Случай успешного лечения пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью радиочастотной абляции АВ соединения и последующей постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции

Ключевые слова фибрилляция предсердий, двухкамерная электрокардиостимуляция, радиочастотная аблация АВ соединения, двухкамерная электрокардиостимуляция

Key words atrial fibrillation, Dual-chamber pacing, radiofrequency ablation, DDD pacing

Аннотация В наблюдении сообщается о лечении больного с пароксизмальной мерцательной аритмией с помощью радиочастотной аблации АВ соединения и двухкамерной электрокардиостимуляции с режимом защиты от предсердной тахикардии.

Annotation The case study of a patient with paroxysmal atrial fibrillation treated with radiofrequency ablation of AV junction and dual-chamber cardiac pacing with atrial tachycardia protecting mode is presented.

Автор Выговский, А. Б., Перчаткин, Д. И., Павлов, А. В., Ретнев, С. В., Узилевская, Р. А., Хмельницкая, Т. О.

Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 71-72 /.. Клинические наблюдения

В последние годы для лечения резистентных форм фибрилляции-трепетания предсердий с успехом применяется метод радиочастотной аблации АВ соединения(АВС) в сочетании с постоянной электрокардиостимуляцией [1, 2, 3, 4].

С утратой гемодинамической функции предсердий сердечный выброс может уменьшиться на 15-30% (Бредикис Ю.Ю.,1984 ), что у ряда больных с искусственной полной АВ блокадой(ПАВБ) и кардиостимуляцией в режиме VVI после операции может привести к увеличению недостаточности кровообращения, требующей медикаментозной коррекции.

Больной З., 56 лет поступил на 5 КХО больницы 23.05.97 с жалобами на участившиеся повторные приступы частого сердцебиения, сопровождающиеся падением АД, нитевидным пульсом, чувством нехватки воздуха, туманом перед глазами.

Больной страдал пароксизмальной мерцательной аритмией, тахисистолическая форма с 1988г. Приступы возникали в среднем 1 раз в год. Все приступы сопровождались выраженными гемодинамическими нарушениями и купировались только электроимпульсной терапией(ЭИТ). После ЭИТ наблюдались признаки левожелудочковой недостаточности (гипокинезия ЛЖ по данным ЭХО-КГ, застой в малом круге по данным рентгенографии, влажные хрипы в легких при аускультации). Всего зарегистрировано 14 пароксизмов МА каждый из которых купировался в реанимационных условиях с помощью 14 ЭИТ. Несмотря на прием антиаритмических препаратов МА оставалась рефрактерной к лечению.

Учитывая неэффективность консервативного лечения и опасность тяжело протекающих пароксизмов мерцательной аритмии были определены показания к оперативному лечению. Было решено выполнить радиочастотную абляцию АВС с постоянной электрокардиостимуляцией. Учитывая активный образ жизни больного, редкие приступы, а также целесообразность сохранения предсердного вклада в гемодинамику было решено имплантировать двухкамерный, частотно-адаптирующий электрокардиостимулятор с функцией защиты от наджелудочковых тахиаритмий.

27.05.97 первым этапом была выполнена трансвенозная, трансартериальная радиочастотная абляция АВ соединения (см. рис. 1). Под контролем эндограммы тестирующими импульсами была локализована зона АВС. Выполнено 4 воздействия радиочастотным (РЧ) током 25 Вт по 20 сек. после чего развилась АВ блокада 1 ст. (PQ - 0,32 сек.). Дальнейшие аппликации РЧ тока на степень блокады воздействия не оказывали, что свидетельствовало о большой глубине залегания АВС. По данным ряда авторов [5] в 5 -10 % случаев вызвать ПАВБ из правых камер не удается. Было решено выполнить абляцию АВС из левостороннего доступа.

Трансаортально в полость левого желудочка введен дополнительный управляемый электрод и расположен вблизи зоны АВС. 3 воздействия РЧ током в монополярном режиме эффекта не оказали. Произведена аппликация РЧ тока (25 Вт, 50 сек.) между дистальными контактами обоих электродов в биполярном режиме, после чего была вызвана ПАВБ с замещающим ритмом из проксимальных отделов АВС с узкими комплексами QRS с ЧСС - 40 уд/мин. В течении 30 минут наблюдения сохранялась стойкая полная АВ блокада. Далее была выполнена постоянная физиологическая, двухкамерная электрокардиостимуляциия (DDDR). Больному был имплантирован частотно-адаптирующий, двухкамерный электрокардиостимулятор Trilogy DR+ (Pacesetter, USA) в режиме DDDR. Данный ЭКС имеет алгоритм защиты от наджелудочковой тахиаритмии с автоматическим переключением в режим DDIR при возникновении предсердной тахисистолии, превышающей запрограммированную частоту детекции. С момента обнаружения тахикардии до момента переключения режима проходит 5-10 сек., причем субъективно момент переключения больной не ощущает. При восстановлении синусового ритма ЭКС автоматически возобновлял стимуляцию в режиме DDD/DDDR.

Длительность вмешательства и электровоздействия в раннем послеоперационном периоде обусловили у больного явления кардиодепрессии в виде слабости, чувства дискомфорта в грудной клетке, умеренной гипотонии, выслушивалось ослабленное дыхание, в задненижних отделах выслушивались немногочисленные мелкопузырчатые хрипы, а также шум трения перикарда. Подобные явления наблюдались ранее после повторных ЭИТ. Через 10 дней после операции все жалобы были купированы, шумы в сердце и хрипы в легких не выслушивались. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Срок наблюдения за больным составил один год в течение которого пациент чувствовал себя удовлетворительно, вел активный образ жизни, интенсивно работал. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде оценивалась гемодинамика миокарда с помощью ЭХО-КГ. На фоне нормальной систолической функции левого желудочка было отмечено преходящее снижение диастолической функции левого желудочка, связанное с кардиодепрессивным влиянием вмешательства. Размеры камер существенно не изменились (см. табл. 1).

Таблица 1.

Результаты эхокардиографии больного З. до и после операции.

Сразу после операции, а также через год проводилось программирование оптимальной АВ задержки под контролем ЭХО-КГ. Результаты сразу после операции были таковы: оптимальная АВ задержка составила 175мс (ФВ-71%). Через год после операции: оптимальная АВ задержка 150мс (ФВ-71%).

Через год после операции 20% времени наблюдения ЭКС работал в режиме DDIR, а в остальное время (80%) в режиме DDDR , что позволило сохранить предсердный вклад в гемодинамику в отсутствии фибрилляции-трепетания предсердий. В настоящее время проводится регулярная терапия ингибиторами АПФ (престариум 4 мг в сутки).

Таким образом нам представляется, что у больных с редкими и тяжело протекающими пароксизмами мерцательной аритмии операция радиочастотной абляции АВС с имплантацией двухкамерного ЭКС, имеющего защиту от тахикардии, гемодинамически эффективна и позволяет в значительной степени сохранить вклад предсердий в гемодинамику.

Литература

1.  Бокерия Л.А. Хирургическое лечение тахтаритмий: опыт и перспектива // Кардиология.-1990.- Т.30.- N 11.- С. 35-41.

2.  Егоров Д.Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии.- 1997.- N 6.- С. 68-78.

3. Huang S.K., Bharhti S., Graham A.R., et all. Closet chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy - a new method of catheter ablation // J Am Coll Cardiol.- 1987.- V. 9.- P. 349-358.

4. Olgin J., Scheinman M. Comparison of high energy direct current and radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction // J Am Coll Cardiol.- 1993.- V. 21.- P. 557-564.

5. Sousa J., EL-Atassi R., Rosenhech S., et all. Radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction from the left ventricle // Circulation.- 1991.- V. 84.- P. 567-571.