ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ И НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Аннотация В статье приведены результаты изучения связи между желудочковыми нарушениями ритма и выявлением поздних потенциалов желудочков в различных ЭКГ-отведениях у больных с гипертрофической кардиомиопатией.

Annotation The purpose of this study was the evaluation of interrelations between ventricular tachyarrhitmias and late potentials appearance in different ECG leads.

Автор Морошкин, В. С., Гусаров, Г. В., Антонова, И. С., Канцевич, И. А.

Номера и рубрики ВА-N7 от 09/03/1998, стр. 46-49 /.. Оригинальные исследования

Одной из причин внезапной смерти (ВС) больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) могут быть опасные нарушения ритма. Считается, что предикторами возникновения летальных аритмий могут служить поздние потенциалы (ПП) желудочков, отражающие наличие в миокарде патологического субстрата, в котором возникает спонтанная электрическая активность или происходит замедление распространения волны возбуждения и циркуляция импульса по механизму re-entry [5, 6, 9, 10].

Перспективным методом изучения ПП является сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-ВР). Целью работы явилась оценка частоты обнаружения ПП в различных отведениях ЭКГ у больных ГКМП и выявление их связи с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР).

Материал и методы.

Обследовано 30 больных (13 мужчин и 17 женщин) с ГКМП в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 45±2 года) с длительностью заболевания до 7 лет (в среднем 4±1). По данным эхокардиографии у 20 больных имелась обструкция выходного отдела левого желудочка. У 10 пациентов отмечались приступы болей за грудиной, у половины обследованных - "перебои" в работе сердца, у 6 больных в анамнезе имели место синкопаль ные состояния. У 10 пациентов была "мягкая" артериальная гипертензия (АД не превышало 160/105 мм рт.ст.).

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (ЗЛ) в возрасте от 17 до 45 лет (23±2 года) без признаков патологии сердечно-сосудистой системы и с нормальными цифрами АД. Всем обследуемым регистрирова лась стандартная ЭКГ и проводилось суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ) с использовани ем кардиомониторного комплекса "Икар" (АО Медиком, Москва). Для выявления гипертрофии, очагов дискинезии миокарда и оценки сократительной способности сердца проводилось ЭхоКГ-исследование на аппарате RT-6800 фирмы "General Electric" (США).

Для регистрации ПП по методике M.B.Simson [10] была разработана установка для записи СУ-ЭКГ-ВР, состоящая из 3 универсальных усилителей ЕМТ-12 (фирмы "Сименс", Германия), сигнал от которых вводился через 16-разрядный АЦП в персональный компьютер IBM AT 486. Запись ЭКГ-сигнала осуществлялась в полосе частот от 0,05 до 700 Гц с усилением в 5-50 раз больше стандартного [2].

Использовались униполярные грудные отведения V1 и V5, биполярные отведения X, Y и Z и эти же ортогональные отведения по Франку с формированием векторного сигнала по методике Симсона."X" - электроды располагались в 4-м межреберьи по левой и правой среднеподмышечным линиям. "Y" - на рукоятке грудины и верхней части левого бедра. Передний электрод отведения "Z" - в позиции V2, задний - в идентичной позиции на спине.

Положительными были левый, нижний и передний электроды. Усреднялось до 400 ЭКГ-комплексов с последующей двунаправленной фильтрацией сигнала фильтром Баттерворта в полосе частот 40-250 Гц. Критериями ПП считались: длительность фильтрованного комплекса QRS (QRSf) более 120 мс; длительность низкоамплитудного сигнала, не превышавшего 40 мкВ, в конце QRS комплекса (LAS40) более 38 мс; среднеквадратич ная амплитуда последних 40 мс фильтрованного QRS-комплекса (RMS40) менее 20 мкВ.

Заключение о наличии ПП делалось если имелись, как минимум, два из перечисленных критериев (Рис.1). Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия (t) Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

Средние значения QRSf, LAS40 и RMS40 и частота выявления ПП в различных ЭКГ-отведениях в группе здоровых лиц (ЗЛ) и больных с ГКМП приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Сpедние величины QRSf, LAS40, RMS40 и частота выявления ПП у ЗЛ и больных ГKМП в pазличных ЭКГ-отведениях (М±o).

Пpимечание: QRSf и LAS40 - в мс, RMS40 - в мкВ.* - pазличия достовеpны (p<0,05).

В системе ортогональных (ортогон.), в Y и V1 отведениях существенных различий средних значений анализируемых амплитудно-временных величин между обследуемыми группами не получено. Значимые расхождения выявлены в униполярных (V5) и биполярных (X,Z) отведениях.

Среди больных с ГКМП частота обнаружения ПП колебалась от 0,23 до 0,50, в разных ЭКГ-отведениях, причем в отдельных уни- и биполярных отведениях ПП выявлялись в 1,5 - 2 раза чаще, чем в ортогональных по Симсону. Среди ЗЛ частота выявления ПП колебалась от 0,05 по Симсону до 0,15 - при использовании отдельных отведений.

По данным ХМ у 5% ЗЛ выявлялись только одиночные монотопные желудочковые экстрасистолы (ЭСж) в количестве, не превышавшем условной нормы (до 30 в час). У больных с ГКМП ЭСж регистрировались в 17% случаев, ЭСж высоких градаций по Лауну - у 53% и у 30% - сочетание ЭСж высоких градаций с пароксизмами желудочковой тахикардии (ПЖТ) (табл. 2).

ПП были выявлены у 21 больного (70%) с ГКМП и желудочковыми нарушениями ритма, однако у 9 пациентов (30%) с желудочковыми нарушениями ритма ПП не регистрировались. Чаще всего ПП определялись в отведениях, отражающих потенциалы заднебоковой стенки левого желудочка. Считается, что ПП отражают наличие в миокарде патологического субстрата, обусловленного различными причинами (ишемия, фиброз, блокада), в котором происходит замедление распростране ния импульса [5, 8].

У больных ГКМП на стандартной ЭКГ обнаруживались местные внутрижелудочковые блокады с частотой 0,77, изменения ишемического характера на передне-боковой стенке левого желудочка - с частотой 0,67 и изменения фиброзного характера ( отсутствие динамики роста амплитуды зубца R в грудных отведениях) выявлялись с частотой 0,40. По мнению Vester E.G. et al. [11] наличие выраженной асимметричной гипертрофии левого желудочка у больных ГКМП может быть одной из причин образования в миокарде очагов фиброза.

Некоторые исследователи [6] считают, что отсутствие ПП может указывать на то, что появление желудочковых нарушений ритма у больных в ближайшее время мало вероятно. Однако, у двух наших пациентов при отсутствии ПП имелись ЭСж высоких градаций и ПЖТ, у 6 - ЭСж высоких градаций и у одного - монотопные одиночные ЭСж.

Существует мнение, что электрическая нестабиль ность миокарда у больных с ГКМП может быть обусловлена изменением тонуса автономной нервной системы (АНС). Полученные с помощью различных функциональных проб данные свидетельствуют о существен ных нарушениях функциональной активности АНС у больных с заболеваниями сердечной мышцы [2,3,7]. Ранее нами было выявлено снижение вагусного контроля за ЧСС у больных ГКМП [1]. Считается, что уменьшение вагусной активности, само по себе может провоцировать желудочковые нарушения ритма, в том числе и опасные для жизни [3,4,7].

Таким образом, при использовании методики Симсона ПП выявляются у 23% больных ГКМП с желудочковыми нарушениями ритма, в то время как в отдельных отведениях, главным образом отражающих потенциалы задне-боковой стенки левого желудочка, они регистрируются в два раза чаще.

Рис. 1. Пример определения поздних потенциалов желудочков в униполярном отведении V5.

Литература

1. Гусаров Г.В., Морошкин В.С. Оценка реакций сердечно-сосудистой системы с помощью пробы Вальсальвы у больных кардиомиопатиями. //Кардиология. -1995. -Т. 35, N.6. -C. 58-60.

2. Морошкин В.С., Гусаров Г.В., Антонова И.С. и соавт. Связь поздних желудочковых потенциалов с нарушениями ритма и проводимости у больных с ишемической болезнью сердца.//Вестник аритмологии. -1997. -N.6. -C. 24-27.

3. Airaksinen K.E.J., Ikaheimo M.J., Linnaluoto M.K. et al. Imрaired vagal heart rate control in coronary artery disease.//Br. Heart J. -1987.-Vol. 58. -P. 592-597.

4. Billman G.E., Schwartz P.J., Stone H.L. Baroreceptor reflex control of heart rate: a predictor of sudden cardiac death.//Circulation. -1982. -Vol. 66, -P. 874-880.

5. Breithardt G., Cain M.E., el-Sherif N. et al. Standards for analysis of ventricular late potentials using high resolution or signal-averaged electrocardiography. A statement by a Task Force Committee between the European Society of Cardiology, the American Heart Association and the American College of Cardiology. //Eur. Heart J. -1991. -Vol.12, N.4. -P. 473-480.

6. Brembilla-Perrot B., Terrier de La Chaise A., Beurrier D. et al. Resultats de l'electrocardiogramme haute amplification dans la cardiomyopathie dilatee primitive. //Arch. Mal. Coeur. Vaiss.-1993.-Vol.86, N.4. -P. 443-449.

7. Coumel P., Rosengarten M.D., Leclercq J.F., Attuel P. Role of sympathetic nervous system in non-ischaemic ventricular arrhythmias.//Br. Heart J. -1982. -Vol. 47. -P. 137-147.

8. Mancini D.M., Wong K.L., Simson M.B. Prognostic value of an abnormal signal-averaged electrocardiogram in patients with nonischemic congestive cardiomyopathy.//Circulation. -1993.-Vol.87. -P. 1083-1092.

9. Raineri A.A., Traina M., Rotolo A. et al. Relationship between late potentials and electrocardiographically determined left ventricular mass in healthy subjects. //Amer. J. Cardiol.-1991. -Vol.67. -P. 425-427.

10. Simson M.B. Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation. -1981. -Vol.64, N.2. -P. 235-242.

11. Vester E.G., Emschermann C., Stobbe U. et al. Late potentials and heart rate variability in heart muscle disease. //Europ. Heart J. -1994. -Vol.15 (Suppl. C). -P. 25-33.