НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРИТМИЙ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ.

Ключевые слова стенокардия, суправентрикулярные и желудочковые аритмии

Key words angina, supraventricular and ventricular arrhythmias

Аннотация Показана зависимость числа суправентрикулярных и желудочковых аритмий от функционального класса стабильной стенокардии.

Annotation Correlation between number of supraventricular and ventricular arrhythmias and functional class of stable angina is shown.

Автор Иванов, А. П., Леонтьев, В. А., Эльгардт, И. А.

Номера и рубрики ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 32-34 /.. Оригинальные исследования

Тяжесть течения и прогноз некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, определяется развитием аритмий и эпизодов ишемии миокарда (ИшМ) [1]. Одним из информативных методов неинвазивной диагностики считается холтеровское мониторирование ЭКГ [ДЭКГ], позволяющее изучать коронарный резерв и электрическую активность миокарда.

При этом основное внимание уделяется инфаркту миокарда (ИМ)[2,3], значительно реже - стабильной стенокардии (CТ)[4]. В то же время не выявлено корреляции тяжести атеросклероза и нарушений ритма сердца [5], частота обнаружения которых широко варьирует [6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 228 больных стабильной CТ I-IV ф.к., не имевших в анамнезе ИМ и сердечной недостаточности (СН). Всем пациентам проводилось ДЭКГ с использованием комплекса "Кардиотехника-4000" (ИНКАРТ, Россия). Результаты исследований сравнивали с данными, полученными у 161 больного без коронарной патологии. Тяжесть хронической коронарной недостаточности оценивали по числу эпизодов и длительности преходящей ИшМ.

В течении суток определяли общее число аритмий, частоту возникновения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (НЖЭ, ЖЭС) в различных проявлениях - единичной, парной, групповой, ранних ЖЭС, а также наличие эпизодов мерцательной аритмии (ПМА), наджелудочковой тахикардии (НЖТ), устойчивых или неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ). Результаты исследований заносились в электронную таблицу Exsel-7.0 с последующим расчетом общепринятых статистических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по функциональным классам стабильной СТ представлено в табл. 1. Как видно из приведенных данных, у обследованных имелись достоверные различия по длительности эпизодов ИшМ, в то же время как частота сердечных сокращений днем, ночью и в момент возникновения депрессии сегмента ST существенно не отличалась.

Таблица 1.

Распределение больных стабильной стенокардией по функциональным классам (ФК) (M±m)

Примечание: здесь и далее достоверность различий определялась по сравнению с предыдущим ФК.

Отсутствие аритмических эпизодов отмечено при стабильной СТ в 6% случаев, при некоронарных заболеваниях нарушения ритма имелись у всех обследованных, что связано с условиями подбора контингента обследованных. Высокая частота обнаружения нарушений сердечного ритма - от 89,4 до 91%, отмечалась ранее [7]. При этом подчеркивалось, что ИшМ, влияя на длительность и конфигурацию потенциала действия, вносит определенный вклад в механические и электрофизиологические нарушения кардиомиоцитов [8].

В то же время характер обнаруженных суправентрикулярных и желудочковых аритмий оказался различным. Независимо от этиологии сердечных заболеваний, при ДЭКГ одинаково часто регистрировались эпизоды ПМА, НЖТ, единичные ЖЭ, парные и групповые НЖЭ. Однако существенно чаще при стабильной СТ выявлялись единичные НЖЭ, парные, групповые и ранние ЖЭ и эпизоды ЖТ.

В литературе указывается на высокую частоту желудочковых нарушений ритма при ИБС, особенно у пожилых обследованных, что связано с электрической нестабильностью ишемизированного миокарда [7,9,10]. Выявленное нами значительное преобладание при стабильной CТ единичных НЖЭ ранее в доступной нам литературе не встречалось и, возможно, связано с существенной электрической нестабильностью при ИшМ не только миокарда желудочков, но и предсердий.

Однако более тяжелой электрической нестабильности предсердий не происходит, о чем свидетельствует отсутствие связей стабильной СТ с НЖТ и ПМА. В то же время последняя при ДЭКГ определяется достаточно часто, что соответствует данным литературы [11,12].

Следует подчеркнуть, что нарушения сердечного ритма в определенной степени зависят от тяжести хронической коронарной недостаточности (табл. 2). Как видно из приведенных данных, существенное различие между классами стабильной СТ имеет место по количеству единичных и групповых НЖЭ, парных, групповых и, особенно ранних ЖЭ. При этом происходит парадоксальное явление: по мере нарастания тяжести коронарной недостаточности увеличивается количество желудочковых аритмий и значительно снижается суправентрикулярная эктопическая активность, проявляющаяся в снижении числа единичных НЖЭ. Однако общее число желудочковых нарушений ритма невелико, что соответствует данным литературы [7,13].

Таблица 2.

Количество отдельных видов аритмий зарегистрированных в течении суток при холтеровском мониторировании ЭКГ (M±m)

Примечание: НЖЭед - единичная наджелудочковая экстрасистолия; НЖЭп - парная наджелудочковая экстрасистолия; НЖЭг - групповая наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭед - единичная желудочковая экстрасистолия; ЖЭп - парная желудочковая экстрасистолия; ЖЭг - групповая желудочковая экстрасистолия; ЖЭ R/T- ранняя желудочковая экстрасистолия.

Необходимо отметить значительное преобладание ранних ЖЭ (типа R/T) у больных IV функциональным классом стабильной CТ, потенциально опасных для жизни в плане развития фатальных нарушений ритма. В свою очередь парная и групповая ЖЭ также может ассоциироваться с более тяжелым поражением коронарных артерий. Факт снижения единичных НЖЭ по мере нарастания функционального класса заболевания не ясен и требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. High Resolution Electrocardiography./Eds. N.El-Scherif, G.Turitto. New York.1992.

2. Pepine C.J., Kern M.J.,Borden W.E., Advisory Group Reports on Silent Myocardial Ischemia. Acute intervention after myocardial infarction, and postinfarction management./ Am.J.Cardiol. 1992.69.41B-46B.

3. Курбанов З.Д., Киякбаев Г.К., Фбдуллаев Т.А., Фсриянц А.С. Динамика желудочковых аритмий в течении первого года после инфаркта миокарда и ее значение для прогноза жизни больных./Кардиология 1997.11.36-40.

4. Hausman D.,Nikutta P.,Daniel N.D. et al. Angina symptoms without ischemic electrocardiographic changes during ambulatory monitoring in men with coronary artery disease./ Am.J.Cardiol. 1991.67.465-469.

5. Garnier-Crussard J.P., Andree-Fouet X.,Welner C. et al. Analyse par methode de Holter des troubles du rythme dans les suites d~un infarctus du myocarde./Lyon med. -1993.250.18.307-312.

6. Chou T. Stress testing. In: Electrocardiography in clinical Practice. Philadelphia.PA. W.B.Saunders Co. 1995. 939-950.

7. Garcia A., Valdes M., Sanchez V. et al. Cardiac rhythm in healthy elderly subjects./Clin.Invest.- 1992.70.2.130-135.

8. Daly P.A., Sole M.J. Myocardial catecholamines and the pathophysiology of heart failure./Circulation.- 1990.82.Suppl 2.135-143.

9. Орлов Л.А., Маев И.В.,Клусова Э.В., Аксельрод А.Г. Инструментальная диагностика желудочковых нарушений ритма в гериатрической практике./Клинич.геронтология.1996.2.48-51.

10. Schmidt G.,Ulm K., Bazthel P. et al. Spontaneous variability of simple and complex ventricular premature contractions during iong-time intervals in patients vith severe organic heart disease./Circulation.1988.78.296-301.

11. Aboaf A., Wolf P. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entety./Arch.intern.Med.1996.156.362-367.

12. Feinberg W.M.,Blackshear J.L., Loupacis A. et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with artial fibrillation. /Arch.intern. Med. 1995.155.469-473.

13. Kennedy H.L., Whitlock J.A., Spodic M.K. et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects witch frequent and complex ventricular ectopy./N.Engl.J.Med. 1985. 312. 193-197.