ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Автор Масин, А. Н., Сумин, А. Н.

Номера и рубрики ВА-N35 - Приложение от 28/05/2004, стр. 61 /.. Материалы конференций

При хронической сердечной недостаточности (ХСН), физическая нагрузка из-за снижения функционального состояния скелетных мышц (по недавно выдвинутой гипотезе) вызывает избыточную симпатическую активацию в повседневной жизни, что может вызывать клинические проявления ХСН, нарушения ритма (вследствие усугубления вегетативного дисбаланса) и способствовать прогрессированию ХСН. Эти соображения и были исходной предпосылкой для проведения нами данного исследования.

Целью нашей работы было изучение взаимосвязей показателей холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, вариабельности сердечного ритма (ВСР) с функциональным состоянием скелетных мышц у больных ХСН.

Материал и методы исследования. Обследовано 40 больных ХСН (средний возраст 59,5±2,2 г.) на фоне ИБС и дилатационной кардиомиопатии, разделенные на 2 группы: 1-я (n=20) - пациенты с 1-2 ФК по NYHA, вторая (n=20) - с III-IV ФК. Контрольную группу составили 20 человек, не имеющих патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Проводили комплексное обследование, включавшее ХМ ЭКГ с изучением временных показателей ВСР (Hewlett Packard DMS-300). Силу и выносливость различных мышечных групп изучали на многофункциональном тренажере «Kettler», проводились велоэргометрия (ВЭМ) и тест 6-минутной ходьбы. Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили в покое по общепринятой методике на аппарате «Acuson-128/XP10c».

Результаты. У больных с начальными стадиями ХСН (в группе I-II ФК) по сравнению с контрольной группой отмечалось существенно большая масса миокарда левого желудочка (ЛЖ), сопровождавшаяся диастолической дисфункцией ЛЖ (снижение отношения Е/А менее 1,0 и удлинение времени изоволюмической релаксации), а также и некоторым снижением фракции выброса ЛЖ. Тем не менее, объемы сердца менялись лишь незначительно у этой категории больных ХСН. У больных же с выраженной ХСН (III-IV ФК) отмечалась выраженная дилатация полостей сердца, как в систолу, так и в диастолу. Отмечалось существенное снижение фракции выброса ЛЖ и наличие признаков диастолической дисфункции по псевдонормальному и рестриктивному типам (увеличение отношения Е/А более 1,8; укорочение времени изоволюмического расслабления и времени замедления раннедиастолического потока наполнения).

При проведении нагрузочных тестов у больных с начальной ХСН по сравнению со здоровыми лицами отмечалось снижение силы и выносливости скелетных мышц, снижение максимальной толерантности к нагрузке на ВЭМ, а также двойного произведения при максимальной нагрузке. В то же время результаты теста с 6-минутной ходьбой в этой группе больных лишь незначительно хуже, чем в группе здоровых. У больных с тяжелой ХСН отмечено дальнейшее существенное снижение функционального состояния скелетных мышц и аэробной производительности. Временные показатели ВРС представлены в табл. 1. Можно отметить, что если при начальных стадиях ХСН имеется лишь незначительное снижение показателей ВРС, то при выраженной ХСН происходит дальнейшее достоверное снижение таких показателей, как SDNN, SDANN и SDNNi. В то же время, показатели rMMSD и pNN50, в меньшей степени уменьшались даже при тяжелой ХСН. Следует отметить, что данная динамика показателей ВРС не сопровождалась сколько-нибудь заметным изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ХМ ЭКГ - табл. 2. При тяжелой ХСН тем не менее отмечалось достоверное нарастание желудочковых и предсердных аритмий при ХМ ЭКГ.

Таблица 1. Показатели ВСР по данным ХМ ЭКГ у больных ХСН.

где ^ - данные однофакторного дисперсионного анализа для оценки различий между 3 группами; при анализе межгрупповых различий по данным LSD-теста ; * p<0,05 по сравнению с контрольной группой; # p<0,05 по сравнению с группой ХСН I-II ФК

Таблица 2. Данные ХМ ЭКГ в группах больных.

где ^ - данные однофакторного дисперсионного анализа для оценки различий между 3 группами; при анализе межгрупповых различий по данным LSD-теста ; * p<0,05 по сравнению с контрольной группой; # p<0,05 по сравнению с группой ХСН I-II ФК

При изучении взаимосвязи временных показателей ВРС с данными ЭхоКГ и показателями функционального состояния скелетных мышц отмечены статистически значимые корреляционные связи SDNN и SDANN с показателями насосной функции ЛЖ (фракция выброса, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы), с показателями физической работоспособности (тест с 6-минутной ходьбой, максимальная толерантность к нагрузке и двойное произведение при ВЭМ), а также с отдельными показателями функционального состояния скелетных мышц (сила мышц плечевого пояса и правой кисти, выносливость сгибателей и разгибателей нижних конечностей). В то же время не отмечалось никакой взаимосвязи с традиционными показателями диастолической дисфункции (максимальные скорости раннего и позднего трансмитральных потоков, их отношение, время изоволюмической релаксации и время замедления потока раннедиастолического наполнения левого желудочка). Для показателя SDNNi спектр значимых корреляционных связей несколько другой: из показателей насосной функции осталась только ФВ, нагрузочные тесты представлены были тестом с 6-минутной ходьбой, силой мышц плечевого пояса и дыхательных мышц, статической выносливостью разгибателей нижних конечностей.

Интересно, что наиболее выраженную связь с этим показателем имел один из новых маркеров диастолической дисфункции - время распространения внутрижелудочкового потока наполнения (ВРП), определявшийся нами, но опять не было связи с традиционными параметрами диастолической дисфункции ЛЖ. Еще более неожиданными для нас оказались корреляционные взаимоотношения для оставшихся двух других показателей: для rMSSD значимыми оказались связь только с двойным произведением при максимальной нагрузке на ВЭМ и показателем ВРП, а для pNN50 - только с показателем ВРП. Следует отметить, что среди обследованных нами больных не отмечалось связи показателей ВРС с возрастом и массой миокарда ЛЖ.

Выводы. Выявленные нами взаимосвязи согласуются с литературными данными и показывают, что показатели ВРС у больных ХСН выше (более низкий уровень симпатической активации) в тех группах больных, у которых выше сила и выносливость скелетных мышц и менее выражены нарушения насосной и диастолической функции сердца. По-видимому, для улучшения вегетативного баланса больных ХСН возможно и целесообразно целенаправленное воздействие на скелетные мышцы с целью улучшения прогноза и снижения риска жизнеопасных осложнений у этой категории больных.