re-entry, радиочастотная катетерная аблация, дилатационная кардиомиопатия, пароксизмальная желудочковая тахикардия
re-entry, radiofrequency catheter ablation, dilated cardiomyopathy, paroxysmal ventricular tachycardia
| | Ключевые слова re-entry, радиочастотная катетерная аблация, дилатационная кардиомиопатия, пароксизмальная желудочковая тахикардия | | | Key words re-entry, radiofrequency catheter ablation, dilated cardiomyopathy, paroxysmal ventricular tachycardia |
| | Аннотация Приведен пример желудочковой тахикардии с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса у пациента с дилатационной кардиомиопатией. | | | Annotation A case of the tachycardia with the excitement circulation along the His bundle branches in dilated cardiomyopathy patient is described. |
| | Автор Яшин, С. М., Шубик, Ю. В. | | | Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 89 /.. Клинические наблюдения |
Некоронарогенные пароксизмальные желудочковые тахикардии (ЖТ) сравнительно нечасто встречаются в клинической практике [6]. Одним из вариантов такой тахикардии является ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса («bundle branch re-entry»). Характерным примером сложности диагностики и лечебной тактики при такой аритмии может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент Р., 57лет, был направлен в клинику с диагнозом: ИБС, атеросклеротическш и постинфарктный кардиосклероз, полиморфная желудочковая тахикардия, пароксизмалъная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий. На ЭКГ при поступлении: АВ блокада первой степени, двухпучковая блокада. Ранее было зарегистрировано два типа ЖТ с морфологией блокады левой и правой ножке пучка Гиса. Из анамнеза известно, что имеющиеся у больного приступы сердцебиения, идентифицированные электрокардиографически как пароксизмы ЖТ, сопровождались резким падением артериального давления, неоднократно для купирования требовали проведения электроимпульсной терапии.
При эхокардиографии выявлено увеличение всех камер сердца, существенное снижение сократимости миокарда (фракция выброса 23%). Клапанный аппарат - без патологии. При выполнении коронарографии патологии коронарных артерий не выявлено. Полученные данные позволили предположить у больного наличие идио-патической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).
При проведении эндокардиального электрофизиологического исследования (программируемая электростимуляция желудочков) у больного индуцировалась тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса (рис. 1).
На следующем этапе дополнительно введенный деструктирующий катетер был установлен в области правой ножки пучка Гиса (рис. 2).
С помощью высокочастотной катетерной деструкции была вызвана полная блокада правой ножки с увеличением интервала H-Vдо 120мсек. (рис. 3).
При повторных попытках программируемой электростимуляции ЖТ не индуцировалась. Учитывая наличие застойной сердечной недостаточности III функционального класса по NYHA, увеличения интервала Н-V до 120 мсек и предсердных тахиаритмий, требующих антиаритмической терапии, были определены показания к имплантации электрокардиостимулятора в плановом порядке. Через 18 дней была выполнена имплантация ЭКС (DDD). Пациенту была назначена терапия, ориентированная на коррекцию сердечной недостаточности, предупреждение пароксизмов фибрилляции предсердий и предсердной тахикардии (амиодарон, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные и др.).
Ввиду неэффективности антиаритмической терапии через полгода была выполнена катетерная деструкция атрио-вентрикулярного соединения, однако в сроки более года после первичной операции пациент погиб от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Re-entry в системе Гиса-Пуркинье у человека впервые продемонстрировано в 1974 году [1]. Вскоре было выявлено, что стойкое re-entry в ножках пука Гиса может быть причиной ЖТ [3, 4]. Подтверждением механизма re-entry у этих больных, наряду с другими признаками, является демонстрация феномена «повторного запуска» («resetting») [10]. По данным P.Tchou et al. (1988), re-entry no ножкам пучка Гиса выявлено у 6% пациентов, которым выполнялось электрофизиологическое исследование по поводу ЖТ.
Пациенты с эти видом тахикардии часто имеют нарушения внутрижелудочкового проведения с увеличением интервала H-V по данным внутрисердечных исследований. При наличии ДКМП и ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка Гиса «bundle branch re-entry» выявлено в 73% случаев. ДКМП наблюдается в 95% случаях тахикардии с циркуляцией по ножкам пучка Гиса. Реже причиной тахикардии является гипертрофическая кардиомиопатия и дистрофия Бекера (Beker muscular dystrophy) [2, 3, 8, 9].
ЖТ этого типа чаще имеет морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, реже возможна реверсия циркуляции импульса с признаками блокады правой ножки. Описаны варианты сочетания циркуляции по ножкам пучка Гиса и в разветвлениях левой ножки [2, 7].
Целью воздействия в случаях этой тахикардии по механизму является правая ножка пучка Гиса. Создание блокады проведения в этой части цепи re-entry, как правило, купирует тахикардию. Однако у 20-50% пациентов сохраняется индукция интрамуральных ЖТ, что требует сохранения антиаритмической терапии и/или имплантации дефибриллятора. Увеличение после деструкции интервала H-V более 90 мсек создает риск развития атрио-вентрикулярной блокады и связано с необходимостью постоянной электрокардиостимуляции [5,7].
Наиболее распространенная классификация подразделяет некоронарогенные ЖТ на возникающие у больных со структурной патологией сердца и на не имеющие таковой [7]. К первой относятся тахикардии с циркуляцией по ножкам пучка Гиса. Механизм macro reentry этого вида тахикардии связан с неоднородностью проведения в системе Гиса-Пуркинье и блокадами ножек пучка Гиса. Как правило, причиной подобной неоднородности является ДКМП или гипертрофическая кардиомиопатия. Использование антиаритмических препаратов неэффективно у большинства пациентов с этой патологией, нередко использование антиаритми-ков приводит к ухудшению состояния больных.
Создание полной блокады правой ножки пучка Гиса является эффективным методом устранения тахикардии [3]. Однако наличие сопутствующего нарушения проведения в атриовентрикулярном соединении и/ или левой ножке пучка Гиса с возможным увеличением интервала H-V более 100 мсек. может потребовать имплантации электрокардиостимулятора [7]. Учитывая наличие сердечной недостаточности и пароксизмов предсердных тахиаритмий у большинства больных с этой патологией, абсолютным приоритетом является использование двухкамерных кардиостимуляторов с автоматическим изменением режима стимуляции. Даже после устранения тахикардии прогноз у больных этой группы трудно считать благоприятным.
Течение послеоперационного периода определяется двумя факторами: эффективностью антиаритмической терапии и прогрессированием сердечной недостаточности. Сочетание предсердных тахиаритмий и застойной сердечной недостаточности существенно осложняет использование антиаритмиков. Методом выбора в таких случаях является высокочастотная катетерная деструкция атрио-вентрикулярного соединения. Но определяющим фактором в прогнозе для пациентов этой группы является степень сократимости миокарда. Возможно, при наличии сердечной недостаточности III—IV ф.кл. по NYHA целесообразно использование бивентрикулярной электрокардиостимуляции как метода улучшения сократимости миокарда и продления жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА