ДНЕВНИК мониторного наблюдения N _______________ монитор N__________________
Фамилия_________________________Имя______________________Отчество_____________
Дата_______________Начало анализа__________Дата рождения___________вес_______
Отд_____палата_______ дом..телефон________________рост_________
Дом адрес: район______________ул..__________д..______кор.______кв.______
============ заполняется лечащим врачом (N и/б_____________)==========
1. Мониторирование первичное, повторное (указать N или дату)_____________________
Во время мониторирования необходимо оценить (подчеркнуть)
ЧСС , аритмии, работу ПЭКС, ишемические изменения, связь с ощущениями,
контроль терапии (для повторных наблюдений), другие пожелания (вписать)____________________________________________________________
2. Наличие ПЭКС (тип) ____________________
3. Терапия в день мониторирования (подчеркнуть)
отменена, антиангинальная, антиаритмическая,
антигипертензивная, седативная
4.Физические нагрузки в день мониторирования (подчеркнуть)
ходьба по коридору, по лестнице, по улице, нагрузки запрещены.
====================== ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА =====================
Время ночного сна с _______ по _______. Качество сна ________________________
ПОДЪЕМ ПО ЛЕСТНИЦЕ
N
|
Число пролетов
|
Время начала подъема
|
Время подъема
|
Ощущения
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
Позиционные изменения ( по 1-2 мин )
|
время
|
|
время
|
лежа на спине
|
|
лежа на животе
|
|
лежа на правом боку
|
|
лежа на левом боку
|
|
Другие действия в течение суток
|
время
|
Ощущения
|
|
|
|
(Продолжайте на обороте)
|
|