КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ РЕЦИПРОКНОЙ УЗЛОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Ключевые слова радиочастотная аблация, фибрилляция предсердий, АВ-узел, двойное проведение возбуждения

Key words radiofrequency ablation, atrial fibrillation, AV node, dual conduction

Аннотация Изложены результаты клинико-инструментальной оценки немедикаментозных способов лечения (радиочастотной аблации быстрых и медленных путей) у больных с реципрокной узловой атриовентрикулярной тахикардией.

Annotation Results of clinical laboratory evaluation of non-pharmacological management of paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia (fast and slow pathway radiofrequency ablation).

Автор Выговский, А. Б., Павлов, А. В., Ретнев, С. В., Татарский, Б. А., Перчаткин, Д. И., Платонов, П. Г.

Номера и рубрики ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 43-47 /.. Оригинальные исследования

Проблема лечения пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (ПРАВУТ) является весьма актуальной, так как 85-90% наджелудочковых тахикардий приходится на долю атриовентрикулярных реципрокных пароксизмальных тахикардий [1], среди которых ПРАВУТ занимает важное место.

Основой разработки способов радикального лечения ПРАВУТ явилось положение, согласно которому продольная диссоциация АВ-соединения на быстрые и медленные пути, наблюдаемая у больных с данной патологией, поддерживает функционирование петли re-entry [2, 3, 4, 6, 7]. При этом выход петли re-entry в предсердия располагается экстранодально [1, 4, 5].

Возникает возможность влиять на антероградное и ретроградное звено re-entry и тем самым купировать механизм поддержания тахикардии, оставляя интактным атриовентрикулярный (АВ) узел, что сохраняет больному синусовый ритм (CР) с антероградным проведением на желудочки.

Первые попытки радикального лечения ПРАВУТ проходили в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце [1]. В ходе этих операций в паранодальной зоне наносились повреждения хирургическим способом, а также с применением различных видов энергии (криодеструкция, электродеструкция постоянным током, ультразвуковая деструкция, энергия лазера). Однако травматичность операций, значительное число осложнений сдерживало их широкое применение в клинике.

Разработка и внедрение в клиническую практику в последние два десятилетия различных методик катетерной аблации вывели эту область аритмологии на качественно новый уровень и открыли широкие перспективы эффективного и малотравматичного радикального лечения резистентных к консервативной терапии тахиаритмий.

Предметом настоящего исследования явилось изучение клинико-электрофизиологических критериев радикального немедикаментозного лечения ПРАВУТ с помощью радиочастотной катетерной аблации зон быстрых и медленных путей АВ-соединения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Подвергнуты анализу результаты радиочастотной аблации (РЧА) 138 больных с ПРАВУТ, среди которых было 45% мужчин и 55% женщин. Средний возраст больных составил 53,2±15,4 года (от 12 до 82 лет). Аритмический анамнез - 14,7±9,3 лет. У 8% больных приступы тахикардии развивались ежедневно. 29% больных страдали приступами тахикардии несколько раз в неделю. Средняя ЧСС во время ПРАВУТ составляла в среднем 179±35,6 уд/мин.

У подавляющего числа больных (95%) антиаритмическая терапия (ААТ) была неэффективной. В 72% случаев купирование приступов тахикардии происходило только при в/в введении антиаритмических препаратов (ААП). У 4 больных для купирования гемодинамически значимой тахикардии использовалась электро-импульсная терапия (ЭИТ). На фоне приступов тахикардии у 58% больных отмечалось снижение артериального давления, а у 34% регистрировались признаки коронарной недостаточности.

В 22% случаев наблюдалось сочетание ПРАВУТ с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. У 8% больных наряду с продольной диссоциацией АВ соединения отмечалось функционирование антеградных или ретроградных дополнительных проводящих путей на фоне различных вариантов синдрома WPW.

Двое больных наряду с ПРАВУТ имели приступы трепетания предсердий 1 типа. Всем больным до операции выполнялась чреспищеводная электростимуляция левого предсердия, в ходе которой оценивались следующие электрофизиологические параметры: АВ-проведение, наличие разрывов кривой, эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ-соединения, возможность провокации ПРАВУТ, время ретроградного проведения на фоне тахикардии (R-P').

На фоне максимального АВ-проведения возбуждения измерялось соотношение St-R/R-R. Неинвазивный контроль за электрофизиологическими параметрами осуществлялся на установке "Cardiocomp-2" / "Cordelectro", Каунас, Литва. Непосредственно перед выполнением радиочастотной аблации (РЧА) выполнялся полный протокол эндокардиального электрофизиологического исследования (эндоЭФИ).

Кроме указанных выше параметров оценивалась ретроградная вентрикулоатриальная (ВА) проводимость. Регистрировалась электрограмма (ЭГ) пучка Гиса с оценкой интервалов AH и HV. На фоне синусового ритма (СР) регистрировалась низкоамплитудная, фрагментированная ЭГ медленных путей АВ-соединения.

Во время пароксизмов тахикардии выполнялось картирование правого предсердия с выявлением зон их максимально раннего ретроградного возбуждения. Для выполнения эндокардиального ЭФИ и аблации в правые камеры сердца вводились 4-5 электродов через бедренные и подключичные вены. Катетеризировался коронарный синус, правый желудочек и правое предсердие, регистрировалась ЭГ пучка Гиса, вводился электрод для РЧА. Использовался комплекс приборов "Биоток-500", "Биоток", Томск, Россия.

После выполнения аблации зон медленных или быстрых путей интраоперационно выполнялось контрольное ЭФИ, провокация ПРАВУТ с применением фармакологических проб (атропин). Обследование больных, включая чреспищеводное ЭФИ, повторялось в отдаленном периоде в сроки от 6 мес до 5 лет (в среднем 2,4 года). Анализировались результаты РЧА в 2 группах: 1 - РЧА быстрых путей АВ-соединения; 2 - РЧА медленных путей АВ-соединения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты РЧА быстрых путей АВ соединения.
Работами ряда авторов установлено, что быстрые пути, являющиеся ретроградным звеном в механизме типичной ("slow-fast") узловой АВ тахикардии расположены паранодально в передней септальной зоне правого предсердия, что анатомически соответствует вершине треугольника Коха в правом предсердии.

Анализ результатов картирования передне-септальной зоны на фоне спровоцированной типичной (slow-fast) ПРАВУТ у 28 больных показал, что наиболее раннее возбуждение правого предсердия регистрировалось чаще всего в двух зонах: 1 - проксимальнее зоны устойчивой регистрации ЭГ пучка Гиса (33%) случаев); 2 - ниже АВ узла у фиброзного кольца трехстворчатого клапана (30%). Несколько реже быстрые пути локализовалась проксимальнее и выше зоны устойчивой регистрации ЭГ пучка Гиса с максимальной амплитудой (16%).

Подвергнуты анализу результаты немедикаментозного лечения ПРАВУТ с применением "переднего" доступа, то есть с помощью эндокардиального радиочастотного электровоздействия в передне-септальной зоне правого предсердия у 43 больных.

В качестве показаний к использованию данного способа у этой группы больных можно привести три: а) применение "переднего" доступа на этапе освоения способов немедикаментозного лечения ПРАВУТ (25 больных); б) невозможность локализовать зону медленных путей АВ соединения и отсутствие клинического результата РЧ аблации медленных путей (14 больных); в) сочетание ПРАВУТ с синдромом укороченного интервала P-Q (синдром LGL) - 4 больных.

В среднем использовалось 6±5,2 (от 1 до 17) аппликации РЧ тока при обязательном мониторировании интервала St-R (на фоне стимуляции предсердий) в случае возникновения ускоренного ритма АВ соединения.

Процедуру аблации прекращали в следующих случаях: 1) невозможность провокации тахикардии; 2) купирование разрыва кривой АВ-проводимости; 3) возникновение ретроградной ВА блокады; 4) уменьшение ВА проводимости более чем на 40% при невозможности индукции тахикардии. Среднее время флюороскопии составило 26±18 сек.

Общая эффективность РЧ аблации и модификации быстрых путей АВ-соединения составила 91%. Случаев развития полной АВ блокады не было отмечено. У 7 больных (16%) зафиксирована АВ блокада I степени. У 14 пациентов (32%) имела место транзиторная АВ блокада I степени в ходе вмешательства с последующим восстановлением интервала P-Q до исходного к окончанию операции. У всех больных с синдромом LGL (СLC) отмечено увеличение интервала P-Q до нормальных значений после аппликаций РЧ тока выше и проксимальнее АВ узла с одновременным купированием ПРАВУТ.

Рецидивы узловой АВ тахикардии имели место у 4 больных (9%). Причем в двух случаях приступы тахикардии рецидивировали спонтанно в ближайшем послеоперационном периоде (на 1-2-е сутки после операции). У одной больной тахикардия была вызвана в ходе ЧП ЭКС через неделю после операции. В одном случае приступы узловой АВ-тахикардии стали возникать в отдаленном периоде через два месяца после вмешательства.

У трех больных с рецидивами тахикардии выполнены повторные успешные операции. В одном случае больная от повторного вмешательства отказалась, так как приступы появлялись редко, длились от 2-х до 10 минут (до операции 2-4 часа), стали купироваться вагусными приемами, чего не было до операции.

Больные обследованы в отдаленном периоде. Случаев развития полной АВ блокады не отмечено. У одной больной при суточном мониторировании ЭКГ отмечены эпизоды АВ блокады II степени I типа в ночные часы. У этой больной после радикального лечения ПРАВУТ имела место АВ блокада I степени. Признаки диссоциации АВ-соединения на два канала в отдаленном периоде выявлены у двух больных, причем в одном случае после пробы с атропином. Наличие двойного проведения у этих пациентов не сочеталось с возможностью провокации ПРАВУТ.

Анализированы результаты изменений электрофизиологических показателей функционирования АВ-соединения у 43 больных, которым выполнялась трансвенозная РЧ аблация и модификация быстрых путей. Результаты измерений приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты аблации и модификация «быстрых» путей АВ-проведения (n=43)

Как следует из данных, приведенных в табл.1, интервал P-Q сразу после аппликаций РЧ тока в зону быстрых путей достоверно увеличился со 160±36 до 234±47 мс с уменьшением до 208±52,6 мс в отдаленном периоде. Вместе с тем, у 7 больных после вмешательства развилась АВ блокада I степени. Другой показатель функции АВ узла - интервал A-H достоверно увеличился с 82±21,2 мс до 141±43 мс (р<0,01).

Антероградная проводимость через АВ-соединение значимо уменьшилась сразу после РЧА с последующим восстановлением в отдаленном периоде. Статистически достоверно уменьшилась ретроградная ВА проводимость со 164±74 имп/мин до 82,6±58 имп/мин (р<0,01), что подтверждает селективность радиочастотного воздействия на быстрые пути АВ-соединения. При этом у 9 больных (20%) отмечено возникновение полной ретроградной ВА блокады. На этом основании мы можем сделать вывод о выполнении аблации быстрых путей проведения возбуждения у этой группы больных.

Анализ рефрактерности АВ-соединения с помощью программируемой ЭКС предсердий показал отсутствие значимой динамики результатов (р>0,05) в отдаленном периоде по сравнению с исходными данными. Однако сразу после РЧА ЭРП АВ-соединения достоверно увеличился, что по всей видимости, связано с частичным воздействием в ходе операции на зоны медленных путей АВ-соединения.

Рассмотрение отнесенного результата измерения интервала St-R/R-R на фоне максимально возможного проведения в антеградном направлении до развития периодики Венкебаха при учащающей ЭKС правого предсердия показало, что статистически значимых его изменений после успешной аблации и модификации быстрых путей не последовало (р>0,05). При этом абсолютное значение этого показателя было всегда больше 1.0, что косвенно отражает антероградное проведение импульсов по медленным путям.

У подавляющего большинства больных (90%) до воздействия на быстрые пути выявлялись признаки диссоциации АВ-соединения в виде характерного разрыва кривой АВ проведения в ходе программированной ЧП ЭКС. После электровоздействия двойное проведение сохранилось только у 8 больных (18%). Из 8 больных с сохранившимся признаком диссоциации АВ-соединения в виде разрыва кривой АВ-проведения возбуждения только в 4-х случаях в послеоперационном периоде наблюдались рецидивы тахикардии. В других 4-х случаях выполненной модификации АВ-соединения оказалось достаточно для купирования ПРАВУТ при сохранении признаков дуализма АВ-проведения.

Таким образом, основными электрофизиологическими показателями, отражающими успешную аблацию и модификацию быстрых путей у больных с ПРАВУТ являются следующие: интервал A-H достоверно увеличивается; ретроградная ВА проводимость достоверно уменьшается или отсутствует, купирование признаков диссоциации АВ-соединения с исчезновением разрыва кривой АВ-проводимости.

Результаты РЧА медленных путей АВ соединения.

РЧА медленных путей АВ-соединения в задне-септальной зоне правого предсердия использовалась у большинства больных (95 пациентов) в качестве метода выбора. Топическая диагностика зон электровоздействия определялась комбинированным способом - рентгеноанатомически в сочетании с регистрацией ЭГ медленных путей.

Общая эффективность аблации медленных путей составила 96%, при этом собственно аблация отмечена в 76% случаев, а модификация при сохранении дуализма АВ-проведения и наличия единичных эхо-ответов при программированной ЭКС предсердий, но при отсутствии ПРАВУТ, в 26% случаев.

У 11 больных выполнялась сочетанная операция: РЧА пучка Кента (при синдроме WPW) в сочетании с РЧА медленного пути АВ соединения. В 7 случаях продольная диссоциация АВ-соединения выявлялась до процедуры аблации у больных со скрытым типом синдрома WPW при ретроградном функционировании дополнительного проводящего пути (ДПП). В качестве первого этапа вмешательства выбиралась аблация медленного пути. Далее проводилась топическая диагностика ДПП и его аблация.

В 5 случаях имели место левосторонние, а в двух случаях септальные ДПП. У 4-х больных продольная диссоциация АВ-соединения выявлена во время контрольного эндокардиального ЭФИ после успешной трансаортальной аблации левосторонних пучков Кента на фоне манифестирующего типа синдрома WPW. В этих случаях основной этап операции был дополнен аблацией медленных путей правого предсердия. Данные наблюдения показывают необходимость соблюдения полного протокола контрольного эндокардиального ЭФИ в ходе радикальных катетерных операций по поводу реципрокных АВ тахикардий.

У двух больных, страдающих ПРАВУТ и приступами трепетания предсердий I типа в ходе эндокардиального ЭФИ (с помощью 20-полюсного Halo-катетера фирмы "Cordis") установлено распространение волн FF в правом предсердии вокруг трехстворчатого клапана в направлении "против часовой стрелки". У этих больных выполнена двунаправленная блокада проведения импульсов между фиброзным кольцом трехстворчатого клапана и устьем нижней полой вены. Одновременно, с учетом совпадения зон электровоздействия, выполнена аблация медленных путей в задне-септальной зоне.

В послеоперационном периоде приступы узловой АВ тахикардии и трепетания предсердий не возникали и не вызывались стимуляционными пробами. После аблации медленных путей АВ-соединения в 4% случаев (4 больных) имели место рецидивы ПРАВУТ. Трем больным выполнены повторные успешные операции. АВ блокада I степени отмечена у 4-х больных (4%). У 1-й больной (1%) вызвана полная АВ блокада в результате одной РЧ аппликации (15 сек) между зоной регистрации ЭГ пучка Гиса и устьем коронарного синуса. Гемодинамика у этой больной компенсирована имплантацией двухкамерного частотно-адаптивного (DDDR) электрокардиостимулятора Trilogy DR+ ("Pacesetter", США).

Результаты анализа динамики электрофизиологических показателей при выполнении аблации медленных путей АВ-соединения приведены в табл. 2. Статистически достоверного увеличения интервалов P-Q и A-H в данной группе не отмечено. Значимо уменьшилось АВ-проведение сразу после операции и в отдаленном периоде в сравнении с дооперационными значениями. Причем тенденции к уменьшению значений АВ проводимости в отдаленном периоде в сравнении с послеоперационными данными не отмечено. Несколько уменьшилось значение ретроградной ВА проводимости (р>0,05).

Таблица 2.

Результаты аблации и модификации «медленных» путей АВ-проведения (n=95)

В результате успешной аблации медленного пути достоверно увеличился ЭРП АВ-соединения (р<0,01) с сохранением этих изменений в отдаленном периоде. Отнесенный показатель St-R/R-R уменьшился с 1,28±0,20 до 0,62±0,12 после операции (р<0,05), что косвенно подтверждает отсутствие функционирования медленных путей АВ-соединения.

Анализ критериев эффективности аблации медленных путей АВ-соединения позволил выделить главные: невозможность провокации ПРАВУТ; купирование разрыва кривой АВ проводимости; регистрация ЭГ медленных путей АВ соединения; достоверное увеличение ЭРП АВ-соединения; появление ускоренного ритма АВ-соединения в ответ на РЧА (на 5-10 сек), что можно считать одним из маркеров селективности вмешательства; St-R/R-R<1,0.

ВЫВОДЫ

1. Методом выбора лечения больных с ПРАВУТ является селективная РЧА медленных путей АВ соединения.

2. Соблюдение методических аспектов РЧА позволяет снизить до минимума риск развития полной АВ блокады.

3. Немедикаментозное купирование дуализма АВ проведения показано в случае сочетания ПРАВУТ с другими видами наджелудочковых тахиаритмий.

4. Комплексная оценка критериев эффективности аблации быстрых или медленных путей АВ соединения является профилактикой рецидивов ПРАВУТ в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бредикис Ю.Ю. Хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий.-Вильнюс.:Мокслас,1985.-190 с.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.- СПб.: Гиппократ, 1992.- 544 с.

3. Татарский Б.А., Чирейкин Л.В., Сендюрева Е.М., Медведев М.М. Дискретное проведение по АВ соединению у больных с пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции.//Вестник аритмологии.-1997.-N 7.-С.31-38.

4. Akhtar M. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia.// Med.Clin.N.Amer.-1984.-V.68.-P.819-830.

5. Chen S.A., Chiang C.E., Yang C.J.et al. Usefulness of serial follow - up electrophysiologic studies in predicting late outcome of radiofrequency ablation for accessory pathways and atrioventricular nodal reentrant tachycardia.//Am.Heart J.-1993.-V.126.-P.619-625.

6. Denes P., Dhingra R.C., Chuquimia R., Rosen K.M. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patient with paroxysmal supraventricular tachycardia.// Circulation.- 1973.- V.43.- P.549-556.

7. Wu D. A - V nodal reentry. // PACE.-1983.-V.6.-P.1190-1196.