ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ,КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ ВНЕЗАПНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Ключевые слова желудочковая тахикардия, острый инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, фибрилляция желудочков, поздние потенциалы желудочков, инфаркт миокарда, проспективное наблюдение, внезапная кардиальная смерть, прогностическое значение

Key words ventricular tachycardia, acute myocardial infarction, sudden cardiac death, ventricular fibrillation, late ventricular potentials, myocardial infarction, follow-up, sudden cardiac death, prognostic value

Аннотация С целью изучения выявляемости поздних потенциалов желудочков на 10-14-е сутки острого инфаркта миокарда и в течение последующих четырех лет, а также оценки их прогностического значения как предиктора жизнеугрожающих аритмий и внезапной кардиальной смерти обследовано 403 пациента (281 мужчина и 121 женщина) в возрасте от 30 до 70 лет.

Annotation To study the rate of revelation of late ventricular potentials at 10-14th days of myocardial infarction and within a 4-year period, as well as to assess their prognostic value as a predictor of life-threatening arrhythmias and sudden cardiac death, 403 patients (281 men, 121 women) of the age of 30 to 70 years were examined.

Автор Леонова, И. А., Болдуева, С. А.

Номера и рубрики ВА-N33 от 05/02/2004, стр. 12-17 /.. Оригинальные исследования

Среди сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся в настоящее время основной причиной смертности взрослого населения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место. Заслуженное внимание в этой связи приобретает проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС), в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [4, 5]. В течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно [2, 4]. Учитывая значение данной проблемы для современной медицины, в последние годы большое внимание уделяется поиску надежных предикторов ВКС. Многочисленными исследованиями в 80-е и начале 90-х годов было убедительно показано, что патологическая сигнал-усредненная электрокардиография (СУ ЭКГ) отражающая наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) независимо от других методов определяет пациентов с повышенным риском ВКС после ИМ.

Считается, что ППЖ, представляя собой высокочастотные низкоамплитудные сигналы в конце комплекса QRS, соответствуют зонам миокарда с локальной задержкой проведения волны деполяризации. Так как чередование зон нормального и замедленного проведения в миокарде служит предпосылкой к возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной развития злокачественных желудочковых аритмий после ИМ, то ППЖ являются неинвазивным маркером данного феномена. По данным ряда авторов [2, 12, 13], в подостром периоде ИМ, протекающего без желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ППЖ выявляются в 22-44% случаев. Среди пациентов с положительными ППЖ на 10-20 сутки ИМ аритмические события в течение последующих 12-24 месяцев (устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ) и ВКС) наблюдаются чаще, чем среди больных без ППЖ (8-29% по сравнению с 1-4% случаев, соответственно) [3]. В это же время у больных, переносящих ИМ, осложненный в ранние сроки устойчивой ЖТ, частота выявления ППЖ составляет 88-100%.[14]

Анализ литературы, касающийся оценки прогностической ценности ППЖ у больных, перенесших ИМ, показал, что, чувствительность метода в отношении ВКС и устойчивой ЖТ по разным данным составляет от 53 до 94%, специфичность - от 62 до 92%; обращает на себя внимание высокое отрицательное прогностическое значение (95-96%) ППЖ, в то время как положительная прогностическая ценность значительно ниже и колеблется по разным данным в пределах от 6 до 29% [2, 3]. Некоторые авторы отмечают, что многие из этих данных были получены прежде, чем в терапии ИМ получил широкое распространение тромболизис [6, 12], который уменьшает выявляемость ППЖ и смертность после ИМ. Например, в исследованиях, произведенных до эры тромболизиса, приводятся данные о чувствительности СУ ЭКГ в отношении ВКС от 79% до 83%, в то время как недавние исследования оценивают чувствительность метода как 50-62% [15, 18].

До широкого распространения тромболизиса аритмические события переживали 7% пациентов ИМ [6, 12, 13], в то время как в эру тромболизиса (без учета «реперфузионных» желудочковых нарушений ритма) - 4% [14, 15]. Более того, устойчивая ЖТ, наиболее частая аритмия, сочетающаяся с ППЖ, стала реже встречаться в подостром периоде ИМ в эру тромболизиса. В некоторых последних предварительных сообщениях выдвигаются предположения, что наличие ППЖ более не идентифицирует пациентов, склонных к аритмическим событиям после ИМ. Поэтому роль СУ ЭКГ в стратификации риска после ИМ в настоящее время, по мнению этих авторов, становится менее важной, чем ранее считалось [14]. Следует отметить, однако, что некоторые исследователи не согласны с этой точкой зрения и по-прежнему считают ППЖ важным маркером аритмических событий [10, 16]. Необходимо подчеркнуть, что все указанные данные касаются в основном иностранной литературы. В отечественных условиях тромболизис не получил еще столь широкого распространения, и аритмические события у больных, перенесших ИМ, встречаются достаточно часто. Таким образом, несмотря на относительно длительную историю своего существования, к настоящему времени ценность данного исследования вновь становится неясной [5, 16].

Целью настоящего исследования явилось изучение выявляемости ППЖ у больных на 10-14-е сутки ИМ и в течение последующих 4-х лет, а также оценка прогностического значения данного метода исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Первично на 10-14 сутки ИМ обследовано 403 пациента в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст - 59,5±7,6 лет), из них мужчин 281 человек, женщин - 121. Диагноз ИМ устанавливался по клиническим данным (затяжной ангинозный приступ), достоверным электрокардиографическим данным, биохимическим критериям (динамические изменения уровня изофермента МВ креатинфосфокиназы, при возможности – тропонинов T и I). Критериями исключения из исследования были: возраст старше 70 лет, сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз, и отказ пациента. Наличие у больного блокады ножек пучка Гиса не являлось поводом для исключения из исследования. Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Все больные получали стандартное базисное лечение нитратами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, дезагрегантами. Тромболитическая терапия в первые 6-12 часов ИМ выполнена только у 6% пациентов, что связано с двумя причинами: поступлением в стационар в поздние сроки от начала болевого синдрома и отсутствием фибринолитических препаратов. В дальнейшем пациенты обследовались повторно каждый год в течение 4-х лет.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных.

Где, ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек, СН NYHA - сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, ФВ - фракция выброса, ОСН - острая сердечная недостаточность, ЖНР - желудочковые нарушения ритма.

Запись СУ ЭКГ и анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) производилась на кардиоанализаторе «Кардис-310» фирмы «Геолинк Электроникс» (Россия-Швеция), с использованием программного обеспечение «Ритмон-1М» («Биосигнал», Санкт-Петербург). Исследование ППЖ выполнялось по стандартной методике, утвержденной в 1991 году комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциациях кардиологов (ортогональные отведения по Франку с усреднением 250 сердечных циклов) [8]. С помощью автоматического алгоритма определялись три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total QRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40мкВ) в конце комплекса QRS (LAS 40), среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40). Наличие ППЖ определялось минимум по двум критериям из трех: total QRS > 114 мс, RMS 40 < 20 мкВ, LAS 40 > 37 мс. У больных с блокадами ножек пучка Гиса (n=6) критериями наличия ППЖ были: total QRS> 145 мс, RMS 40 < 17 мкВ, LAS 40 > 45 мс, причем как достоверные, учитывались изменения преимущественно конечной части комплекса QRS (RMS 40 и LAS 40). Анализировались результаты с уровнем шума до 1 мкВ.

Анализ ВСР производился при регистрации ритмограмм в течение пяти минут в горизонтальном положении в покое [9], а также во время выполнения вегетативных проб: активной ортостатической пробы и пробы с глубоким дыханием.

Эхокардиография выполнялась по общепринятой методике на аппарате «Aloka-2000», с исследованием размеров левого желудочка, левого и правого предсердий, расчетом фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по методу Simpson. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате системы «Кардиотехника-4000» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург). Эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) осуществлялось в рентгеноперационной по стандартному протоколу, включавшему программируемую стимуляцию желудочков с использованием 3-х экстрастимулов, учащающую стимуляцию, при необходимости - на фоне инфузии изупрела. Применялись два электрода: управляемый и Гис-катетер или четырехполюсный электрод. Тест считался положительным при индукции устойчивой ЖТ.

При статистической обработке полученных данных использовалась программа «Statistica» 5.0. Для сравнения средних применялся t-тест Стьюдента. Различия в трех и более группах выявлялись при помощи однофакторного дисперсионного анализа (достоверными считали различия при р<0,05). Связь показателей с летальным исходом определялась в модели пропорционального риска Кокса. Для оценки выживаемости пациентов после ИМ строились кривые выживаемости Каплана-Мейера.

Анализ результатов исследования показал, что при первичном обследовании на 10-14-е сутки ИМ ППЖ выявлялись у 1/3 больных - 133 (33,0%) пациента из них: по трем критериям у 33 (24,8%) больных. Обращало на себя внимание, что из трех критериев ППЖ наиболее часто определялись LAS 40 > 40 мс (в 91,6% случаев) и RMS 40 < 20 мкВ (в 87,0% случаев), в то время как увеличение комплекса total QRS > 114 мс - лишь в 48,9%, что соответствует данным литературы [10, 16].

Поздние потенциалы желудочков несколько чаще обнаруживались при нижнезадней локализации инфаркта миокарда (34,3%) по сравнению с передней (30,5%), однако, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Данные об отсутствии зависимости выявления ППЖ от вида ИМ подтверждаются в исследованиях T.G.Farrell с соавт. и G.Brethardt с соавт. [7, 9]. Однако существует мнение, что ППЖ чаще определяются при нижних ИМ, что объясняется более ранней активацией миокарда передней стенки левого желудочка, поэтому, в случае появления в этой области задержанных потенциалов, последние могут быть замаскированы более поздней деполяризацией миокарда нижней стенки левого желудочка [13].

Следует отметить, что в приведенных работах ППЖ исследовались в первые сутки ИМ, вместе с тем известно, что в данный период ИМ источником задержанной электрической активности служат участки ишемизированного миокарда; т.е. ППЖ, определяемые в это время - более лабильны, в то время как в более поздние сроки они формируются в основном за счет рубцовой ткани, граничащей с жизнеспособными мышечными клетками, и следует ожидать, что они должны быть более стабильными. Таким образом, в действительности, по-видимому, при передних ИМ ППЖ встречаются не реже, чем при нижнезадних, что и было получено в нашем исследовании. При изучении показателей СУ ЭКГ в дальнейшем также не отмечено достоверных различий выявляемости ППЖ в зависимости от локализации перенесенного ИМ.

По данным настоящего исследования ППЖ одинаково часто выявлялись у пациентов с Q ИМ и не Q ИМ (33,2% и 31,8% случаев соответственно, p>0,05), что подтверждается другими исследованиями [7, 9]. При сравнении поздних потенциалов у больных с разной степенью ЖНР оказалось, что наиболее часто поздние потенциалы определялись при устойчивой ЖТ - 73,7%, что соответствует данным литературы [2, 11, 12]. Выявляемость ЖТ в этой группе достоверно отличалась от больных с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) и пациентов без ЖНР. У пациентов с ЖЭ высоких градаций поздние потенциалы выявлялись почти также часто, как и у больных без ЖНР. Полученные нами данные находят подтверждение и в других исследованиях [1, 2, 11].

Проведенный корреляционный анализ подтвердил отсутствие связи между ЖЭ и ППЖ: r=0,22 при р>0,5. Вероятно, это связано с тем, что ЖЭ и ППЖ отражают разные механизмы аритмогенеза. Как известно, ЖЭ может возникать не только путем «обратного входа», но и по другим механизмам: триггерная активность или повышенный автоматизм. ППЖ указывают на наличие аритмогенного субстрата в виде существования петли re-entry, в то время как ЖЭ могут являться пусковым механизмом, реализующим развитие фатальных аритмий. Однако следует отметить, что корреляционный анализ отдельных параметров ППЖ и ЖНР всех видов, включая ЖТ, показал положительную связь средней силы ЖНР с показателем total QRS (r=0,4 при р<0,001), с RMS 40 была найдена слабая отрицательная связь (r=-0,3 при р<0,05) и LAS 40 - слабая положительная (r= 0,3 при р<0,05). Обращало на себя внимание, что из всех параметров именно total QRS, отражающий продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса и свидетельствующий о замедлении процессов проведения в миокарде, был наиболее тесно связан с выраженностью ЖНР, что косвенным образом подтверждает связь ППЖ с механизмом re-entry.

При оценке выявляемости ППЖ в зависимости от нарушений сократимости миокарда оказалось, что у пациентов со значительно сниженными показателями общей сократительной способности (ФВ<40%) ППЖ определялись в 52,5% случаев, при умеренном снижении (от 40 до 60%) - в 27,0% случаев, при сохраненной общей сократительной способности - в 18,3% (рис. 1). При проведении дисперсионного анализа выявлены достоверные различия между группами (p<0,05). У больных с аневризмой левого желудочка ППЖ выявлялись в 61,0% случаев, у пациентов, у которых по данным эхокардиографии нарушений региональной сократительной способности миокарда не определялось, ППЖ выявлялись лишь в 18,7% случаев (p<0,05). Если у пациентов с наличием аневризмы ЛЖ наблюдались также пароксизмы устойчивой ЖТ, ППЖ определялись в 86,4 % случаев. Таким образом, чем больше зона нарушения сократительной способности миокарда, тем больше вероятность возникновения аритмогенного субстрата и его маркера - ППЖ.

Рис. 1. Выявляемость поздних потенциалов желудочков в зависимости от сократительной способности миокарда, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

Корреляционный анализ параметров СУ ЭКГ и ФВ позволил установить наличие достоверной связи средней силы между ФВ и длительностью фильтрованного комплекса total QRS (r=-0,5; p<0,05), RMS 40 (r=0,4; p<0,01) и LAS 40 (r=-0,4; p<0,01). Полученные нами данные подтверждаются работами ряда авторов [1, 12], которые также показали тесную связь ППЖ с состоянием сократительной способности миокарда левого желудочка. Исследователи A.G.Zaman и J.L.Morris [17] сообщают о возможности прогнозировать риск развития аневризмы левого желудочка по наличию ППЖ в остром периоде ИМ.

Представляло интерес оценить выявляемость ППЖ при динамическом наблюдении за больными в течение 4 лет (рис. 2). При обследовании через 1 год после ИМ ППЖ определялись у 89 (34,4%) больных, (при этом у 65 пациентов они были и при первом обследовании, у 24 – появились впервые, у 22 через год перестали регистрироваться). Нами не обнаружено четкой связи между выявляемостью ППЖ через год и локализацией ИМ, течением заболевания, проводимым лечением. Однако необходимо отметить, что у всех больных с положительными ППЖ через год после ИМ наблюдалось снижение сократительной способности миокарда. Через 2 года ППЖ регистрировались у 24,5% больных, через 3 года - у 22,6%, через 4 года - у 23,5%. Таким образом, аритмогенный субстрат после ИМ сохраняется достаточно долго. У ряда больных ППЖ, не определяясь через год, в последующем обнаруживались вновь. Вероятно, в этом случае имеет значение колебание коронарного кровотока, наличие жизнеспособного миокарда в околорубцовой зоне, создающего негомогенность проведения импульса [1, 14].

Рис. 2. Выявляемость поздних потенциалов желудочков в динамике.

Безусловно, особый интерес представляло изучение встречаемости ППЖ у больных, умерших внезапно. По нашим данным в этой группе (40 пациентов) ППЖ определялись более чем у половины больных (57,5%), что достоверно отличалось от группы выживших - 27,2%. Подобные результаты сообщаются и другими исследователями [8, 13].

При определении прогностического значения ППЖ оказалось, что для устойчивой ЖТ чувствительность метода составила 73,7%, специфичность - 68,7%, отрицательная прогностическая ценность - 91,7%, положительная прогностическая ценность - 39,3%. В отношении ВКС чувствительность метода составляла 58,2%, специфичность - 72,9%, отрицательная прогностическая ценность - 93,3%, положительная предсказательная ценность - 21,2% (табл. 2). Обращает на себя внимание более высокое прогностическое значение ППЖ для ЖТ, чем для ВКС, что еще раз свидетельствует о том, что в генезе ВКС участвует не только аритмогенный субстрат, но и другие факторы.

Таблица 2. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков.

Где, ЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ВКС - внезапная кардиальная смерть, ПЦ - предсказательная ценность.

Для оценки влияния ППЖ на риск ВКС нами был проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса, который выявил, что ППЖ первыми включаются в модель значимых признаков для прогнозирования ВКС (табл. 3), что соответствует результатам ряда авторов, изучавших прогностическое значение ППЖ в 2001/2002 годах, причем, на фоне широкого использования тромболизиса [5, 10, 16]. При оценке кривых выживаемости Каплан-Меера выявлено значимое их расхождение у больных с наличием и отсутствием поздних потенциалов желудочков (рис. 3), что свидетельствует о влиянии ППЖ на выживаемость пациентов после ИМ.

Рис. 3. Кривые выживаемости Каплан-Меера для внезапной смерти в зависимости от наличия поздних потенциалов желудочков.

Таблица 3. Относительный риск изученных показателей, наиболее информативных для внезапной кардиальной смерти, в модели пропорционального риска Кокса.

Где, ДИ - доверительный интервал, ППЖ - поздние потенциалы желудочков, ПИВС - прогностический индекс внезапной смерти, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ЖНР - желудочковые нарушения ритма, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, АОП - активная ортостатическая проба.

1. На 10-14 день ИМ ППЖ регистрируются у 33% больных, причем у большинства пациентов они сохраняются через год и при дальнейшем наблюдении в течение 3-х лет, что свидетельствует о сохранении аритмогенного субстрата у постинфарктных больных в течение этого времени и ассоциируется с повышенным риском ВКС в эти сроки.

2. Частота выявляемости ППЖ зависит от обширности повреждения миокарда и соответствует степени снижения сократительной функции миокарда.

3. У больных с устойчивой ЖТ ППЖ определяются в 74% случаев, что свидетельствует о более высоком риске внезапной кардиальной смерти у этих больных.

4. ППЖ определялись более чем у половины больных, умерших внезапно, что с учетом данных математического анализа свидетельствует об их важном прогностическом значении. Вместе с тем, недостаточное положительное предсказательное значение ППЖ диктует необходимость при определении степени риска ВКС использовать их в сочетании с другими прогностическими факторами.

1. Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У. и др. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2002. - № 8. – С. 4-7.

2. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. М: Медицина, 1996 - 109 с.

3. Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и прогнозе течения заболеваний сердца // Вест. аритмол. 1999. - № 13. С. 61-74.

4. Al-Khalidi H.R., Pratt C.M., Brum J.M. et al. Baseline characteristics that identify patients at high risk of death following myocardial infarction. Preliminary findings from the ALIVE trial // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, Abstr. Suppl. – P. 700.

5. Bailey J.J., Berson A.S., Handelsman H. Utily of current Risk Stratification tests for Predicting major arrhythmic events after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 38. - № 7. – 1903-1911.

6. Breithardt G., Borggrefe M. Pathophysiological mechanisms and clinical significance of ventricular late potentials // Eur Heart J. – 1986. - № 7. – P. 364-385.

7. Breithardt G., Borggrefe M., Fetsh T. at al. Prognosis and risk stratification after myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1995. – Vol.16 (Suppl.G). – P. 10-19.

8. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al. Standards for analysis of late ventricular potentials using signal averaged or high resolution electrocardiography. A statement by a Task Force Comitte between the European Society of Cardiology, the American Heart Association and American College of Cardiology // Eur. Heart J. – 1991. – Vol. 12(4). – P. 473-480.

9. Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T., et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rhythm variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram // J. Am. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol.18(5). – P.687–697.

10. Goluchova E., Shumakov K., Kuznetcova E. et al. Ischemic heart disease with left ventricular aneurysm; the arrhythmogenesis and results of surgery // Europace. – 2002. - Vol. (A). - P.69.

11. Gomes J.A., Cain M.E. Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease and left ventricular dysfunction // Circulation. - 2001. - Vol. 24. - Suppl. - 104(4). - P. 436-441.

12. Gomes J.A., Stefhen L. et al. A new noninvasive index to sustained ventricular tachycardia and sudden death in the first year after myocardial infarction based on signal-averaged ECG, radionuclide ejection fraction and Holter monitoring // J. Am. Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 349-357.

13. Gomes J.A., Stephen L. et al. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats: a prospective study // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. - Vol. 13. - P. 377-374.

14. Kulakowski P. Ventricular signal averaged electrocardiography // Risk of Arrhythmia and Sudden Death / ed. by M.Malik. – London, 2001. – P. 167-179.

15. Pedretti R., Laporta A., Etro M.E., et al. Influence of thrombolysis on signal-averaged electrocardiogram and late arrhythmic events after myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1992. – Vol. 69. – P. 866-872.

16. Turitto G., El-Sherif N. Sudden cardiac death prediction: the signal averaged electrocardiogram // Europace. – 2002. - Vol. (A). - P.137.

17. Zaman A.G., Morris J.L. et all. Late potentials and ventricular enlargement after myocardial infarction. A new role for high-resolution electrocardiography // Сirculation. - 1993. - № 88. - Р. 905-914.

18. Zimmermann M., Adamec R., Ciaroni S. Reduction in the frequency of ventricular late potentials after myocardial infarction by early thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. - 1991. - № 67. - Р. 697-703.