-->
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОГО КАРТИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСА QRS У БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ
Внезапная сердечная смерть занимает далеко не последнее место в ряду причин смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в структуре сердечно-сосудистой летальности внезапная сердечная смерть составляет приблизительно 50% [1, 2]. У больных с полной атриовентрикулярной (АВ) блокадой внезапная сердечная смерть является следствием не только асистолии, но и жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков). Причем асистолия случается гораздо реже, нежели фибрилляция желудочков даже у больных с брадиаритмиями, имеющими нарушенную функцию левого желудочка [3]. У больных с синусовым ритмом для определения риска возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца используются такие методы, как анализ вариабельности сердечного ритма, оценку фракции выброса, дисперсии интервала QT, определение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) по Симсону. Однако использовать перечисленные методы для стратификации риска больных с полной АВ блокадой (ПАВБ), в том числе и после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) не представляется возможным. Так, отсутствуют критерии оценки вариабельности ритма сердца у больных с ПАВБ после имплантации ЭКС. При брадикардии вследствие перестройки кровообращения, даже при наличии у больного неудовлетворительной сократимости левого желудочка, фракция выброса будет выше, чем у здоровых лиц [4]. В ранние сроки после имплантации ЭКС у больных с ПАВБ сохраняются особенности гемодинамики, характерные для брадикардии: фракция выброса остается на повышенном уровне. При наличии искусственного водителя ритма дисперсия интервала QT не информативна [5], а определение ППЖ по Симсону при наличии у больного ПАВБ с широкими комплексами QRS будет приводить к получению ложноположительных результатов. Однако, для определения ППЖ, помимо метода Симсона можно использовать спектрально-временное картирование. Метод определения ППЖ по спектрально-временной карте ранее у больных с АВ различных степеней не применялся. Считается, что ППЖ являются предикторами электрической нестабильности миокарда и жизнеопасных желудочковых тахиаритмий, поэтому мы решили оценить потенциальную возможность применения спектрально-временного картирования у больных с ПАВБ и широкими комплексами QRS, до и после имплантации ЭКС. Регистрация электрокардиограммы осуществлялась в 3 ортогональных отведениях по Франку, с помощью электрокардиографа KARDi2 (Россия). Для спектрального анализа использован метод быстрого преобразования Фурье с применением множественных узкополосных фильтров. Тест признавался положительным при наличии низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (90-150 Гц) колебаний [6, 7]. Ниже приводим два клинических наблюдения с использованием данного метода. Больной Ш. 67-ти лет, поступил с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке и выраженную одышку смешанного характера. Приступов потери сознания не отмечал. В анамнезе несколько инфарктов миокарда. На ЭКГ в 12-ти отведениях: ПАВБ с широкими комплексами QRS (162 мс) по типу блокады правой ножки пучка Гиса, ЧСС = 44 уд/мин. Продолжительность корригированного интервала QT значительно превышала должные величины при данной частоте ритма (QTc = 510 мс), что характерно для ПАВБ [8]. Данных за острую коронарную патологию не получено. Ввиду отсутствия приступов потери сознания в анамнезе, ЧСС более 40 ударов в минуту, принято решение о проведении имплантации ЭКС в плановом порядке. Помимо стандартных исследований в день поступления больному было выполнено спектрально-временное картирование и мониторирование ЭКГ. Вечером того же дня больной был найден с признаками биологической смерти. При расшифровке данных ЭКГ-мониторирования помимо ПАВБ (см. рис. 1), выявлена устойчивая желудочковая тахикардия типа torsades de pointes, перешедшая в фибрилляцию желудочков (см. рис. 2). После обработки спектрально-временной карты были найдены ППЖ (см. рис. 3). Как видно из рис. 3, программой было выделено три низкоамплитудных пика трех частотных диапазонов: низкочастотного (пик № 1: A=36 мкВ; Т=60 мс; F=30,9 Гц), среднечастотного (пик № 2; A=4 мкВ; Т=94 мс; F=62,0 Гц) и высокочастотного (пик № 3; A=2 мкВ; Т=54 мс; F=118,0 Гц). Обведенный на рисунке пик № 3 указывает на наличие у больного ППЖ. Больная К., 80-ти лет, находясь дома, после неоднократных приступов потери сознания, вследствие которых получила множественные ушибы мягких тканей, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. После снятия и расшифровки ЭКГ был поставлен диагноз ПАВБ с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса; ЧСС на момент регистрации ЭКГ составляла 40 уд/мин. Ввиду опасности повторения приступов, больной на догоспитальном этапе был установлен временный ЭКС, после чего ее доставили в наш стационар. Поскольку параметры временного водителя ритма были удовлетворительными, имплантация постоянного ЭКС больной была проведена в плановом порядке. Через несколько дней после операции возникла повторная остановка кровообращения, проводилась сердечно-легочная реанимация. Выполнение основных реанимационных мероприятий позволило восстановить кровообращение. После успешной сердечно-легочной реанимации на ЭКГ в 12 отведениях регистрировалась эффективная стимуляция желудочков в режиме VVI с ЧСС 60 уд/мин., интервал QTc составлял 566 мс. Первым предположением о причине остановки кровообращения была гипотеза об отказе системы электрокардиостимуляции. Однако при проверке аппарата с провокационными тестами нарушений в системе ЭКС не выявлено. Данных за острый коронарный синдром так же не получено. Для дальнейших поисков причины неожиданной остановки кровообращения у больной, нами было проведено исследование на наличие ППЖ и суточное мониторирование ЭКГ. После расшифровки суточной записи ЭКГ нарушений в системе стимуляции не выявлено, была обнаружена пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (см. рис. 4), а при обработке спектрально-временной карты найдены ППЖ (см. рис. 5). Как видно из рис. 5, программой было выделено шесть низкоамплитудных пиков двух частотных диапазонов: среднечастотного (пики №№1-5) и высокочастотного (пик № 6). Обведенный на рисунке пик № 6 указывает на наличие и больной ППЖ (А=0,6 мкВ; Т=26 мс; F=136,2 Гц). Была назначена антиаритмическая терапия бета-адреноблокатором, приступы желудочковых тахиаритмий не повторялись, больная была выписана домой. Таким образом, метод выявления поздних потенциалов желудочков по спектрально-временной карте, потенциально возможно использовать для прогнозирования жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с брадиаритмиями, как до оперативного вмешательства, так и на фоне постоянной электрокардиостимуляции. Однако диагностическую ценность данного теста предстоит определить в дальнейших исследованиях. ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |