 | | Аннотация Представлены данные о роли транквилизаторов и коррекции электролитного баланса при лечении больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии на догоспитальном этапе. | | | Annotation The data on the effect of tranquilizers and of the correction of electrolyte pattern in the course of ambulatory treatment of patients with atrial fibrillation with tachysystolia are given. |
| | Автор Власенко, С. А., Васильев, А. А. | | | Номера и рубрики ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 61-63 /.. Заметки из практики |
Нарушения ритма сердца (НРС) являются частым проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ). По данным статистического анализа станции скорой медицинской помощи (СМП) г.Челябинска до 80% вызовов к больным с НРС приходится на мерцательную аритмию (МА). Несмотря на достижения современной кардиологии и фармакологии проблема эффективной и безопасной терапии МА сохраняет свою актуальность, так как отсутствуют чёткие диагностические критерии, позволяющие в условиях догоспитального этапа дифференцировать патогенетические механизмы аритмий, что имеет большое значение для выбора эффективной и безопасной терапии.
Индивидуальная чувствительность больных к антиаритмическим препаратам (ААП) различна и практически непредсказуема. Антиаритмический эффект обычно достигается при достаточно высокой концентрации ААП в крови, в связи с чем могут появиться побочные реакции и аритмогенные эффекты. Кроме того, все ААП обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах.
Это заставляет тщательно взвешивать пользу и потенциальный риск специфической антиаритмической терапии (ААТ) и побуждает к поиску других методических подходов к проблеме патогенетической терапии МА. Существуют некоторые общие вопросы, которые необходимо уяснить для проведения эффективной и безопасной терапии МА:
а). Целесообразность немедленного восстановления синусового ритма (СР).
б). Необходимость парентерального применения транквилизаторов.
в). Перевод в нормосистолическую форму мерцания тахисистолическую форму МА.
г). Методика восстановления СР при фибрилляции предсердий.
Значительную роль в терапии тахисистолической формы МА играют применение транквилизаторов и коррекция электролитного баланса. Практически 100% больных, страдающих пароксизмами аритмий в течение года и более, имеют выраженные нарушения психоэмоциональной сферы, а развитие синдрома психоэмоционального перенапряжения с нарушением симпато-адреналовой системы ведет к развитию электрической нестабильности миокарда.
Помимо основного седативного действия, применение транквилизаторов обосновано и их гипотензивным действием (при в/в введении они вызывают снижение системного АД при исходно повышенном его уровне). Транквилизаторы обладают способностью урежать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при склонности к тахикардии, а также сосудорасширяющим эффектом, антигипоксическим действием, наличием собственной антиаритмической активности.
Необходимость коррекции электролитного баланса обусловлена тем, что в патогенезе МА значительную роль играют гипокалиемия и гипомагниемия, даже при отсутствии сердечной недостаточности (СН). Снижение концентрации ионов калия и магния в сыворотке крови приводит к увеличению эктопической активности, дополнительному уменьшению эффективного рефрактерного периода миокарда желудочков и, следовательно, к учащению пароксизмов аритмии, снижению толерантности к гликозидам, уменьшению эффективности специфических ААП, усугублению их проаритмогенного действия и побочных эффектов. Причем эффективная коррекция электролитного баланса достигается только при одновременном применении препаратов калия и магния в достаточных дозах.
Материалы и методы.
Обследовано 200 больных с МА (80 мужчин и 120 женщин, средний возраст 59,3 года). В исследование вошли больные, страдающие тахисистолической формой МА, неоднократно обращавшиеся к услугам СМП. Длительность заболевания составляла более полугода. НРС не являлись осложнением острой патологии сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, гипертонический криз и другие). МА являлась следствием ИБС у 75% больных, ревматических пороков сердца - у 21% больных, другой патологии сердца - у 4% больных.
Первая стадия хронической СН диагностирована у 32% больных, 2 стадия - у 48,5% больных, 3 стадия - у 5,5% больных. Пароксизмальная форма МА была зарегистрирована у 82% больных, постоянная форма - у 18%. Пациенты были обследованы с целью изучения эффективности введения транквилизаторов и препаратов калия и магния в комплексной терапии МА.
Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 50% больных, которым вводились транквилизаторы (реланиум в дозе 10 мг в/в, препараты калия и магния (панангин в дозе 40 - 80 мл в/в струйно, или 4% раствора хлорида калия 40 - 80 мл и 10 мл 25% раствора сульфата магния в/в капельно на 5% растворе глюкозы. Во вторую группу вошли 50% больных, которым введение транквилизаторов и коррекция электролитного баланса не производилась (46 больных) или вводился панангин в дозе не более 10 мл (54 больных).
Из ААП применялись изоптин, обзидан, новокаинамид, кордарон. ААП вводились в первой группе 59 больным, а во второй группе 97 больным. Для восстановления синусового ритма (СР) применялись новокаинамид и кордарон в первой группе у 34 (57,6%) больных, во второй группе - у 91 (93,8%) больного. То есть во второй группе значительно чаще применялись ААП.
Результаты и их обсуждение.
В первой группе применение препаратов калия и магния в вышеуказанных дозах привело к урежению ЧСС до нормосистолии без дополнительного назначения ААП в 65% случаев. Во второй группе введение панангина в дозе 10 мл привело к урежению ЧСС до нормальных значений лишь у 24,1% больных. Купирование приступа МА после введения транквилизаторов и препаратов калия и магния произошло у 11% больных первой группы.
У больных второй группы случаев самостоятельного купирования МА не было. Для восстановления СР оказались достаточными следующие дозы ААП:
а) купирующая доза 10% раствора новокаинамида составила: в первой группе - менее 5 мл у 12 (35,3%) больных; 5 мл - у 17 (50%); введения новокаинамида в дозе более 5 мл больным первой группы не потребовалось. Во второй группе у большего числа больных требовались значительные дозы новокаинамида. Так, 5 мл новокаинамида купировали приступ МА лишь у 8,8% больных; 10 мл - у 80,2%; 15 мл - у 3,3% больных. То есть применение электролитов и транквилизаторов позволило уменьшить дозы ААП.
б) купирующая доза кордарона составила в первой группе - 150 мг у 14,7% больных, введение кордарона в дозе более 150 мг больным первой группы не потребовалось. Во второй группе - 150 мг вводилось 2,2% больным, 300 и более мг - 5,5% больных.
Для восстановления СР потребовалось комбинированное применение ААП у больных второй группы в 19,6% случаев. Больным первой группы комбинированного введения ААП не потребовалось. Для купирования или предупреждения артериальной гипотензии, вызываемой применением ААП, использовалось введение мезатона 16,9% больным первой группы и 61,9% больны второй группы.
Осложнения ААТ зарегистрированы у 20 больных, то есть у каждого пятого больного второй группы. Среди них были медикаментозная гипотензия, синусовая брадикардия с АВ-блокадой, нарушения внутрижелудочковой проводимости, пароксизмальное учащение ЧСС. У больных первой группы осложнений ААТ не наблюдалось. Процент направленных для госпитализации больных составил в первой группе - 5%, а во второй группе - 23%.
Совместная работа на вызове двух бригад (линейной и кардиологической): в первой группе была необходимой у двух больных, а во второй группе - у 24 пациентов. Процент повторных вызовов в течение суток составил в первой группе - 3%, во второй группе - 29%. СМП вызывали неоднократно в течение месяца в первой группе - 9% больных, а во второй группе - 31% больных.
Таким образом, применение транквилизаторов и эффективная коррекция электролитного баланса у больных с тахисистолической формой МА привели к урежению ЧСС до нормосистолии без дополнительного применения ААП в большинстве случаев, а у ряда больных к самостоятельному купированию приступа аритмии. Усилился антиаритмический эффект, что позволило снизить дозу ААП, необходимую для восстановления синусового ритма.
Кроме того улучшилась субъективная переносимость ААП. Не было необходимости в комбинированной антиаритмической терапии. Уменьшилась потребность в применении симпатомиметиков для профилактики и купирования медикаментозной гипотензии, вызываемой применением ААП. Введение симпатомиметиков неблагоприятно влияет на больных пожилого и старческого возраста, составляющих большинство вызовов к больным с МА. Предварительное введение препаратов калия уменьшает гипотензивный эффект от введения ААП. Приведенная схема оказания помощи позволила избежать осложнений, возникающих во время терапии ААП. Улучшилась переносимость сердечных гликозидов и снизился риск развития гликозидной интоксикации. Снизилась частота возникновения повторных пароксизмов аритмий, что привело к значительному уменьшению частоты вызовов к данной группе больных. Уменьшился процент больных, направленных на госпитализацию. Тем самым снизилась стоимость лечения данной категории больных.
Выводы.
1. Эффективным, безопасным и рациональным методом в комплексной терапии тахисистолической формы мерцательной аритмии на догоспитальном этапе является применение транквилизаторов и достаточная коррекция электролитного баланса.
2. Предлагаемый подход к лечению тахисистолических форм мерцательной аритмии на догоспитальном этапе позволил уменьшить применение ААП, частоту возможных осложнений и улучшить течение и прогноз заболевания.