 | | Ключевые слова электрокардиостимулятор, сердечная недостаточность, ресинхронизационная терапия, добавочная левая верхняя полая вена, фракция выброса левого желудочка, врожденный порок сердца | | | Key words cardiac pacemaker, heart failure, resynchronizing treatment, accessory superior vena cava, left ventricular ejection fraction, congenital valvular disease |
| | Аннотация Представлен случай имплантации трёхкамерного электрокардиостимулятора INSYNC-III пациентке с врождённым аортальным пороком и выраженной сердечной недостаточностью; из-за врождённой аномалии коронарного синуса левожелудочковый эпикардиальный электрод установлен из торакотомного доступа. | | | Annotation The case report of the three-chamber pacemaker INSYNC-III implantation in a female patient with congenital aortic valvular disease and pronounced heart failure is presented; the left-ventricular epicardial electrode was introduced through thoracotomy access due to congenital anomaly of coronary sinus. |
| | Автор Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Панфилов, С. В., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. Н., Архипов, А. Н., Иванов, А. А., Сырцева, Я. В., Пак, Н. Т. | | | Номера и рубрики ВА-N42 от 25/01/2006, стр. 72-74 /.. Клинические наблюдения |
Ресинхронизирующая электротерапия (СRT-электротерапия) доказала высокую инотропную эффективность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) высоких градаций по NYHA [8]. Эффект ресинхронизации достигается путём одномоментной активации правого желудочка (ПЖ) через эндокардиальный электрод, установленный в его верхушке и левого желудочка (ЛЖ) через эндокардиальный электрод, проведённый в миокардиальные ветви коронарного синуса.
Добавочная левая верхняя полая вена (ЛВПВ) является нормой у кроликов и других грызунов, но довольно редкой патологией в человеческой популяции. В то же время она вызывает существенные анатомические трудности при установке эндокардиальных электродов через левую подключичную вену во время имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) или кардиовертеров-дефибрилляторов. Использование правостороннего доступа, управляемых и активно-фиксируемых электродов позволяет в этом случае добиться успеха [1]. Но у пациентов с ХСН эта венозная аномалия может стать неразрешимой проблемой при проведении эндокардиального электрода через коронарный синус для стимуляции ЛЖ [6]. Возможный выход из создавшейся ситуации демонстрирует представленное ниже клиническое наблюдение.
Больная Г. 18 лет. Из анамнеза известно следующее: врождённый порок сердца обнаружен в возрасте 5 месяцев. При первом стационарном обследовании в НИИПК (в возрасте 2,5 лет) диагностирована аномалия развития дуги аорты с гипертрофическим субаортальным стенозом в сочетании с открытым артериальным протоком (ОАП). По данным венозного зондирования, градиент давления между ЛЖ и аортой 70 мм рт.ст., давление в лёгочной артерии - 95% от системного. Диагноз: Врождённый порок сердца: Аортальный стеноз. Открытый артериальный проток. НК-2А. Первым этапом ребёнку выполнено лигирование ОАП (17.10.1989). Вторым этапом (в возрасте 7 лет) по поводу аортального стеноза проведено трансаортальное иссечение предклапанной аортальной мембраны (протяжённостью 8 мм) с иссечением фиброзных тканей, тубулярно суживающих выходной отдел ЛЖ.
С 2000 года отмечалось ухудшение самочувствия, нарастание одышки. К 2003 году сердечно-лёгочный коэффициент составил 67% за счёт увеличения левых отделов сердца, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ - 63 мм, фракция выброса (ФВ) - 47%, аортальная регургитация III ст. (скорость 3,6 м/с, по объёму - выраженная). Явления выраженной аортальной недостаточности явились показаниями к повторной операции (10.12.2003), в процессе которой выполнено протезированию аортального клапана протезом «МИКС-21», пластика корня аорты по Никсу и пластика восходящей аорты заплатой из ксеноперикарда. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Повторно поступила в НИИПК с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сопровождающуюся колющими болями. При рентгенографии сердечно-лёгочный коэффициент составил 73% (см. рис. 2а на цветной вклейке PDF - файл ). При эхокардиографии (ЭхоКГ) - ЛЖ шаровидной формы, диффузный гипокинез всех стенок. КДР ЛЖ - 70 мм, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ - 290 мл, ФВ - 20%. Механический протез в аортальной позиции работает без сбоев, пиковый градиент - 20 мм рт.ст. Митральная регургитация II ст. Умеренное увеличение левого предсердия (49 х 42 мм). Расчетное давление в лёгочной артерии - 35 мм рт.ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) - полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с продолжительностью QRS равной 191 мс (см. рис. 4а).
Тяжёлое состояние пациентки с признаками ХСН (ФК-III, низкая ФВ) на фоне ПБЛНПГ и явления левожелудочковой диссинхронии по данным допплерографии послужили показаниями к проведению ресинхронизирующей электротерапии путём имплантации трёхкамерного ЭКС «INSYNC-III» (Medtronic).
На операции после проведения эндокардиальных электродов в ушко правого предсердия и верхушку ПЖ обнаружена аномалия венозной системы в виде наличия добавочной ЛВПВ, дренирующейся через короткий ствол коронарного синуса в правое предсердие. Контрастирование ЛВПВ (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл ) демонстрирует отсутствие соустья с левожелудочковыми венами. Таким образом, анатомия коронарного синуса при отсутствии его коммуникации с миокардиальными венами не позволила провести третий эндокардиальный электрод для электростимуляции ЛЖ. Принято решение выполнить имплантацию миокардиального электрода к ЛЖ.
Через 7 дней после эндокардиального этапа путём левосторонней боковой торакотомии по 4 межреберью вскрыта полость перикарда. С большими трудностями, вызванными массивным спаечным процессом, выделен участок миокарда на заднебоковой стенке ЛЖ, где близ фиброзного кольца митрального клапана фиксирован биполярный эпикардиальный электрод CapSure EPI. Проксимальный конец электрода проведён в ложе ЭКС ретростернально, затем через канал в подкожной клетчатке, и коммутирован с аппаратом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке больная отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки. По данным ЭхоКГ, ФВ составляет 34%, КДО ЛЖ - 247 мл. Поверхностная ЭКГ демонстрирует ритм ЭКС в режиме Р-синхронизированной бивентрикулярной электростимуляции, ширина QRS составляет 156 мс (рис. 4б). Тканевая допплерография (рис. 3а, б см. на цветной вклейке PDF - файл ) иллюстрирует возникновение после операции однонаправленности движения сегментов межжелудочковой перегородки, боковых и базальных отделов. Острые пороги электростимуляции (перед выпиской) составили для правого предсердия - 1,2 В, для правого желудочка - 1,2 В, для левого желудочка - 2,3 В.
Таким образом, улучшение сократительной способности миокарда, сужение комплекса QRS на 35 мс и устранение внутрижелудочковой диссинхронии показывают правильность выбранной тактики.
ЛВПВ встречается у 0,3-0,5% здоровых людей [3, 7] и гораздо чаще (до 4,5%) у пациентов с врожденными пороками сердца [2]. Этот сосуд является дериватом сохранившейся у плода левой передней кардинальной вены (рис. 5) и сообщается у 8% с левым предсердием, а у 92% - через коронарный синус с правым предсердием.
Описаны [4] два варианта его коммуникации с устьем коронарного синуса:
Второй вариант наблюдался у нашей пациентки, делая невозможным проведение электрода в проекцию ЛЖ традиционным способом. В представленном примере задача была успешно решена путём имплантации левожелудочкового эпикардиального электрода торакотомным доступом. Два момента необходимо учитывать при использовании подобного двухэтапного подхода:
В представленном наблюдении тщательное взвешивание всех положительных моментов: молодой возраст пациентки, инотропные резервы ЛЖ (ФК-III при КДО 290 мл) позволили нам добиться успеха и избежать осложнений, несмотря на технические трудности, связанные со спаечным процессом в перикарде. Возможной отдалённой проблемой такого подхода может быть стабильно высокий порог электростимуляции на миокардиальном электроде, что приведёт к преждевременному ограничению срока службы батареи питания.
ЛИТЕРАТУРА