ВЛИЯНИЕ БЕТА-БЛОКАТОРА ОБЗИДАНА (ПРОПРАНОЛОЛА) НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ключевые слова вариабельность сердечного ритма, пропранолол, инфаркт миокарда

Key words heart rate variability, propranolol, myocardial infarction

Аннотация Показано, что влияние бета-блокатора обзидана (пропранолола) на вариабильность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда существенно различается, что играет определенную роль в предупреждении внезапной смерти.

Annotation Effect of beta-blocker Obsidan (propranolol) on heart rate variability in patients survived myocardial infarction is shown to be very variable which plays a role in sudden death prevention.

Автор Гонохова, Л. Г., Голощапов, О. А., Кривых, С. К., Рудь, С. С., Машин, А. А.

Номера и рубрики ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 48-50 /.. Оригинальные исследования

Вариабельность ритма сердца (ВРС) - выраженность колебаний ЧСС (интервалов R-R) по отношению к среднему уровню их значений. Анализ ВРС является в какой-то мере количественной оценкой вегетативной регуляции сердечной деятельности. Снижение ВРС - признак нарушения вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятен для прогноза при инфаркте миокарда (ИМ) и ряде аритмий.

Установлено, что у больных, перенесших ИМ и утративших синусовую аритмию, внезапная смерть (ВС) наступает чаще (15,5%), чем у тех, у которых эта аритмия сохраняется (4,1%). Симпатикотония, проявляющаяся тахикардией и низким вариационным размахом интервалов R-R, как правило, предшествует ВС. Согласно последним литературным данным [4], уменьшают риск ВС после ИМ не чисто антиаритмические препараты 1-й группы, а бета-блокаторы, поэтому представляет интерес исследование влияния бета-блокатора обзидана (пропранолола) на ВРС у больных, перенесших ИМ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ ритма сердца проведен по методике Р.М.Баевского [1], усовершенствованной группой авторов под руководством акад. А.А.Рыбченко [2]. На скорости 25 мм/с записывали 100 синусовых интервалов R-R, которые заносили в матрицу из 100 клеток. По полученным ритмограммам проводили расчет следующих показателей: моды (Мо) - величины, наиболее часто встречающихся интервалов R-R в мм; амплитуды моды (АМо) в % - количество наиболее часто выявленных интервалов R-R; вариационного размаха (Х) - разность между наибольшим и наименьшим интервалами R-R в с. На основании указанных показателей рассчитывали индекс напряжения (ИН), отражающий степень централизации управления сердечным ритмом в условных единицах (усл. ед.).

ИН = АМо / 2 х Мо х Х В УСЛ. ЕД.

У здоровых людей ИН равен 50-200 ед, что оценивается как эйтония, т.е. равное представительство симпатической и парасимпатической нервной систем (НС). Превышение ИН = 200 ед расценивается как симпатико- и гиперсимпатикотония. Когда ИН ниже 50 ед, говорят о ваготонии. Наряду с ИН из данных ритмограмм вычисляли разброс или стандартное отклонение (СО) между усредненными величинами R-R и их крайними значениями (максимальным и минимальным) и среднеквадратическое отклонение R-R( СКО) в мс. В норме СО не менее 50 мс, СКО не менее 36 мс.

СКО указывает на суммарный эффект регуляции ритма сердца автономным и центральным регулированием [1]. Х указывает на максимальную амплитуду колебаний сердечного ритма, которая зависит от влияния блуждающих нервов. СО отражает в 1-ю очередь активность вагусного контроля сердечной деятельности.

Формула ИН приводится во всех источниках, но сделать по ней полноценный расчет без соответствующих пояснений трудно. Дело в том, что на ЭКГ при скорости движения ленты 25 мм/с каждое малое деление составляет 1 мм, а Мо и Х необходимо выразить в секундах, поэтому значения, полученные в мм следует умножить на 0,04, тогда формула ИН окончательно предстанет следующим образом:

ИН=АМо(в %)/2х(Мо в мм х 0,04) х (Х в мм х0,04)

Влияние обзидана на ВРС изучено у 48 больных ИМ, которые были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили лица с положительным влиянием бета-блокатора на ВРС, 2-ю - больные с противоположным эффектом. Положительное действие бета-блокатора выражалось снижением ИН, уменьшением АМо, увеличением Мо и СКО.

1-я группа больных - 27 чел. (19 мужчин, 8 женщин) в возрасте 58,7±1,76 лет. 2-я группа - 21 больной (13 мужчин и 8 женщин) в возрасте 56,4±2,13 лет. Различий по возрасту между группами не выявлено (р>0,28). Больным острым ИМ бета-блокатор вводили в/в капельно в дозе 4-6 мг, в подострой стадии и стадии рубцевания ИМ назначали обзидан в дозе от 20 до 40 мг на прием в однократной фармакологической пробе. В качестве контроля (без фармакологической пробы) исследована ВРС произведено у 34-х здоровых людей в возрасте 43,1±2,2 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе показатели ВРС оказались следующими: ИН 97,3±8,16 ед, Мо - 0,87±0,023 с, АМо - 31,1±1,32%, Х - 0,203±0,0083 с, СКО 39,9±1,72 с, ВПР (вегетативный показатель ритма) составил 31,6±1,94 с. Наши результаты близки к данным Р.М.Баевского с соавт. [1], полученных у здоровых людей.

Влияние бета-блокатора на ВРС в группах больных представлено в табл. Согласно данным [4], в- бета-локаторы, воздействуя на симпатико-адреналовую систему, вызывают резкое угнетение симпатического тонуса. Так, у больных 1-й группы, перенесших ИМ, исходная гиперсимпатикотония (ИН составил 612±73,0 ед) под действием обзидана была переведена почти в эйтонию (ИН стал равен 228±26,8 ед).

Для большей убедительности в механизме действия обзидана на показатели ВРС проведен анализ вегетативного показателя ритма (ВПР), который рассчитывается по формуле:

ВПР = 1 / Мо х Х в сек.

Как следует из табл.1, составляющие этот показатель элементы на фоне бета- блокатора изменяются неодинаково. Отсюда утверждение [4], что в основе действия бета-блокаторов лежит урежение ЧСС не совсем верно, поскольку у перенесших ИМ и положительно реагирующих на обзидан больных, Мо увеличилась на 14,3%, а Х на 68,1%, т.е. вариационный размах возрос более чем в 4,7 раза в сравнении с Мо. Скорее всего благотворное влияние обзидана на ВРС у перенесших ИМ людей заключается в увеличении Х . Иллюстрацией сказанного является следующее наблюдение.

Таблица 1.

Влияние обзидана на вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

где, 1- исходные показатели ВРС, 2 - после обзидана.

Больная С-ва, 76-и лет дважды перенесла ИМ задней и передней стенок с образованием постинфарктной аневризмы сердца в области верхушки. Исходные данные ВРС: ИН = 1036 ед (гиперсимпатикотония), СО = 30-10 мс, СКО = 19,8 мс, ВПР = 32,9 с, Мо = 0,76 с, Х = 0,04 с, АМо = 63%. На фоне действия 30 мг анаприлина все показатели ВРС пришли к норме: ИН составил 144 ед, СО 60-180 мс, СКО = 54,1 мс, ВПР = 6,13 мс, Х = 0,24 с, то есть увеличился в 6 раз, в то время как Мо уменьшилась до 0,68 с, АМо снизилась до 47%.

Как следует из таблицы, у 43,7% больных (2-я группа) обзидан не только не нормализовал ВРС, а в ряде показателей даже ухудшил вариабельность ритма сердца. Особенно это касалось ИН, который увеличился на 86,6% и ВПР возрос на 53,7%. Урежение ритма сердца в виде увеличения Мо оказалось во 2-й группе больных недостоверно (р>0,08). Вариационный размах и среднеквадратическое отклонение под действием обзидана достоверно уменьшились. Как видно, действие бета-блокатора далеко не у всех больных, перенесших ИМ нормализует ВРС.

Здесь следует оговориться, что по данным Рабочей группы по изучению вариабельности сердечного ритма при Европейском обществе кардиологов и Северо-Американском обществе электрофизиологов, опубликованном в 1996 г. (цитируется по И.В.Савельевой с соавт. [3]) "для оценки прогноза ВРС целесообразно определять не ранее чем через 1 неделю после ИМ или перед выпиской больного из стационара.". Примером сказанного является следующее наше наблюдение.

Больная В., 55 лет, госпитализирована по поводу острого ИМ нижне-диафрагмальной локализации. На 2-е сутки заболевания ВРС представляла: ИН = 78 ед, СО = 140 мс, СКО = 58,6 мс, ВПР=4,46 с, Мо = 0,8 с, Х = 0,28 с, АМо = 35%. На 40 мг обзидана ВРС мало изменилась: ИН = 119 ед, СО = 110-90 мс, СКО = 38,7 мс, ВПР равен 5,95 с, Мо = 0,84 с, Х = 0,20 с, АМо = 40%.

Спустя 8 дней заболевания ВРС значительно изменилась: ИН превысил норму более чем в 7 раз, составив 1434 ед, СО, напротив, снизилось до 30-10 мс, АМо 78%. Через 40 мин после приема 30 мг анаприлина ИН составил 284 ед, т.е. уменьшился на 80,2%, СО достигло нормальных величин 50-70 мс, СКО 21,8 мс, ВПР уменьшился в 3,9 раза, Мо = 88 с, вариационный размах увеличился в 3 раза, АМо составила 60%.

Таким образом, в первые сутки ВРС не отклоняется от нормы (если до ИМ не страдал хронической ИБС) у заболевшего ИМ, а спустя неделю и больше она становится чаще всего патологической. В это время можно прогнозировать состояние больного, а с помощью фармакологической пробы подбирать необходимые для нормализации ритма сердца лекарства. Мы не придерживались рекомендаций по срокам исследования ВРС у наших больных [3], поэтому, скорее всего отрицательное действие обзидана на ВРС у перенесших ИМ у нас заведомо завышено.

ВЫВОДЫ

1. Вариабельность ритма сердца - объективный метод количественной оценки состояния вегетативной нервной системы, оказывающей влияние на ритмическую работу сердца. Бета-блокаторы (в том числе обзидан - пропранолол) в большинстве случаев нормализуют показатели ВРС у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Нормализация ВРС происходит за счет увеличения вариационного размаха (Х ) как следствие увеличения влияния парасимпатической НС, так и подавления симпатикотонии. У ряда больных пропранолол (обзидан) не улучшает показатели ВРС, что следует учитывать при его назначении.

3. У больных острым ИМ с учетом фазности изменений ВРС фармакологическую пробу с бета-блокатором следует проводить не ранее 7-10 дней ИМ, либо перед выпиской, поскольку в этот период отмечаются наиболее низкие показатели Х и более высокие для ИН. Назначать бета-блокатор следует после положительного результата фармакологической пробы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма на стресс. - М., 1984.

2. Математический анализ ритма сердца с активной ортостатической пробой. (Методическая разработка по применению процессора биосигналов в клинической практике). Руководители разработки: д.т.н.,акад. МАИ Рыбченко А.А., зав. отд. ИВЦ Шабанов Г.А. Исполнители: Рябов С.А., Лебедев Ю.А., Зубков И.А. Владивосток, 1992.

3. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин С.П. Стратификация больных с желудочковой аритмией по группам риска внезапной смерти.//Кардиология. 1987. - N 8.- С.82-96.

4. Сидоренко Б.А. Бета-адреноблокаторы: современные аспекты применения в кардиологии. /Материалы научно-практический конференции/. // Кардиология. 1998.- N 2.- С. 84-96.