ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА b-БЛОКАТОРОВ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Автор
Гизатулина, Т. П., Бельмесева, А. А., Дубровская, Э. Н., Рычков, А. Ю., Харац, В. Е.

Номера и рубрики
ВА-N35 - Приложение от 28/05/2004, стр. 18 /.. Материалы конференций


Выбор профилактической антиаритмической терапии при частых пароксизмах фибрилляции предсердий (ФП) является актуальной задачей; при этом b-блокаторы остаются препаратами I ступени, что основывается на благоприятном соотношении риска и пользы лечения, зачастую более низкой стоимости по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Немаловажным аргументом также в пользу b-блокаторов является присутствие их в алгоритмах лечения большинства кардиологических заболеваний. Прогнозирование антиаритмического эффекта b-блокаторов представляется важным для ускорения процесса подбора эффективной профилактической антиаритмической терапии.

Целью нашего исследования явился поиск предикторов эффективности атенолола (Ат) для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий ПФП с помощью методов чреспищеводного электрофизиологического (ЭФ) исследования (ЧП ЭФИ) и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием вегетативных проб.

Материал и методы исследования. В исследование включено 55 пациентов (в их числе 48 мужчин) в возрасте от 26 до 69 лет (53,4±9,1) с частыми (3 и более в месяц) пароксизмами ФП, в их числе с ИБС, стенокардией напряжения II-III ф.к. - 31 человек, с артериальной гипертензией I-II степени - 11 и идиопатической ФП - 13 человек. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ производилось в условиях отмены препаратов с помощью системы «Кардиотехника-4000» («Инкарт», Санкт-Петербург). Анализ ВРС 5-минутной записи ЭКГ проводился в межприступный период в покое, а также при выполнении активной ортостатической пробы (АОП) и пробы с контролируемой частотой дыхания (КЧД). Кроме стандартных спектральных показателей, абсолютных (VLF, LF, HF) и соотношения LF/HF, определяли процентный вклад каждой составляющей в общую мощность спектра: VLF%, LF%, HF% соответственно. ЧП ЭФИ проводилось на аппаратном комплексе «Элкарт-ЧПЭС» («Электропульс», Томск) исходно и на 7-е сутки приема атенолола с определением следующих показателей: точки Венкебаха (ТВ), времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), эффективного рефрактерного периода АВ-соединения (ЭРП АВС) на базовых частотах стимуляции 100, 120 и 140 в имп/мин. исходно и после введения атропина. Пациентам назначался атенолол (Ат) в суточной дозе 50-100 мг, эффект Ат оценивался через 1 месяц приема и считался положительным при отсутствии спонтанных пароксизмов ФП и невозможности их индуцирования при повторном ЧП ЭФИ (в случае, если у пациента исходно пароксизм ФП индуцирован).

Результаты исследования. По эффекту атенолола пациенты разделены на 2 группы: I группа - с положительным эффектом Ат и II группа - без эффекта Ат. Положительный эффект Ат отмечен у 22 человек (40%) из 55; причем, он не зависел от наличия ИБС (положительный эффект отмечен у 39% пациентов с ИБС и у 42% пациентов без ИБС), а также от возраста пациентов (55,3±11,9 и 56,1±7,8 лет соответственно). По данным ХМ ЭКГ, у пациентов I группы по сравнению с пациентами II группы отмечался более высокий уровень минимальной (55,1±6,2 и 49,3±9,2 соответственно, p=0,07), средней (71,8±11,9 и 64,5±10,1, p=0,07)) и максимальной ЧСС (129,4±24,6 и 110,7±17,11 соответственно, p=0,01) в дневное время суток. Исходно (до приема Ат) ЭФ показатели, определяемые с помощью ЧП ЭФИ, не отличались между группами. После введения атропина у пациентов I группы отмечались более высокая ЧСС (91,1±16,8 в I группе и 82,2±9,2 во II группе, p=0,07) и более продолжительный КВВФСУ (380,6±131,5 мс и 136,3±71,3 мс соответственно, p=0,02), остальные показатели достоверно не отличались. На фоне приема Ат у пациентов I группы отмечался более короткий ЭРП АВС на фоне базовой стимуляции 100 имп/мин (327,6±32,6 мс в I группе и 365,7±73,2 мс во II группе, p=0,07). При введении атропина, т.е. в условиях вегетативной блокады, у пациентов I группы отмечалась тенденция к более короткому ВВФСУ (1060,5±223,1 мс и 1203,6±203,3 мс соответственно, p=0,1), а также достоверно более короткий ЭРП АВС на базовых частотах стимуляции 120 имп/мин (273,4±36,6 мс и 319,1±40,6 мс соответственно, p=0,005) и 140 имп/мин (252,2±42,3 мс и 327,5±50,9 мс соответственно, p=0,04).

Анализ ВРС в покое и в процессе АОП не выявил достоверных различий между I и II группами, тем не менее отмечалась тенденция к более выраженному снижению вклада низкочастотной составляющей LF% и увеличению уровней VLF% и VLF при выполнении АОП у пациентов II группы (p=0,1). При выполнении пробы с КЧД у пациентов I группы отмечался более высокий уровень коэффициента LF/HF по сравнению со II группой - 9,4 (5,9; 15,3) и 6,5 (3,4-8,1) соответственно. Для выявления предикторов эффективности Ат у пациентов с пароксизмальной формой ФП проведен дискриминантный анализ с помощью прямого пошагового метода (forward stepwise). В качестве независимых переменных в анализ включены 10 показателей: КВВФСУ на фоне атропина, ВВФСУ и ЭРП АВС в условиях вегетативной блокады (т.е. на фоне приема атенолола и после введения атропина), изменение уровня VLF, LF и HF (в абсолютных значениях и в виде % вклада) при выполнении АОП и коэффициент LF/HF в пробе КЧД. В результате получена математическая модель предсказания положительного эффекта Ат (F=6,83, p<0,0001), в которую вошли 5 независимых переменных с соответствующими коэффициентами линейной дискриминантной функции (кЛДФ): КВВФСУ на фоне атропина (кЛДФ=0,0543, p=0,003); ЭРП АВС на фоне атенолола и атропина (кЛДФ=0,3350, p=0,001); изменение уровня VLF в АОП (кЛДФ=0,0011, p=0,05); изменение уровня LF% в АОП (кЛДФ= -0,1312, p=0,01); соотношение LF/HF в пробе с КЧД (кЛДФ=0,2987, p=0,001). Данная модель продемонстрировала способность прогнозировать эффект атенолола: качество распознавания положительного результата - 81,8%, отрицательного результата - 90,9%, среднее качество распознавания - 87,3%.

Заключение. Совместное применение методов ЧП ЭФИ и анализа ВРС с вегетативными пробами позволяет выработать достоверные предикторы как положительного, так и отрицательного эффекта b-блокаторов при ПФП, что значительно облегчает подбор эффективной антиаритмической терапии на начальном этапе лечения.