НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПОДБОРУ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Ключевые слова
ишемическая болезнь сердца, вариабельность сердечного ритма, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пульсовое артериальное давление, соталол, метопролол, ИБС, пароксизмальная фибрилляция предсердий, амиодарон

Key words
coronary artery disease, heart rate variability, paroxysmal atrial fibrillation, pulse arterial pressure, sotalol, metoprolol, coronary heart disease, paroxysmal atrial fibrillation, amiodarone


Аннотация
Рассматривается применение спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и пульсового артериального давления для подбора эффективной антиаритмической терапии у больных ишемической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Annotation
The use of spectral indices of the heart rate variability and pulse arterial pressure variability is considered with regards to the search for an effective antiarrhythmic treatment in the patients with coronary heart disease and paroxysmal atrial fibrillation.


Автор
Филенко, С. А., Хирманов, В. Н., Нестеров, В. П.

Номера и рубрики
ВА-N29 от 15/12/2002, стр. 28-36 /.. Оригинальные исследования


Известно, что часто рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП) являются одной из распространенных причин значительного снижения трудоспособности и качества жизни больных ИБС, требуя проведения фармакологической профилактики. У больных, страдающих ПФП, как и при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП), отмечается ухудшение гемодинамических параметров с развитием сердечной недостаточности [1, 2], повышается риск тромбоэмболических осложнений [3]. При отсутствии эффективной медикаментозной терапии ПФП имеет тенденцию к переходу в постоянную форму ФП, что влечет за собой значительное ухудшение прогноза [4].

В соответствии с особенностями клинического течения пароксизмальной формы ФП и показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР) выделяют гиперадренергический и вагусный типы ПФП [5-7]. Некоторые исследователи выделяют еще и смешанный тип ПФП [8, 9]. По данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) увеличение вагусной активности перед ПФП обычно встречается у больных со структурно нормальным сердцем, тогда как при органических заболеваниях сердца чаще всего отмечается увеличение симпатической активности перед ПФП [7, 10, 11]. Многие исследователи отмечают, что у части больных с органическими заболеваниями сердца встречаются ПФП как парасимпатического, так и симпатического типа, причем эти больные имеют более длительный аритмический анамнез, меньший межприступный период, меньший эффект антиаритмической терапии [8, 9].

К настоящему времени разработаны различные методы восстановления синусового ритма у больных с пароксизмальной формой ФП. Тем не менее эффективность противорецидивной терапии по данным разных авторов колеблется от 37,5% (при приеме пропафенона) до 83% (при приеме амиодарона) [12, 13], что делает весьма актуальной разработку новых, более совершенных методов подбора противорецидивной терапии.

Были предприняты попытки подбора противорецидивной терапии в зависимости от особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма. Так больным без структурных изменений сердца с парасимпатическим типом ФП назначался дизопирамид, было отмечено его подавляющее действие на парасимпатическую активность, но эффективность терапии проанализирована не была [14]. С.Г.Канорский и соавт. [8] предприняли попытку назначения антиаритмических препаратов с учетом вегетативных влияний на сердце, но в исследование были включены больные с различными заболеваниями сердца и сопутствующей патологией, не была проанализирована эффективность этого лечения при длительном сроке наблюдения.

Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма в настоящее время широко применяется метод спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (САВСР) [15]. Кроме того, активно разрабатываются и другие способы исследования вегетативной регуляции, среди них использованный нами метод артериального пьезопульсометрического обследования (АППО), при котором оцениваются длительности интервалов между пульсовыми волнами (ИМПВ) и колебания пульсового артериального давления (ПАД).

Задачами нашего исследования стало изучение особенностей вегетативной регуляции системы кровообращения у больных ИБС, осложненной частыми ПФП, и выявление связи между этими особенностями и терапевтическим действием ряда антиаритмических препаратов. Целью исследования явилась разработка новых путей подбора более эффективной противорецидивной терапии ПФП у больных ИБС с использованием как традиционного метода САВСР, так и пьезопульсометрического исследования спектрального анализа вариабельности пульсового артериального давления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 103 больных (31 мужчина, 72 женщины), страдающих ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II-III ф.к., а также постинфарктного кардиосклероза с частотой ПФП более 1 раза в месяц. Исключались пациенты с пороками сердца, синдромом слабости синусового узла, заболеваниями щитовидной железы, язвенной болезнью желудка, желчно-каменной болезнью, сахарным диабетом, недавно перенесенным инфарктом миокарда (в течение последнего года). Средний возраст больных составил 66,1±2,2 лет. Среди пациентов 76 больных имели стенокардию напряжения II ФК, 23 – III ФК, 25 больных перенесли в прошлом острый инфаркт миокарда, у 28 больных имелись признаки недостаточности кровообращения I ст., у 10 – II ст. по NYHA, у 100 больных течение заболевания сопровождалось эссенциальной артериальной гипертензией. Восстановление синусового ритма проводилось только фармакологическими методами: у 10 больных ритм был восстановлен внутривенным введением 10 мл 10% раствора новокаинамида, у 22 - пероральным приемом хинидина сульфата в дозе 800 мг в сутки, у 51 больного синусовый ритм восстановился при внутривенном капельном введении 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 20 мл 4% раствора калия хлорида и 5 мл 25% раствора магния сульфата. У 20 пациентов синусовый ритм восстановился самостоятельно.

Всем больным через 2, 3, 4 и 21 день после восстановления синусового ритма проводили САВСР в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации кардиологии и Североамериканской ассоциации ритмологии и электрофизиологии [15] и АППО. Исследования проводились на фоне полной отмены антиаритмической терапии (не менее 5 периодов полувыведения препарата) в одно и то же время суток в условиях физического и эмоционального покоя (перед исследованием больные в течение 15-20 минут находились лежа на спине, привыкая к окружающей обстановке), анализировались 5-минутные записи стационарного сигнала.

В нашем исследовании для проведения САВСР использовался пакет программ анализа сердечного ритма «RITMON-1M», версия 1.01, а также компьютерный кардиоанализатор «КАРДИС-340», который включает в себя персональный компьютер класса IBM PC и аппаратуру съема ЭКГ, изготовляемую фирмой «Geolink Electronics».

В работе применен метод АППО, разработанный в ИЭФБ им. И.М.Сеченова РАН [16]. Аппаратную базу метода составляют пьезокристаллический датчик и адаптер, осуществляющий интерфейс между датчиком и IBM-PC совместимым компьютером. Созданное программное обеспечение одновременно осуществляет запись, преобразование, математическую обработку и отображение получаемых результатов. Регистрируемая дифференциальная сфигмограмма или пульсограмма отражает скорость изменения пульсового артериального давления на разных этапах сердечного цикла в течение всего периода обследования.

Дифференциальная сфигмометрия в отличие от одноволнового графика обычной сфигмограммы представляет каждый цикл сердечной деятельности в виде двухволнового контура (волны пульсового артериального давления и дикротического давления). В нашем исследовании использовался пакет программ «Win Pulse», версия 2.22. При помощи данного метода возможно проведение спектрального анализа вариабельности как ИМПВ, так и ПАД, где рассчитываются те же показатели, что и при САВСР (TP, VLF, LF, HF, LF/HF).

В межприступный период у всех больных регистрировали ЭКГ 12 стандартных отведений, выполняли СМ ЭКГ с использованием аппаратно-компьютерного комплекса «Кардиотехника 4000» фирмы «Инкарт», Санкт-Петербург, ЭХО-КГ с применением аппарата «Logic 400» фирмы «Geolink Electronics». В этот период оценивали влияние антиаритмических препаратов на вегетативную регуляцию системы кровообращения на 5 день приема соталола (80-120 мг/сутки), метопролола (50-100 мг/сутки) и через 14 дней лечения амиодароном (600 мг/сутки). Анализировали эффективность этих антиаритмических препаратов у больных с разными типами ПФП при проведении терапии в течение 6 месяцев.

Для исключения влияния на результаты эффективности антиаритмической терапии порядка назначения антиаритмических препаратов все больные были разделены на 2 группы: первая группа пациентов начинала лечение с метопролола, а через 6 месяцев переходила на соталол, вторая - наоборот. Амиодарон давался при отсутствии антиаритмического эффекта двух предыдущих препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основании данных САВСР, АППО и клинической картины у больных ИБС в нашем исследовании можно выделить только 2 типа ПФП: симпатический - 56,4% больных (LF/HF>2.0) и смешанный - 45,6% больных (LF/HF=1,5-2,0). При СМ ЭКГ у больных с симпатическим типом ФП одиночные суправентрикулярные экстрасистолы превалировали в утреннее и дневное время (71%), тогда как при смешанном типе экстрасистолия наблюдалась с одинаковой частотой как в дневное (53%), так и в ночное время (47%). Аналогичные закономерности выявлены и для парной суправентрикулярной экстрасистолии. Следует отметить, что из 7 случайно зарегистрированных при СМ ЭКГ ПФП у больных со смешанным типом ПФП только 4 произошли в утреннее и дневное время, а 3 - ночью, тогда как у пациентов с симпатическим типом ПФП все 5 пароксизмов возникли в утреннее или дневное время суток.

Интересно, что больные со смешанным типом ПФП по сравнению с пациентами с симпатическим типом имели более длительный аритмический анамнез (7,2±0,2 и 6,6±0,2 лет, соответственно, р<0.05), меньший межприступный период, что проявлялось большей частотой ПФП в течение последних 6 месяцев (8,87±0,32 и 5,86±0,26 раз в месяц, соответственно, p<0.01) и большую продолжительность последнего ПФП (100,6±5,3 и 78,8±2,8 часов, соответственно, p<0.001).

Существенных различий показателей САВСР и АППО в межприступный период, а также через 2, 3 и 4 дня после восстановления синусового ритма выявлено не было (табл. 1, 2). В таблицах значения LF и HF приведены в нормализованных единицах, т.е. сумма LFnu и HFnu принималась за 100%. Таким образом, оценка характера вегетативной регуляции сердечного ритма может проводиться сразу после восстановления синусового ритма через 5 периодов полувыведения кардиотропных препаратов.

Таблица 1. Изменения показателей САВСР после восстановления синусового ритма.

Показатель

Время после восстановления синусового ритма, дней

Симпатический тип ПФП

Смешанный тип ПФП

2

3

4

21

2

3

4

21

ЧСС, мин-1

72,6±3,3

72,7±3,6

72,2±3,3

72,9±3,5

66,2±2,9

65,9±2,8

65,9±2,8

66,5±2,7

LF, nu

79,4±3,6

80,5±3,3

79,7±3,5

77,3±4,9

55,5±3,1

55,1±3,2

55,1±3,2

55,3±2,6

HF, nu

20,6±3,6

19,6±3,3

20,3±3,5

22,7±4,9

44,5±3,1

44,9±3,2

44,9±3,2

44,8±2,6

LF/HF

4,2±1,03

4,39±1,02

4,03±0,63

3,78±0,64

1,34±0,19

1,32±0,19

1,32±0,19

1,29±0,13

Таблица 2.  Изменения показателей спектрального анализа вариабельности интервалов между пульсовыми волнами (ИМПФ) и пульсового артериального давления (ПАД) после восстановления синусового ритма (M ± m).

Показатель

Cимпатический тип ПФП

 

Cмешанный тип ПФП

ИМПФ

ПАД

ИМПФ

ПАД

2 дня

21 день

2 дня

21 день

2 дня

21 день

2 дня

21 день

VLF/TP, %

50,1±4,8

61,3±5,9

44,3±4,1

54,4±5,3

47,6±4,4

61,3±6,3

40,2±4,1

47,6±4,7

LFnu

74,3±7,3

69,2±4,9

53,2±4,3

56,5±4,7

52±5,1

56,7±5,2

53,3±5,4

51,8±5,1

HFnu

25,7±2,9

30,8±3,5

46,7±4,2

43,5±4,1

48±4,9

43,3±4,6

46,7±4,2

48,2±3,9

LF/HF

3,27±0,3

2,34±0,2

1,44±0,1

1,43±0,1

1,23±0,1

1,58±0,2

1,26±0,3

1,28±0,4

При терапии метопрололом, соталолом у больных отмечалось уменьшение частоты сердечных сокращений, увеличение ВСР, выражающееся нарастанием общей спектральной мощности (TP), снижение величины LF, увеличение - HF и, соответственно, снижение - LF/HF, что говорит об уменьшении влияния симпатической нервной системы на сердце и об относительном увеличении вагусных воздействий. Причем эти влияния сохраняются и через 6 месяцев от начала лечения. Нужно отметить, что у больных с симпатическим типом ПФП эти влияния более выражены (рис. 1, 2). Таким образом, у больных с симпатическим типом ПФП отмечается большая чувствительность к препаратам с адреноблокирующим эффектом, чем у больных со смешанным типом.

Рис. 1. Динамика показателей САВСР при лечении метопрололом.

Рис. 2. Изменения показателей САВСР при лечении соталолом.

При терапии амиодароном снижается ВСР, выражающееся уменьшением общей спектральной мощности, уменьшается влияние симпатической нервной системы на сердце. Таких явных отличий в степени снижения симпатической активности при назначении амиодарона, как при применении метопролола или соталола, у больных с разными вегетативными типами ПФП обнаружено не было. Интересно, что при спектральном анализе вариабельности ПАД на фоне лечения амиодароном показатели симпатической активности снижаются более значимо, чем при спектральном анализе ИМПВ и САВСР. Это, по-видимому, связано с тем, что на ПАД влияет не только сердечная деятельность, но и сосудистый компонент, а амиодарон обладает тормозящим действием и на a-, и на b-адренорецепторы.

Через 6 месяцев лечения амиодароном в поддерживающей дозе происходит увеличение ЧСС, общей спектральной мощности за счет всех трех ее диапазонов, причем в нормализованных единицах происходит некоторое уменьшение HF и увеличение LF, нарастает значение LF/HF. То есть через 6 месяцев от начала лечения наблюдается восстановление подавленной амиодароном общей мощности и нормализация симпатовагусного баланса (рис. 3).

Рис. 3. Изменения показателей САВСР при длительном лечении амиодароном: 1 - до лечения, 2 - через 14 дней приема препарата в дозе 600 мг/сутки, 3 - через 6 месяцев применения в дозе 200 мг/сутки.

Каждая группа больных (с симпатическим и со смешанным типами ПФП) была разделена на две подгруппы: первая подгруппа пациентов начинала лечение с метопролола, а через 6 месяцев переходила на соталол, вторая - наоборот. Таким образом, у больных со смешанным типом ПФП в первую подгруппу вошло 23 человека, во вторую - 24 пациента, а у больных с симпатическим типом ПФП в каждую подгруппу вошло по 28 человек. Амиодарон давался при отсутствии антиаритмического эффекта двух предыдущих препаратов. Поэтому к назначению амиодарона пришлось прибегнуть у 16 пациентов со смешанным типом ПФП и у 8 больных с симпатической формой ПФП. Статистически значимой разницы во влиянии препаратов на показатели САВСР и эффективности лечения в зависимости от порядка назначения препаратов получено не было. В табл. 3 представлены результаты анализа эффективности антиаритмической терапии у больных ИБС с разными типами ПФП при лечении в течение 6 месяцев.

Таблица 3. Эффективность противорецидивной терапии у больных с частыми ПФП.

 

Метопролол

Соталол

Амиодарон

ПФП не было

Урежение ПФП*

ПФП не было

Урежение ПФП

ПФП не было

Урежение ПФП

Смешанный тип ФП

Без эффекта

45 %

35 %

83,3 %

16,7 %

Симпатический тип ФП

84 %

9 %

18,7 %

31,2 %

83,3 %

16,7 %

Таким образом, наиболее эффективным антиаритмическим препаратом из исследованных является амиодарон, а у больных с симпатическим типом ФП не менее эффективным оказался и метопролол. Учитывая меньшее количество побочных эффектов при приеме метопролола, целесообразнее антиаритмическую терапию у больных с симпатическим типом ФП начинать с b-адреноблокаторов, что в целом снизит частоту осложнений.

На основании результатов выполненного исследования можно прийти к общему заключению, что индивидуально подобранная с учетом характера вегетативных влияний на сердце противорецидивная терапия может обеспечить более высокую эффективность антиаритмической терапии и снизить риск возникновения осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС пароксизмальная форма фибрилляция предсердий протекает по симпатическому и смешанному типу.

2. Диагностическая оценка характера вегетативной регуляции системы кровообращения может проводиться уже через 2 дня после восстановления синусового ритма с помощью спектрального анализа вариабельности как сердечного ритма, так и показателей артериального пьезопульсометрического исследования.

3. Подавление симпатической составляющей вегетативной регуляции более выражено при приеме метопролола и соталола.

4. Из исследованных антиаритмических препаратов наиболее эффективным является амиодарон, а у больных с симпатическим типом пароксизмальной фибрилляции предсердий не менее эффективен и метопролол.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alam M.,Thorstrand C. Left ventricular function in patients with atrial fibrillation before and after cardioversion // Am. J. Cardiol.- 1992.- Vol 69.- P. 694-696.

2. Lau C.P., Leung W.H., Wong C.K., Chend C.H. Haemodynamics of induced atrial fibrillation: a comparative assessment with sinus rhythm, atrial and ventricular pacing // Eur.Heart J.- 1990.- Vol. 11.- P. 219-224.

3. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation // Ann. Intern. Med.- 1992.- Vol. 116.- P.1-5.

4. Onundarson P.T., Thorgeirsson G., Jonmundsson E. et al. Chronic atrial fibrillation - Epidemiologic features and 14 year follow-up: A case control study // Eur. Heart J.- 1987.- Vol. 8.- P. 521-527.

5. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. С.-Петербург: Фолиант. - 1999. - 175 с.

6. Lombardi F., Torzillo D., Cappiello E. Sympathovagal influences in atrial fibrillation // Computers in Cardiology.- 1994.- Vol. 28. - P. 279-284.

7. Wiegand U.K., Bonnemeier H. Heart rate variability preceding the onset of atrial fibrillation // Herz.- 2001.- Vol 26.- P. 49-54.

8. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Кудряшов Е.А. Новые возможности оценки профилактичской эффективности антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий // Кардиология.- 1997.- Т.37.- С.42-46.

9. Hnatkova K., Waktare J.E.P., Murgatroyd F.D. et al. Analysis the Cardiac rhythm preceding episodes of paroxysmal atrial fibrillation // Am.Heart J.- 1998.- Vol 135. - P. 1010-1019.

10. Huang J.L., Wen Z.C., Lee W.L. et al. Changes of autonomic tone before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Int. J. Cardiol. - 1998.- Vol. 70. - № 3. - P. 307.

11. Fioranelli M., Piccoli M., Sgreccia F. et al. Analysis of heart rate varuability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1999. - Vol. 22. - № 5. - P. 743-749.

12. Levy S., Breithard G., Campbell R.W.F. et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management // Eur.Heart J.- 1998.- Vol 19.- P. 1294-1320.

13. Kochiadakis G.E., Marketou M.E., Igoumenidis N.E. et al. Amiodarone, sotalol, or propafenone in atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 1883-1887.

14. Berg M.P., Haaksma J., Brouwer J. Et al. Analysis of heart rate variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Eur.Heart J.- 1995.- Vol. 16.- № 12.- Р. 2011-2012.

15. Heart Rate Variability, Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation.- 1996.- Vol. 93.- P. 1043-1065.

16. Нестеров В.П., Хирманов В.Н., Нестеров С.В. и др. Пульсометрическое изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях, провоцирующих развитие нейрогенных обмороков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2001.- № 9.- С. 310-313.