 | | Ключевые слова постоянная электрокардиостимуляция, нарушение стимуляции сердца, нарушение детекции кардиосигнала, искусственный водитель ритма, постоянная электростимуляция, "взбесившийся" стимулятор | | | Key words permanent cardiac pacing, cardiac pacing abnormalities, cardiac signal detection failure, artificial cardiac pacemaker, chronic electrostimulation, "mad" pacemaker |
| | Аннотация Приводятся клинические наблюдения, в которых достаточно ограничиться выявлением нарушений работы ПЭКС, так как коррекция в этих случаях возможна только путем замены аппарата. Проблема "неуравновешенности" в характере работы искусственных водителей ритма сердца заслуживают внимания и обсуждения. | | | Annotation Various clinical observations, demonstrating need in pacemaker replacement as the only treatment option based on pacemaker evaluation data. The problem of pacemaker "instability" is important in clinical practice. |
| | Автор Миллер, О. Н., Бондарева, З. Г., Гусева, И. А., Зенин, С. А., Казека, Б. В., Коклемина, Е. А., Беляева, И. Е., Суханов, Ю. А. | | | Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 44-49 /.. Оригинальные исследования |
В практике врачей, наблюдавших пациентов с искусственными водителями ритма (ИВР) сердца, нередко встречаются случаи "странной" работы постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС), которые порой трудно объяснить даже опытному аритмологу. Несомненно, что существует весьма своеобразный вариант нарушения стимуляции, который клиницист не может отнести ни к "нарушению стимуляции сердца", ни к "нарушению детекции кардиосигнала"; иногда на ЭКГ одновременно имеются признаки и того, и другого симптомов [3].
Истощение источника питания и нарушения в электронной схеме - это одни из некоторых причин нарушения ПЭКС. Имплантируемые устройства нередко не вырабатывают гарантийного срока эксплуатации из-за клинических нарушений и технических неисправностей [2]. В современных отечественных ПЭКС (ЭКС-501, ЭКС-500, ЭКС-500М) одним из признаков начавшегося "разряда" батареи является уменьшение, по сравнению с исходной, частоты стимуляции на 5 имп/мин или ее увеличение [1].
По данным авторов, увеличение частоты стимуляции отражает далеко зашедшую степень истощения батареи. Обычно при истощении источника питания увеличение частоты стимуляции происходит в пределах от 100 до 300 имп/мин, хотя описано учащение частоты посылки импульсов до 1000 и до 1200 имп/мин [6]. Этот признак является достоверным только при регистрации ЭКГ на аппаратах, имеющих отметчик времени.
В иностранной литературе постоянно увеличивающаяся частота навязанного ритма обозначается специальным термином - runaway pacemaker, что дословно переводится как "вышедший из повиновения, взбесившийся". В русском языке нет аналогичного термина, определяющего это состояние. Обычно употребляются такие выражения, как "разогнавшийся, идущий вразнос аппарат" [3]. Runaway pacemaker может быть обусловлен истощением источника питания, нарушением в электронной схеме ПЭКС, проникновением тканевой жидкости в аппарат, наружной дефибрилляцией [7].
Навязанный ритм с большой частотой представляет опасную ситуацию, так как возникает угроза фибрилляции желудочков (ФЖ). S.Furman et al.[4] представили обзор литературы, включающий 44 случая runaway pacemaker, при этом летальность составила 34%, а частота смертельных исходов, по данным авторов, увеличивалась с увеличением частоты стимуляции свыше 150 имп/мин.
Для объяснения этих нарушений работы имплантированного стимулятора рядом авторов использован термин "эксцентричности кардиостимулятора" [13], который впервые появился в 1983 году [5] и был применен для характеристики внезапно возникшей тахикардии, когда таковая была обусловлена бифокальным ПЭКС, работающим в режиме DDD. Авторами был установлен механизм "эксцентричности" и он был расценен как вариант нормального функционирования двухкамерного последовательного аппарата.
Эксцентричность обозначает "странность", "чудачество" и, действительно, в приведенных в различных работах наблюдениях описано довольно странное нарушение электростимуляции (ЭКС) сердца, непонятное для клинициста. При анализе данных литературы, создается впечатление, что "эксцентричность" ПЭКС рассматривается как допустимое отклонение от нормы и даже как вариант нормального ритмовождения, то есть она не относится к грубому нарушению ЭКС [3]. Однако, в большинстве случаев кардиологи сталкиваются со "странной" работой однокамерных отечественных ПЭКС и пытаются объяснить такую "неуравновешенность в его поведении".
В данной работе мы делимся собственными наблюдениями, которые, по-видимому, могут способствовать выяснению степени распространенности данных нарушений ПЭКС.
Больному С. 77 лет в сентябре 1994 года произведена имплантация ПЭКС в эндокардиальном варианте (режим VVI) по поводу полной АВ блокады. За период наблюдения (контрольные осмотры проводились 1 раз в 6 месяцев) пациент чувствовал себя удовлетворительно: сохранялась эффективная желудочковая ЭКС "по требованию" с частотой посылки импульсов 70 ± 3 имп/мин. При контрольной проверке работы ЭКС в режиме ВАРИО порог стимуляции составил 1,23В, при магнитном тесте частота следования 100 имп/мин, амплитуда артефакта стимула в I отведении - 0,152, во II - 0,173, в III - 0,014В соответственно.
19.01.96 г. больной дома внезапно потерял сознание. Первая помощь (непрямой массаж сердца) оказана соседом, который вызвал бригаду скорой помощи. При записи ЭКГ (рис.1) отмечались периоды сохранения эффективной желудочковой ЭКС с ее неэффективностью, а интервалы стимуляции колебались от 232 до 840 мс. При длительной записи ЭКГ отмечены эпизоды нарушения функции синхронизации, а интервалы стимуляции колебались от 480 до 1100 мс (рис.2).
Рис. 1. Нарушение в электронной схеме ЭКС-501. Интервал стимуляции колеблется от 232 до 840 мс. Навязанный ритм чередуется с периодами неэффективной стимуляции.
Рис. 2. Нарушение в электронной схеме ЭКС-501. Ритм навязан, интервал стимуляции колеблется от 480 до 1100 мс.
Необходимо отметить, что потеря функции синхронизации может быть самостоятельным проявлением нарушения в электронной схеме ПЭКС. У больного по ЭКГ регистрировалась постоянно меняющаяся частота следования импульсов, которая колебалась от 96 до 230 имп/мин с периодами неэффективного ритмовождения и с изменением амплитуды артефакта стимула >(рис.3).
Рис. 3. Истощение источника питания ЭКС-501. Ритм навязан, чередуется с периодами неэффективной стимуляции. Амплитуда артефакта изменчива.
На фоне увеличенной частоты ЭКС в машине скорой помощи у больного произошла ФЖ, а неоднократные попытки электрической кардиоверсии не привели к желаемому эффекту, в результате чего наступила смерть больного. При проверке ПЭКС выявлены нарушения частоты выработки импульсов от 60 до 240 в минуту с изменением амплитуды артефакта стимула по сравнению с контролем (в отведении I - 0,084, во II - 0,098, в III - 0,012 В соответственно).
Таким образом, колебание интервала стимуляции, его уменьшение по сравнению с нормальным, в сочетании с уменьшением амплитуды артефакта, позволило диагностировать нарушение в электронной схеме ПЭКС.
Больная С., 54 лет госпитализирована с диагнозом: ИБС, интермитирующая АВ блокада II - III степени, сопровождающаяся синкопальными состояниями и проявлениями сердечной недостаточности (СН) 1 ст. В момент операции - имплантации ПЭКС и подключении к аппаратному концу электрода ПЭПУ ритмоводителя ЭКС-500М, по монитору зарегистрирована частота посылки импульсов 166 в минуту с изменением амплитуды артефакта стимула (рис.4).
Рис. 4. Нарушение в электронной схеме ЭКС-500М. Ритм навязан, интервал стимуляции уменьшен с 840 до 360 мс. Частота стимуляции 166 имп/мин. Амплитуда артефакта в некоторых навязанных комплексах снижена
При проверке этого ПЭКС с помощью тестера выявлено нарушение частоты выработки импульсов от 120 до 180 имп/мин с изменением амплитуды артефакта стимула до 3,2 ± 0,7 В, длительности - от 0,82 мс, чувствительности к Р-волне - 2,8 мВ. Таким образом, констатирован факт нарушения в электронной схеме ПЭКС, и из-за возможности возникновения жизнеопасного осложнения, такого, как ФЖ, данный электрокардиостимулятор был заменен на другой.
Больной К., 48 лет госпитализирован с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз, полная АВ блокада, приступы MЭС, постоянная эндокардиальная ЭКС (режим VVI). Эндокардиальный электрод и мультипрограммируемый ИВР (ЭКС-501) имплантированы больному 8 лет назад. В течение последних двух месяцев пациент отмечал нарушение в работе ПЭКС, в частности, по пульсу - неритмичную работу стимулятора, появление головокружения, слабости, полуобморочных состояний. При проверке ЭКС в режиме ВАРИО порог стимуляции составил 2,32 В, длительность - 0,75 мс, при магнитном тесте частота посылки составила 76 ± 3 имп/мин.
При 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрирована необычная картина ЭКГ (рис.5) с колебанием ритмовождения от 840 до 1280 мс и нарушением функции детекции электрокардиостимулятора. Данный пример, во-первых, указывает на то, что одной из главных отличительных особенностей нарушений в системе ритмовождения является их преходящий, непостоянный характер, в связи с чем при однократной записи ЭКГ не всегда удается эти нарушения выявить.
Рис. 5. Истощение источника питания ЭКС-500М. Ритм навязан, интервал стимуляции
колеблется от 840 до 1280 мс. Нарушение функции детекции стимулятора.
В подобных случаях помогает суточное мониторирование ЭКГ, которое порой приходится проводить неоднократно. Во-вторых, необходимо осуществлять контроль имплантируемого стимулятора каждые шесть месяцев в течение первых трех лет эксплуатации и каждые четыре месяца в последующие годы. В частности, при поднесении магнита к месту имплантации в стимуляторе замыкается электрический магнитоуправляемый контакт, шунтирующий входную цепь усилителя Р-волны. Стимулятор при этом начинает вырабатывать импульсы с контрольной частотой, увеличение которой более чем на 5 имп/мин, по сравнению с паспортными данными, свидетельствует о неисправности аппарата, а снижение ее, что отмечено и в нашем случае, говорит о начинающемся "разряде" батареи.
Таким образом, снижение или увеличение контрольной частоты посылки импульсов является основанием для замены ПЭКС.
Б-я М., 63 лет госпитализирована с диагнозом: ИБС, интермитирующая полная АВ блокада с приступами потери сознания, ПЭКС в режиме VVI. Операция имплантации ПЭКС произведена больной 5 лет назад. Пациентка не предъявляла жалоб на работу ПЭКС, но по ЭКГ на фоне спонтанного ритма сердца отмечались артефакты стимулов, следующих с частотой 2180 мс, амплитуда которых была снижена, и имело место нарушение функции детекции (рис.6). У этой же больной при длительной записи ЭКГ на фоне эффективной желудочковой ЭКС сердца регистрировалось уменьшение периода следования импульсов (рис.7). Причем данные нарушения не проходили даже после перевода электрокардиостимулятора в асинхронный режим работы, что позволило исключить возможное ингибирование генерирования импульсов миопотенциалами (рис. 8).
Рис. 6 . Истощение источника питания ЭКС-501. Интервал стимуляции 2180 мс (исходный
интервал - 840 мс). Амплитуда артефакта резко снижена. Нарушение функции детекции
стимулятора.
Рис. 7. Нарушение в электронной схеме ЭКС-501. Ритм навязан, интервал
стимуляции колеблется от 840 до 1060 мс.
Рис. 8. Нарушение в электронной схеме ЭКС-501. При проведении магнитного теста
интервал стимуляции колеблется от 600 до 960 мс.
При измерении параметров аппарата на анализаторе контроля ЭКС выявлено колебание длительности импульсов от 0,76 до 1,25 мс. Амплитуда артефакта стимула в I отведении составила 0,084В, во II - 0,113В, в III - 0,16В, а по сравнению с контролем, который проводился 4 месяца назад, эти показатели были равными 0,126 В, 0,145 В, 0,019 В, соответственно.
Таким образом, уменьшение периода следования импульсов в сочетании с колебаниями длительности их и значительном снижении амплитуды артефакта позволило диагностировать нарушения в электронной схеме и назвать это состояние, как "уставший" ритмоводитель.
Следовательно, нарушения в работе электрокардиостимулятора могут характеризоваться изменениями частоты стимуляции (уменьшением или увеличением ее), причем эффективность ее может быть сохранена; нарушением функции синхронизации; увеличением рефрактерного периода, а также сочетанием вышеуказанных признаков. Надо отметить, что изолированное рассмотрение каждого фактора, вызывающего нарушение работы ЭКС, условно, так как истощение источника питания приводит к нарушению в электронной схеме и наоборот, то есть практически невозможно выяснить, какое нарушение является первичным, а какое - вторичным.
По нашему мнению, с практической точки зрения достаточно ограничиться выявлением нарушений работы ПЭКС, поскольку в этих случаях коррекция возможна только путем замены аппарата. На основании анализа приведенных клинических наблюдений и данных литературы можно сделать вывод, что проблема "неуравновешенности" в характере работы искусственных водителей ритма сердца и сама терминология заслуживают внимания и обсуждения.
1. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.1990;239
2. Егоров Д.Ф., Сапожников И.Р., Нестеренко А.О. и др. Прогнозирование и профилактика синкопальных состояний и внезапной смерти у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при нарушении постоянной электрокардиостимуляции. Кардиология 1992; 7-8; 64-66
3. Стирбис П.П., Адзючявичус Г.Л., Медзявичус П.-А.Б. и др. Эксцентричность имплантированных кардиостимуляторов. Кардиология 1989; 117-120
4. Furman S. Escher D.J.W. Solomon N. Experience with myocardial and transvenous implanted cardiac pacemakers. Amer.J.Cardiac.1969; 23:66-72
5. Luceri R.M., Castellanos A., Medina-Ravell V.et.al. Cardiac pacing / Ed.K.Steinbach. Vienna 1983:529-535
6. Siddon H., Sowton E. Cardiac pacemaker. Springfield Charles C.Thomas, Publisher 1967:102
7. Wallace W.A., Abelman W.H., Norman J.D. Runaway demand pacemakers Ann.Thorac.Surg. 1970; 9: 209-220