ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С НОРМАЛЬНОЙ И СНИЖЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Автор Скидан, В. И., Давидович, И. М., Кашина, Т. В.

Номера и рубрики ВА-N32 от 15/12/2003, стр. 51-53 /.. Материалы конференций

Служба в вооруженных силах характеризуется воздействием на организм военнослужащих целого ряда факторов, вызывающих формирование дизадаптационных расстройств и развитие болезней дизадаптации, к которым относятся и пневмония. Наиболее важными из них являются большие психоэмоциональные и физические нагрузки, воздействие экстремальных климато-географических факторов, высокая антигенная нагрузка и несбалансированное питание [6]. Последний фактор способствует появлению дефицита массы тела (ДМТ). Известно, что у пациентов с ДМТ осложненное течение пневмонии отмечается примерно в 65%, в то время как у больных с нормальной массой тела (НМТ) - только в 22% случаев [7, 8]. У данной категории больных чаще наблюдается более обширное воспаление легочной ткани (полисегментарная и лобарная пневмонии). Среди осложнений внебольничной пневмонии у больных с ДМТ достоверно чаще, чем у нормотрофиков, диагностируются дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и миокардит, а также сочетание нескольких осложнений у одного пациента [8, 9].

Рядом авторов установлена зависимость между ДМТ, площадью поражения легочной ткани, тяжестью течения заболевания и наличием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Высказано мнение, что изменение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) уменьшает компенсаторные возможности организма, ухудшает течение воспалительного процесса в легочной ткани [8, 9]. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) является наиболее информативным методом количественной оценки активности различных отделов ВНС, параметры которого рассматриваются как интегральные показатели процессов регуляции [2, 4]. Установлено что, изменение показателей ВСР сопровождает различные заболевания сердечно-сосудистой системы и экстракардиальную патологию. Вместе с тем, зависимость между типом реакции ВНС и клиническим течением пневмонии до настоящего времени практически не была изучена.

Цель исследования: определить изменения показателей ВРС у больных внебольничной пневмонией молодого возраста различной степени тяжести с нормальным и дефицитом массы тела.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 162 больных пневмонией различной степени тяжести, все мужчины молодого возраста 18-22 года (средний возраст 18,6±1,9 лет), разделенных на две группы. В 1-ю группу (79 человек) вошли больные с НМТ (ИМТ>19 кг/м2), 2-ю группу (83 человека) составили пациенты с ДМТ (ИМТ<19,0 кг/м2). Кроме того, внутри каждой группы больные были разделены на подгруппы по степени тяжести течения пневмонии согласно общепринятым критериям тяжести [8]. Среди больных 1-ой группы легкое течение пневмонии было у 32 человек, среднетяжелое - у 33 и тяжелое течение - у 14 больных. Во 2-ой группе легкое течение заболевания отмечено в 30 наблюдениях, среднетяжелое -у 28 и тяжелое у 25 больных.

Для определения ВРС использована компьютерная система Поли-Спектр-12 с программой анализа ВРС (фирма «НейроCофт», Россия). Регистрировали не менее 300 интервалов R-R в положении лежа в первые 3-7 дней с момента поступления в стационар с диагнозом внебольничная пневмония. Программа предусматривала выполнение вариационной пульсометрии, временного и спектрального анализа [1, 2]. Оценку показателей ВРС проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии [11]. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с оценкой достоверности по t критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты представлены в табл., из которой видно, что по величине RR интервала как в обеих группах в зависимости от ИМТ, так и подгруппах в зависимости от степени тяжести заболевания, достоверных отличий не наблюдалось. Однако, детальное изучении показателей структуры сердечного ритма позволило выявить некоторые существенные отличия.

Таблица. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных молодого возраста с внебольничной пневмонией в зависимости от массы тела пациентов и тяжести пневмонии.

где, * - достоверность различий при р<0,05 между подгруппами в сравнении с тяжелой формой в группе больных с нормальной массой тела; **- достоверность различий при р<0,05 между подгруппами в сравнении с тяжелой формой в группе больных с дефицитом массы тела; ^- достоверность различий при р<0,05 между группами.

При сравнении временных характеристик ВРC между группами в соответствующих подгруппах достоверных различий не выявлено. При этом, наблюдали уменьшение временных показателей в зависимости от степени тяжести заболевания в обеих группах. Достоверное снижение показателей SDNN и RMSSD (р<0,05) было отмечено у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии по сравнению с пациентами легким и среднетяжелым течение заболевания в обеих группах. Наряду с этим, статистически достоверных различий указанных показателей у больных легким и среднетяжелым течением пневмонии выявлено не было.

При оценке результатов вариационной пульсометрии была отмечена тенденция к увеличению симпатических влияний у больных с тяжелым течением пневмонии во 2-ой группе с пониженным питанием. Индекс напряжения (ИН) был достоверно выше, чем в подгруппе больных с тяжелым течением пневмонии, но нормальной массой тела.

Достоверные различия результатов вариационной пульсометрии выявлены также в обеих группах больных в зависимости от степени тяжести заболевания. Так у пациентов 1-ой группы при легком течении пневмонии преобладала активность парасимпатического отдела ВНС, в то время как при тяжелом течении заболевания имелась тенденция к увеличению симпатических влияний. Среди больных 2-ой группы с ДМТ преобладание активности парасимпатического отдела ВНС наблюдали уже при легком и среднетяжелом течении внебольничной пневмонии, при тяжелом течении заболевания имеется увеличение симпатических влияний ВНС. Причем более достоверно (р<0,05) эти изменения прослеживались в группе больных с ДМТ.

Наряду с этим, результаты спектрального анализа ритмограммы в обеих группах при соответствующих степенях тяжести заболевания достоверно не отличались друг от друга. Вместе с тем, установлены статистически достоверные различия данных характеристик ВРС в каждой из групп в зависимости от степени тяжести пневмонии. У больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией при фоновой записи преобладали высокочастотные колебания HF, на ритмограммах хорошо выражены волны различной частоты. Спектральные характеристики сердечного ритма близки к возрастной норме и соответствовали 1-2 классу ритмограмм по Д.Жемайтите [3, 5] При тяжелом течении в обеих группах достоверно более выражено преобладание частот спектра VLF и LF, а спектр НF снижен, что соответствовало 3-5 классу ритмограмм по Д.Жемайтите. У больных с тяжелым течением заболевания отмечали тенденцию к стабилизации СР с переходом с рефлекторного уровня вегетативного обеспечения на более низкий гуморально-метаболический. Это могло свидетельствовать о формировании у них автономной кардионейропатия. Кроме того, у пациентов с тяжелым течением пневмонии регистрировали достоверное увеличения показателя симпатико-парасимпатического тонуса LF/НF.

Таким образом, проведенный математический анализ ВРС у больных внебольничной пневмонией в зависимости от ИМТ и тяжести течения заболевания выявил некоторые его особенности вегетативной регуляции.

Выводы. 1. При сравнении временных характеристик ВРC у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии выявлено достоверное снижение временных показателей SDNN и RMSSD вне зависимости от индекса массы тела. 2. У больных с дефицитом массы тела и тяжелым течением заболевания при оценке показателей вариационной пульсометрии установлено преобладание влияний симпатического отдела ВНС. 3. Спектральные характеристики сердечного ритма при тяжелом течении внебольничной пневмонии в группах больных с нормальным и дефицитом массы тела характеризуются более выраженным преобладанием частот спектра VLF и LF.

Литература. 1. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии.//М.-1979-296 с. 2. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. // М.-1984, 225 с. 3. Жемайтите Д., Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограмм Афтореф. докт. дисс., Каунас, 1972 4. Миронова Т.Ф., Миронов В.А..- Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. - Челябинск, 1998, 162 с. 5. Михайлов В.М..- Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. - Иваново, 2000, -200 с. 6. Вязицкий П.О. и соавт. Показатели иммунного гомеостаза у здоровых военнослужащих в условиях Афганистана. /Воен.-мед.журн.-1990.-№С.73 7. Морозов Д. В. Клинико-патогенетическое значение изменений перекисного окисления липидов у больных пневмонией молодого возраста и методы их коррекции. Дисс.к.м.н.-М.,1996.-Воен -мед. фак-т при РМАПО. 8. Чучалин А.Г., Синопальников А. И., Чернеховская Н.Е. Пневмония.- М.: Экономика и информатика, 2002.-480 с. 9. Новоженов В.Г., Белоногов М.А., Морозов Д. В. и др. Клиническое течение пневмоний у молодых военнослужащих в экстремальных условиях//7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Матер. Главного симпозиума “ПНЕВМОНИИ”. -М.,1997.-С.13-26. 10. Лебедева М.Н., Гаврилов О.В. Зависимость течения внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих от типа реакции вегетативной нервной системы // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Пульмонологи, приложение 2002.- М., 2002. 11. Heart rate variability. Standards of Mesurement, Physioligical Interpretation and Clinical Use. Circulation, 93:1043-1065, 1996 12. Singer D.H., Martin G.J., Magid N., et al. Low heart rate variability and sudden cardiac death // J. Electrocardiol. - 1988. - Vol.21. - Suppl. - P. S46-S55.