Ключевые слова дети, открытый артериальный проток, спираль Джантурко, окклюзия протока, резидуальный шунт | Key words children, patent ductus arteriosus, Gianturco spiral, occlusion of ductus arteriosus, residual shunt |
Аннотация В статье анализируются результаты транскатетер ной окклюзии открытого артериального протока спиралью Джантурко у 53 детей. | Annotation The results of catheter occlusion of the patent ductus arteriosus with the aid ofGianturco spiral are analyzed in 53 children. |
Автор Есипович, И. Д., Шапошников, Д. А., Макушкина, Т. Н. | Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 69-71 /.. Оригинальные исследования |
Наличие открытого артериального протока (ОАП), вне зависимости от возраста пациента, является показанием к его закрытию, так как при большом его диаметре существует риск развития левожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии, а при малых его размерах - инфекционного эндоартериита [1]. Традиционным способом закрытия ОАП является хирургическая перевязка, которая в большинстве случаев эффективна и имеет низкий уровень осложнений. Однако травматичность хирургической операции, затрудненный доступ при сочетанных врожденных пороках и при ре-операциях, а также возможность реканализации и ре-зидуального тока через ОАП в определенных случаях после хирургического вмешательства привели к развитию эндоваскулярных методов его окклюзии.
Впервые транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена Портсманном в 1967 году. С тех пор создано множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки - через легочную артерию или аорту. В качестве окклюдирующего материала используются синтетические пробки, спирали, баллоны, металлические зонтичные и другие устройства. [2-4]. Наш опыт эндоваскулярной окклюзии ОАП ограничивается использованием в качестве окклюдирующего материала спирали Джантурко.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1996 по 2000 годы транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена у 53 детей в возрасте от 11 месяцев до 16 лет (в среднем - 6.5 лет). Из них - 35 были женского пола, 18 - мужского. Размеры артериальных протоков варьировали по диаметру от 1,2 до 10 мм (средний 2,8 мм), по протяженности- от 3 до 20 мм (средний - 8 мм). У 5 пациентов ранее была выполнена хирургическая перевязка ОАП с последующей рекана-лизацией, у 2 — резидуальный ток через артериальный проток сохранялся после попытки транскатетерной окклюзии ОАП. У 4 больных транскатетерная окклюзия ОАП сочеталась с одновременным эндоваскулярным лечением других врожденных пороков, таких как коарк-тация аорты в области перешейка (2 случая), стеноз устья аорты (1 случай) и стеноз митрального клапана (1 случай). У трех пациентов транскатетерная окклюзия ОАП являлась первым этапом комплексного лечения множественных врожденных аномалий, за которым следовало кардиохирургическое вмешательство с целью устранения порока в других отделах сердечно-сосудистой системы.
Основная часть пациентов не имела клинических признаков недостаточности кровообращения или они были выражены слабо, что подтверждалось отсутствием значимого повышения давления в легочной артерии при прямом измерении (максимально — 42 мм рт. ст.).
Диагноз ОАП выставлялся по данным объективного обследования и эхокардиографического исследования с использованием цветной допплерографии. Последнее имело особую диагностическую ценность, т. к., являясь очень чувствительным методом, позволяло не только подтвердить или отвергнуть наличие ОАП, но и определить его диаметр с большой точностью.
Транскатетерная окклюзия ОАП производилась в рентген-операционной с использованием комбинированной анестезии без интубационного наркоза. После пункции правой или левой бедренной артерии и установки интродюсера 5F выполнялась аортография из дуги аорты в левой латеральной проекции. После этого стандартным катетером 4-5 F проходили через ОАП в легочную артерию с одновременным измерением давления. Вся процедура выполнялась без введения гепарина. Диаметр и длина протока определялись по соотношению наружного диаметра катетера и размеров ОАП на ангиограмме.
На основе полученных данных выбиралась спираль соответствующих размеров. Мы использовали спирали Джангурко производства фирмы COOK (США). Она представляет собой стальную проволоку 0,35 и 0,38 дюйма в диаметре, закрученную в спираль и покрытую волокнами дакрона. Каждая спираль имеет определенный диаметр и количество витков. До использования она находится в специальном контейнере в развернутом виде. Путем проталкивания обычным проводником спираль доставляется по катетеру через ОАП в легочную артерию. При выведении из катетера проволока закручивается в спираль, образуя витки, и фиксируется по краю артериального протока со стороны легочной артерии. После этого катетер выводится в нисходящую аорту с одновременным выходом спирали и образованием витков с аортального края протока. Процедура установки спирали производится под контролем рентген-телевизионного изображения.
Через 12-15 минут после установки спирали выполнялась аортография. При определении значимого резидульного тока через ОАП по описанной методике устанавливалась вторая спираль. Динамическое наблюдение за больными в ближайшие и отдаленные сроки после операции осуществлялось при помощи эхокардиографии и цветной допплерографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В общей сложности при 53 операциях транскате-терной окклюзии ОАП была имплантирована 61 спираль. У 48 наших пациентов (90,5%) для достижения оптимального результата было достаточно установки одной спирали. В эту группу вошли больные с диаметром ОАП от 1,2 до 4,5 мм. У 5 пациентов (9,5%) с размерами ОАП от 5 до 10 мм потребовалась установка 2 спиралей.
В 3 случаях (5%) операция осложнилась миграцией спирали из ОАП в ветви легочной артерии [2] и по аорте в подвздошную артерию [1]. Причиной этому послужили нарушения техники установки спирали, а также недооценка размеров ОАП и, как следствие, неправильный выбор спирали. Во всех этих случаях спирали были извлечены с помощью специальных эндо-васкулярных инструментов.
Оптимальное расположение спирали в ОАП с надежной фиксацией с обоих краев протока имело место при выборе диаметра ее витка в 1,5-2 раза превышающего диаметр просвета ОАП, а длина спирали должна была позволить образовать, как минимум по 1,5-2 витка с каждого края. Мы использовали спирали диаметром от 3 до 10 мм и длиной от 3 до 10 см.
Полная окклюзия ОАП по данным контрольной аортографии непосредственно после имплантации спирали наблюдалась у 43 больных (81 %). В эту группу вошли 37 пациентов с диаметром просвета протока от 1,2 до 3,5 мм, а также 6 пациентов с диаметром ОАП от 4 до 5,5 мм, у двух из них было установлено по две спирали. У 5 пациентов с небольшим резидуальным током через ОАП по данным цветной допплерографии в ближайшие 24-48 часов после операции мы отмечали полную окклюзию протока. Еще в двух случаях полное закрытие ОАП произошло в ближайшие 3 месяца после операции.
У трех больных с диаметрами ОАП от 7 до 10 мм даже после установки двух спиралей достичь эффекта не удалось. Этим больным была выполнена хирургическая перевязка артериального протока в разные сроки.
Таким образом, полной окклюзии ОАП при использовании спирали Джантурко у наших больных удалось достичь в 50 случаях из 53. что составило 94,3%.
Общее время операции варьировало в пределах от 30 до 90 минут, время флюороскопии - от 5 до 35 минут, среднее - 12 минут.
Мы не наблюдали ни одного случая осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после транскатетерной окклюзии ОАП, связанного с травмой бедренной артерии, гемолизом или инфекцией.
ОБСУЖДЕНИЕ
За последние десятилетия транскатетерная окклюзия ОАП различными окклюдирующими устройствами получила широкое распространение в мире, как альтернатива хирургическому лечению этого порока у детей и взрослых. В настоящее время для эм-болизации артериального протока чаще всего используются зонтичная система Рашкинда и спирали Джантурко [8, 9].
К преимуществам метода Рашкинда можно отнести относительно высокую эффективность (85-95%) при окклюзии ОАП не только малых, но и больших размеров, венозный доступ и низкий уровень осложнений [7, 9]. Основными недостатками этого метода, ограничивающими его использование, являются высокая стоимость и большие размеры интродюсера, требующегося для имплантации зонтичного устройства (не менее 9-11 F) [5-9].
Спирали Джантурко используются для окклюзии ОАП и других патологических сосудистых шунтов с 1975 года [2]. Помимо низкой стоимости, этот метод обладает целым рядом преимуществ. Для доставки спирали в ОАП требуется катетер диаметром не более 5 F. Это значительно снижает травматизацию бедренных сосудов при доступе, что особенно важно у детей. При наличии определенного опыта технология установки спирали в ОАП весьма проста и требует малых затрат лучевого времени.
При артериальных протоках диаметром менее 5 мм полная окклюзия ОАП при использовании спирали достигается в 90-95% случаев и не уступает в этом методу Рашкинда [5,6, 8]. При просвете ОАП от 4,5 до 6,0 мм, как правило, необходимо использовать две спирали. Несмотря на это, вероятность резидуального тока через ОАП составляет 20-25% [8]. По нашим представлениям эмболизировать спиралью артериальные протоки диаметром более 6 мм нецелесообразно, т.к. частота значимого резидуального тока после операции превышает 50%.
К недостаткам методики можно отнести необходимость артериального доступа, а также отсутствие возможности контролировать положение спирали после ее выведения из катетера, что может привести к ее миграции в систему легочной артерии или в аорту. В нашей работе это произошло в 5% случаев, в основном, на этапе становления методики. При наличии должного опыта, соблюдении основных технических приемов и правильном выборе спирали на основе точного определения размеров ОАП, этого осложнения можно избежать. Кроме того, на современном этапе выпускаются системы доставки спирали в ОАП, позволяющие контролировать ее положение и дающие возможность ее извлечения до того момента, когда есть абсолютная уверенность в надежной фиксации спирали в ОАП [8].
ВЫВОДЫ
Имплантация спирали Джантурко является безопасным и эффективным методом транскатетерной окклюзии ОАП при его диаметре, не превышающем 6 мм. В сравнении с традиционным хирургическим лечением и с другими современными транскатетерными способами окклюзии ОАП эмболизация спиралью является значительно менее затратным способом лечения и при этом не уступает им в эффективности.
ЛИТЕРАТУРА