Ключевые слова искусственный клапан сердца, протезирование аортального клапана, многоклапанное протезирование, отдаленные результаты | Key words prosthetic cardiac valve, aortic valve replacement, multivalvular replacement, late results |
Аннотация Приведен анализ отдаленных результатов аортального протезирования, выполненного у 174 больных, в том числе у 80 человек перенесших изолированное протезирование аортального клапана и 94 человек после двухклапанного протезирования. | Annotation The results of the long-term follow-up of 174 patients which were undergone the aortic valve replacement including 80 patients after the replacement of aortic valve only, and 94 patients after bivalvular replacement. |
Автор Дамадж, А., Бондаренко, Б. Б., Новиков, В. Ю., Павлыш, Е. Ф. | Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования |
Протезирование аортального клапана (АК) считается основным методом лечения больных с пороком данного клапана, обеспечивающим профилактику сердечной недостаточности и ее прогрессирования, улучшение, качества жизни и ее продолжительности. Почти 40-летний мировой опыт протезирования АК позволил существенно снизить риск операционных и непосредственных послеоперационных осложнений, благодаря совершенствованию технологии оперативного процесса и его обеспечения. Тем не менее выживание больных с протезированным АК уступает срокам дожития лиц аналогичного возраста в популяции.
В странах с широко развитой кардиохирургичес-кой помощью вопрос о факторах, определяющих отдаленный прогноз больных, перенесших протезирование клапанов, является предметом регулярного анализа в рамках постоянно увеличивающейся общенациональной базы данных в отношении данной категории больных. Результаты такого рода работы - основа для улучшения тактики послеоперационного ведения больных [1]. Проведение подобных исследований в нашей стране в общенациональном масштабе представляется нереальным ввиду отсутствия общей базы данных, что диктует необходимость их выполнения в стенах постоянно функционирующих кардиохирургических центров [2, 3, 4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 174 больных, включенных в анализ, 80 были оперированы по поводу изолированного порока АК (1-ая группа) и 94 по поводу порока аортального и митрального клапанов сердца (2-ая группа). В 1 группе было 62 (77,5%) мужчины и 18 (22,5%) женщин, во 2 группе - 59 (63%) мужчин и 35 (37%) женщин. Возраст больных обеих групп был близок - 44,8±9,8 г и 42,7±11,3 г (р>0,1). Общий срок наблюдения равнялся 250 и 193 пациенто-лет. Среди больных с изолированным поражением АК у 29 (36%) был аортальный стеноз (АС), у 19 (24%) - аортальная недостаточность (АН) и у 32 (40%) - АС+АН. Среди 94 больных 2 группы у 43 (46%) имело место сочетание АС с митральным пороком, у 51 (54%) - сочетание АН с митральным пороком.
Причиной формирования изолированного аортального порока у 31 (39%) больного был ревматизм, у 10 (12,5%) - инфекционный эндокардит (ИЭ) (у 7 первичный и у 3 -вторичный) и у 10 (12,5%) склеро-дегенера-тивный процесс. При многоклапанном поражении у 64 (68%) порок был ревматической природы, у 27 (29%) следствием ИЭ, у 4 (2%) - врожденный и у 2 (1%) -травматической природы.
О тяжести состояния больных до операции свидетельствует то, что среди пациентов 1 группы у 57% имела место застойная сердечная недостаточность (в 2/3 случаев III и IV ф.к. NYHA), у 34% симптоматическая стенокардия и у 9% - обмороки. У больных с многоклапанным поражением симптомы застойной сердечной недостаточности регистрировались во всех случаях, достигая в 94% выраженности, соответствующей III и IV ф.к. NYHA.
При оценке отдаленных результатов учитывали выживаемость пациентов, свободу от клапан-зависимых осложнений и гемодинамический эффект операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде
Из числа больных с изолированным протезированием АК в отдаленные сроки после операции умерло 8 больных (10% от общего числа; 3,2% на 100 пациенто-лет наблюдения), из числа больных, перенесших многоклапанное протезирование, 13 больных (13,8% от общего числа; 6,7% на 100 пациенто-лет). Как следует из табл. 1, больные сопоставляемых групп различались по причинам смерти: причиной гибели больных 1 группы в отдаленном периоде вдвое чаще была «кардиальная смерть, не связанная с протезированием» по сравнению со «смертью, связанной с протезированием». Во 2 группе соотношение причин смерти было обратным. В обеих группах риск смерти оказался наибольшим в первые два года после операции. Актуарные кривые выживаемости больных после протезирования аортального клапана и многоклапанного протезирования представлены на рис. 1.
Сопоставление частот выживания больных обеих групп за пятилетний срок подтверждает в целом больший риск умереть для больных с многоклапанным протезированием по сравнению с больными с протезом только АК.
Клапанзависимые осложнения
Частота обсуждаемых осложнений была сходна в обеих группах прооперированных: они регистрировались в 1 гр. у 25 больных (31,2%), во 2 гр. - у 21 (32%), у которых наблюдалось 29 и 23 различных осложнений соответственно, их распределение представлено в табл. 2.
Более половины всех осложнений в обеих группах развивались в течение первого года после операции. Самое большое количество осложнений было связано с неадекватной антикоагулянтной терапией (тром-боэмболические и геморрагические осложнения). Частота параклапанной фистулы была значительно больше после аортального протезирования, что обусловлено характерным для многих аортальных пороков каль-цинозом.
Хотя общее количество осложнений примерно одинаково в обеих группах, однако летальные исходы от клапанзависимых осложнений значительно чаще наблюдались у больных после многоклапанного протезирования (9 случаев после многоклапанного и 2 после аортального протезирования). К концу сроков наблюдения (5 лет) в 1 группе свободными от осложнений было 67% больных, во 2 группе - 59,3% (см. рис. 2).
Гемодинамический эффект операции
О функциональном статусе пациентов судили по степени тяжести сердечной недостаточности (ее изменению по сравнению с исходным функциональным классом пациентов по NYHA). Если до операции среди больных 1 группы 56% и 19% имели III и IV ф.к. СН соответственно, то через год после протезирования среди них оказалось лишь 5% больных с III ф.к., при том что 77,5% больных соответствовало по состоянию I ф.к. СН. Всех больных, у которых сохранилась тяжелая СН (III ф.к.) после операции, отличала выраженная дила-тация вследствие АН до протезирования. Отсутствие регрессии проявлений СН позволяет ретроспективно считать, что у них имели место необратимые изменения сердечной мышцы.
Во 2 группе, в которой критериям III и IV ф.к. до операции соответствовали 46% и 48% больных, через 1 год доля пациентов с такими функциональными классами СН уменьшилась до 15% и 1,5% соответственно при том, что доля больных с СН I ф.к., которых вообще не было среди пациентов данной группы, составила 45% .
ОБСУЖДЕНИЕ
Как следует из полученных результатов, выживаемость больных после протезирования аортального клапана значительно превосходит выживаемость при естественном течении порока. Известно, что после появления симптомов сердечной недостаточности у больных с аортальными пороками средний срок жизни составляет 2-3 года.
Отличие представленных результатов от сообщаемых в литературе мы не без оснований объясняем как большей тяжестью пациентов, оперируемых в отечественных клиниках, так и качеством последующего диспансерного наблюдения. С последним, в частности, нами связывается более высокая встречаемость тромбоэмболических осложнений, причина которых кроется в неадекватной антикоагулянтной терапии. Свидетельством погрешностей в ведении больных на отдаленном этапе после операции является, по нашему мнению, именно частота «специфических протезных осложнений» на фоне значительного и стабильного улучшения клинического состояния больных (регрессии у них проявлений сердечной недостаточности). В этой связи в качестве резерва улучшения отдаленного прогноза больных, перенесших операции протезирования клапанов, наряду со своевременностью осуществления оперативного вмешательства следует рассматривать оптимизацию тактики ведения больных в условиях общеполиклинической сети.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА