ИМПЛАНТАЦИЯ ТРЁХКАМЕРНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА У ПАЦИЕНТКИ С АНОМАЛИЕЙ КОРОНАРНОГО СИНУСА

Ключевые слова электрокардиостимулятор, сердечная недостаточность, ресинхронизационная терапия, добавочная левая верхняя полая вена, фракция выброса левого желудочка, врожденный порок сердца

Key words cardiac pacemaker, heart failure, resynchronizing treatment, accessory superior vena cava, left ventricular ejection fraction, congenital valvular disease

Аннотация Представлен случай имплантации трёхкамерного электрокардиостимулятора INSYNC-III пациентке с врождённым аортальным пороком и выраженной сердечной недостаточностью; из-за врождённой аномалии коронарного синуса левожелудочковый эпикардиальный электрод установлен из торакотомного доступа.

Annotation The case report of the three-chamber pacemaker INSYNC-III implantation in a female patient with congenital aortic valvular disease and pronounced heart failure is presented; the left-ventricular epicardial electrode was introduced through thoracotomy access due to congenital anomaly of coronary sinus.

Автор Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Панфилов, С. В., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. Н., Архипов, А. Н., Иванов, А. А., Сырцева, Я. В., Пак, Н. Т.

Номера и рубрики ВА-N42 от 25/01/2006, стр. 72-74 /.. Клинические наблюдения

Версия для печати PDFs PDFs

Ресинхронизирующая электротерапия (СRT-электротерапия) доказала высокую инотропную эффективность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) высоких градаций по NYHA [8]. Эффект ресинхронизации достигается путём одномоментной активации правого желудочка (ПЖ) через эндокардиальный электрод, установленный в его верхушке и левого желудочка (ЛЖ) через эндокардиальный электрод, проведённый в миокардиальные ветви коронарного синуса.

Добавочная левая верхняя полая вена (ЛВПВ) является нормой у кроликов и других грызунов, но довольно редкой патологией в человеческой популяции. В то же время она вызывает существенные анатомические трудности при установке эндокардиальных электродов через левую подключичную вену во время имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) или кардиовертеров-дефибрилляторов. Использование правостороннего доступа, управляемых и активно-фиксируемых электродов позволяет в этом случае добиться успеха [1]. Но у пациентов с ХСН эта венозная аномалия может стать неразрешимой проблемой при проведении эндокардиального электрода через коронарный синус для стимуляции ЛЖ [6]. Возможный выход из создавшейся ситуации демонстрирует представленное ниже клиническое наблюдение.

Больная Г. 18 лет. Из анамнеза известно следующее: врождённый порок сердца обнаружен в возрасте 5 месяцев. При первом стационарном обследовании в НИИПК (в возрасте 2,5 лет) диагностирована аномалия развития дуги аорты с гипертрофическим субаортальным стенозом в сочетании с открытым артериальным протоком (ОАП). По данным венозного зондирования, градиент давления между ЛЖ и аортой 70 мм рт.ст., давление в лёгочной артерии - 95% от системного. Диагноз: Врождённый порок сердца: Аортальный стеноз. Открытый артериальный проток. НК-2А. Первым этапом ребёнку выполнено лигирование ОАП (17.10.1989). Вторым этапом (в возрасте 7 лет) по поводу аортального стеноза проведено трансаортальное иссечение предклапанной аортальной мембраны (протяжённостью 8 мм) с иссечением фиброзных тканей, тубулярно суживающих выходной отдел ЛЖ.

С 2000 года отмечалось ухудшение самочувствия, нарастание одышки. К 2003 году сердечно-лёгочный коэффициент составил 67% за счёт увеличения левых отделов сердца, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ - 63 мм, фракция выброса (ФВ) - 47%, аортальная регургитация III ст. (скорость 3,6 м/с, по объёму - выраженная). Явления выраженной аортальной недостаточности явились показаниями к повторной операции (10.12.2003), в процессе которой выполнено протезированию аортального клапана протезом «МИКС-21», пластика корня аорты по Никсу и пластика восходящей аорты заплатой из ксеноперикарда. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Повторно поступила в НИИПК с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сопровождающуюся колющими болями. При рентгенографии сердечно-лёгочный коэффициент составил 73% (см. рис. 2а на цветной вклейке PDF - файл ). При эхокардиографии (ЭхоКГ) - ЛЖ шаровидной формы, диффузный гипокинез всех стенок. КДР ЛЖ - 70 мм, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ - 290 мл, ФВ - 20%. Механический протез в аортальной позиции работает без сбоев, пиковый градиент - 20 мм рт.ст. Митральная регургитация II ст. Умеренное увеличение левого предсердия (49 х 42 мм). Расчетное давление в лёгочной артерии - 35 мм рт.ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) - полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с продолжительностью QRS равной 191 мс (см. рис. 4а).

Тяжёлое состояние пациентки с признаками ХСН (ФК-III, низкая ФВ) на фоне ПБЛНПГ и явления левожелудочковой диссинхронии по данным допплерографии послужили показаниями к проведению ресинхронизирующей электротерапии путём имплантации трёхкамерного ЭКС «INSYNC-III» (Medtronic).

На операции после проведения эндокардиальных электродов в ушко правого предсердия и верхушку ПЖ обнаружена аномалия венозной системы в виде наличия добавочной ЛВПВ, дренирующейся через короткий ствол коронарного синуса в правое предсердие. Контрастирование ЛВПВ (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл ) демонстрирует отсутствие соустья с левожелудочковыми венами. Таким образом, анатомия коронарного синуса при отсутствии его коммуникации с миокардиальными венами не позволила провести третий эндокардиальный электрод для электростимуляции ЛЖ. Принято решение выполнить имплантацию миокардиального электрода к ЛЖ.

Через 7 дней после эндокардиального этапа путём левосторонней боковой торакотомии по 4 межреберью вскрыта полость перикарда. С большими трудностями, вызванными массивным спаечным процессом, выделен участок миокарда на заднебоковой стенке ЛЖ, где близ фиброзного кольца митрального клапана фиксирован биполярный эпикардиальный электрод CapSure EPI. Проксимальный конец электрода проведён в ложе ЭКС ретростернально, затем через канал в подкожной клетчатке, и коммутирован с аппаратом.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке больная отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки. По данным ЭхоКГ, ФВ составляет 34%, КДО ЛЖ - 247 мл. Поверхностная ЭКГ демонстрирует ритм ЭКС в режиме Р-синхронизированной бивентрикулярной электростимуляции, ширина QRS составляет 156 мс (рис. 4б). Тканевая допплерография (рис. 3а, б см. на цветной вклейке PDF - файл ) иллюстрирует возникновение после операции однонаправленности движения сегментов межжелудочковой перегородки, боковых и базальных отделов. Острые пороги электростимуляции (перед выпиской) составили для правого предсердия - 1,2 В, для правого желудочка - 1,2 В, для левого желудочка - 2,3 В.

Таким образом, улучшение сократительной способности миокарда, сужение комплекса QRS на 35 мс и устранение внутрижелудочковой диссинхронии показывают правильность выбранной тактики.

ЛВПВ встречается у 0,3-0,5% здоровых людей [3, 7] и гораздо чаще (до 4,5%) у пациентов с врожденными пороками сердца [2]. Этот сосуд является дериватом сохранившейся у плода левой передней кардинальной вены (рис. 5) и сообщается у 8% с левым предсердием, а у 92% - через коронарный синус с правым предсердием.

Описаны [4] два варианта его коммуникации с устьем коронарного синуса:

1. атрезия КС с дренированием сердечных вен через ЛВПВ, что встречается в 2-4% случаев ЛВПВ,
2. дренирование ЛВПВ в правое предсердие через короткий (5-15 мм) ствол коронарного синуса, лишённый других венозных притоков (наиболее частая ситуация).

Второй вариант наблюдался у нашей пациентки, делая невозможным проведение электрода в проекцию ЛЖ традиционным способом. В представленном примере задача была успешно решена путём имплантации левожелудочкового эпикардиального электрода торакотомным доступом. Два момента необходимо учитывать при использовании подобного двухэтапного подхода:

1. возможность выраженной спаечной болезни в полости перикарда, что может затруднить нахождение зоны максимальной диссинхронии при фиксации электрода;
2. тяжесть состояния пациента по кардиальной патологии, что существенно повышает риск процедуры по сравнению с эндокардиальной имплантацией и выводит её, несмотря на относительно доброкачественный прогноз и отсутствие искусственного кровообращения, в категорию процедур чрезвычайно высокого риска.

В представленном наблюдении тщательное взвешивание всех положительных моментов: молодой возраст пациентки, инотропные резервы ЛЖ (ФК-III при КДО 290 мл) позволили нам добиться успеха и избежать осложнений, несмотря на технические трудности, связанные со спаечным процессом в перикарде. Возможной отдалённой проблемой такого подхода может быть стабильно высокий порог электростимуляции на миокардиальном электроде, что приведёт к преждевременному ограничению срока службы батареи питания.

1. Biffi M., Boriani G., Frabetti L. et al. Left Superior Vena Cava Persistence in Patients Undergoing Pacemaker or Cardioverter-Defibrillator Implantation // Chest. - 2001. - V. 120. - P. 139-144.
2. de Leval MR, Ritter DG, McGoon DC, Danielson GK. Anomalous systemic venous connection: surgical considerations // Mayo Clin Proc 1975; 50:599-610.
3. Gaynor J.W., Weinberg P.M., Spray T.L. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: systemic venous anomalies // Ann. Thorac. Surg. - April 1, 2000. - V. 69(4). - P.S70 - 76.
4. Jha N.K., Gogna A., Tan T.H. et al. Atresia of coronary sinus ostium with retrograde drainage via persistent left superior vena cava // Ann. Thorac. Surg. - December 1. - 2003. - V. 76(6). - P.2091 - 2092.
5. Raghib G., Ruttenberg H.D., Anderson R.С. et al. Termination of left superior vena cava in left atrium, atrial septal defect, and absence of coronary sinus: a developmental complex circulation // Circulation. - Jun 1965. - V.31. - P. 906 - 918.
6. Singh J.P., Houser S., Heist E.K. et al. The Coronary Venous Anatomy: A Segmental Approach to Aid Cardiac Resynchronization Therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - July 5, 2005. - V. 46(1). - P. 68 - 74.
7. Webb WR, Gamsu G, Speckman JM et al. Computed tomographic demonstration of mediastinal venous anomalies. AJR Am J Roentgenol 1982; 139:157-161
8. Willerson J.T., Kereiakes D.J. Cardiac Resynchronization Therapy: Helpful Now in Selected Patients With CHF // Circulation, Jan 2004. - V. 109. - P. 308 - 309.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru