желудочковые экстрасистолы, антидепрессант тианептин
ventricular extrasystoles, antidepressant Tianeptine
| | Ключевые слова желудочковые экстрасистолы, антидепрессант тианептин | | | Key words ventricular extrasystoles, antidepressant Tianeptine |
| | Аннотация Установлено, что применение нового антидепрессанта тианептина у больных с желудочковыми нарушениями ритма существенно улучшает состояние больных с нарушениями ритма сердца неишемического генеза. | | | Annotation The treatment of the patients with non-ischemic ventricular arrhythmias with a novel antidepressant (Tianeptine) improves significantly their state. |
| | Автор Эртман, А. Э. | | | Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 43-45 /.. Оригинальные исследования |
Многочисленные наблюдения за пациентами с аритмиями показали, что нарушения ритма сердца (НРС), даже если они не являются жизненно опасными, могут сопровождаться неприятными ощущениями. Плохая субъективная переносимость НРС вызывает появление тревожных и депрессивных расстройств, усугубляет течение других заболеваний.
Выбор оптимальной тактики в этих случаях представляет определенную сложность, так как причина НРС не всегда ясна, а назначение специфических антиаритмических препаратов не всегда показано. В представлении о терапии тревожных и депрессивных расстройств, у пациентов, имеющих желудочковые нарушения ритма (ЖНР), существует определенное противоречие.
С одной стороны, трициклические антидепрессанты и их метаболиты обладают свойствами антиаритмических препаратов 1А класса [Bigger J. et al., 1977, Weld F., Bigger J., 1980]. С другой стороны, в литературе постулируется мысль о том, что использование антидепрессантов у пациентов с ЖНР противопоказано, главным образом потому, что они провоцируют еще более тяжелые аритмии [Roose SP, Glassman A., 1994].
Lown В. et al. в 1982 году показали, что накопление эндогенного серотонина в головном мозге обеспечивает антиаритмический эффект путем предупреждения падения порога фибрилляции желудочков, что делает необходимым изучение роли препаратов, увеличивающих концентрацию серотонина в головном мозге при ЖНР.
В этой связи представляет интерес новый препарат тианептин (коаксил), который в отличие от других антидепрессантов увеличивает пресинаптический захват серотонина в головном мозге. Этот препарат не связывается ни с серотониновыми рецепторами [Romero G. et al., 1992], ни с адренорецепторами, ни с кальциевыми каналами [Delbende С, 1994].
Данные о возможности применения этого препарата у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в сочетании с ЖНР неишемического генеза нам не встретились.
Целью исследования было изучение эффективности и безопасности применения препарата тианептин у больных с тревожными и депрессивными расстройствами в сочетании с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР), а также оценка изменения показателей психоэмоционального состояния этих больных на фоне терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 85 пациентов (16 человек имели пролапс митрального клапана, семь пациентов - легкую и умеренную артериальную гипертензию, один человек — гемо-динамически незначимый стеноз аортального клапана, трое больных имели—дилатационную кардиомиопатию, 58 - пациентов не имели указаний на патологию сердечно-сосудистой системы) с частыми воспроизводимыми ЖНР в возрасте от 18 до 55 лет.
Нами были выбраны 10 человек в среднем возрасте 30±1,2 лет, у которых анамнестически выявлены такие особенности психоэмоционального статуса, как не вполне мотивированное снижение настроения, нарушения сна, снижение способности выполнять повседневные дела, ухудшение мотивации к выполнению дел.
Эти пациенты отмечали плохую субъективную переносимость НРС в виде сердцебиений, ощущений перебоев, провалов, замирания. По данным эхокарди-ографического исследования два пациента имели гемо-динамически малозначимый пролапс митрального клапана, один человек- гемодинамически незначимый аортальный стеноз, один пациент - умеренную гипертрофию левого желудочка вследствие гипертонической болезни, у шести пациентов не было выявлено отклонений в строении клапанно-миокардиального аппарата.
На ЭКГ в покое и по данным суточного монито-рирования ЭКГ («Кардиотехника-4000», Россия) у этих пациентов имелись частые одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы, которые по данным велоэргометрии у одной пациентки прогрессировали до появления парных желудочковых эктопических комплексов и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии.
У семи пациентов при нагрузке НРС исчезали полностью, у двух пациентов оставались без изменений. В ходе обследования была исключена ишемическая природа нарушений ритма. По классификации Bigger J. (1984 г.) данные нарушения ритма относились к разряду жизненно неопасных, но в связи с их плохой субъективной переносимостью нуждались в коррекции.
По данным психологического обследования, средний уровень тревожности по шкале Шихана был 28,8±1,2 баллов, а уровень депрессии по шкале Бека был 19,9± 1,2 балла. По сравнению с остальными обследованными эти показатели были значимо выше. Таким образом, им было показано назначение препарата, обладающего анксиолитическим и антидепрессивным действием.
Всем пациентам на фоне проводимой терапии через 4 недели выполнялись контрольная ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой, психологическое обследование с применением шкалы тревожности Шихана и шкалы депрессии Бека, а также исследование качества жизни с использованием опросника ВОЗКЖ-100.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На 28 день терапии тианептином все пациенты отметили уменьшение неприятных ощущений, сердцебиений, улучшение настроения, повышение работоспособности. По данным суточного мониторирования ЭКГ, у двух пациентов полностью исчезли НРС, у двух пациентов в 2 раза уменьшилось число одиночных и парных ЖНР, у остальных шести пациентов количество одиночных желудочковых эктопических комплексов осталось без изменения.
Проаритмогенного эффекта не наблюдалось. Из побочных эффектов следует отметить появление у одной пациентки умеренной сонливости, что не послужило основанием для отмены препарата, однако общее состояние ее субъективно стало гораздо лучше. Результаты психодиагностического обследования представлены в таблице.
Как показано в таблице, у всех обследованных отмечено достоверное снижение показателей тревожного и депрессивного компонентов в структуре психоэмоционального состояния. Произошло существенное улучшение общего самочувствия пациентов, уменьшение неприятных ощущений, связанных с аритмией, чувством нехватки воздуха, что нашло свое отражение в повышении удовлетворенности такими субсферами качества жизни как «Боль и дискомфорт», «Положительные эмоции» и «Способность к работе».
Умеренный антиаритмический эффект в сочетании с улучшением показателей тревожности и депрессии может свидетельствовать о том, что тревожные и депрессивные расстройства в данном случае были не только фоновыми состояниями, сопровождавшими нарушения ритма, но и могли стать факторами, непосредственно принимавшими участие в появлении желудочковых нарушений ритма.
Это отчасти подтверждает идею о центральных механизмах возникновения аритмий, отражающих изменения на уровне ЦНС [Musselman DL. et al., 1998], хотя, ряд авторов [Fricchione GL, Vlay SC, 1986, Dunnington CS. et al., 1988] оспаривает прямую причинно-следственную связь депрессии с ЖНР.
Важно, что ни у одного из пациентов не было отмечено проаритмогенного эффекта препарата, что свидетельствует об относительной безопасности применения Тианептина у пациентов с ЖНР неишемического генеза в сочетании с тревожными и депрессивными расстройствами. Полученные результаты делают необходимым дальнейшее изучение тианептина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что, возможно, позволит индивидуализировать и сделать более целенаправленным их лечение.
ЛИТЕРАТУРА