СИНДРОМ БРУГАДА: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ключевые слова
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, внезапная смерть, кардиовертер-дефибриллятор, синдром Бругада

Key words
ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, sudden death, cardioverter-defibrillator, Brugada's syndrome


Аннотация
Представлены сведения о клинико-электрокардиографическом синдроме Бругада и впервые в России продемонстрировано собственное наблюдение пациента с этим синдромом.

Annotation
The information is presented on the clinicoelectrocardiographic Brugada's syndrome and, for the first time in Russia, a clinical case of this syndrome is demonstrated.


Автор
Шубик, Ю. В., Яшин, С. М.

Номера и рубрики
ВА-N14 от 28/12/1999 /.. Оригинальные исследования


В 1992 г. братья P. и J.Brugada впервые описали новый клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся блокадой правой ножки пучка Гиса, стойкой элевацией сегмента ST в правых грудных отведениях и внезапной сердечной смертью [5].

Авторами были представлены данные о 8 пациентах (6 мужчинах и 2 женщинах) с повторными эпизодами преходящей внезапной смерти, основной причиной которых была полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ) с большой частотой желудочковых сокращений, провоцируемая желудочковой экстрасистолией.

Проведенное обследование показало отсутствие ИБС по данным коронарографии и нагрузочныз проб, электролитных нарушений и структурных изменений сердца. При электрокардиографии, как уже было сказано, выявлялась блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях от V1 до V2-V3, нормальный Q-T-интервал. При желудочковой биопсии (у 4-х пациентов) авторами не было выявлено гистологических изменений.

Из 7 пациентов, которым проводилось эндокардиальное электрофизиологическое исследование, у 4-х двумя-тремя желудочковыми экстрастимулами инициировалась полиморфная ЖТ, аналогичная спонтанной. У 4-х пациентов было выявлено увеличение продолжительности HV-интервала во время синусового ритма.

Из числа обследованных авторами больных один пациент, получавший амиодарон, умер внезапно во время имплантации желудочкового стимулятора. Амиодарон и дифенин получал еще один больной с имплантированным стимулятором желудочков. Двое пациентов получали бета-адреноблокаторы. Четырем больным был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор.

Со времени опубликования этой работы появилось большое число публикаций с описанием, как правило, 1-2 случаев синдрома Бругада. При этом авторы в одних случаях констатировали лишь наличие электрокардиографического эквивалента синдрома, стабильного или преходящего [12], в других - отмечали наличие до 17 эпизодов полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ) [19]. Подавляющее большинство указывало на отсутствие какой-либо патологии по данным коронарографии, эндомиокардиальной биопсии, ядерно-магнитной томографии и большинства других методов обследования [1, 3, 17]. Некоторые из авторов обращали внимание на то, что фатальным желудочковым аритмиям предшествовало повышение симпатической активности по данным анализа вариабельности сердечного ритма [19], другие, напротив, указывали на увеличение индекса парасимпатической активности, предшествовавшего подъему сегмента ST [20]. В ряде публикаций описан подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 в ответ на введение антиаритмических препаратов I класса (прокаинамида, аймалина, флекаинида, пилсикаинида), что, возможно, связано с их проаритмическим действием [2, 3, 10-12, 14]. В одной из работ говорится о нормализации сегмента ST под действием изопротеренола [2].

Причиной синдрома Бругада считают первично "электрическую" болезнь, связанную с ненормальной электрофизиологической активностью в эпикарде правого желудочка, обусловленную мутацией гена ионных каналов (SCN5A) [12]. Отметим, что с мутацией этого гена связывают также некоторые варианты синдрома удлиненного Q-T-интервала [13]. Именно электрическая гетерогенность эпикарда (но не эндокарда) правого желудочка приводит к возникновению тесно сцепленных желудочковых сокращений по механизму re-entry, провоцирующих в свою очередь ЖТ или ФЖ. Семейные исследования показали аутосомно-доминантный тип наследования синдрома Бругада [8, 11, 15].

Промежуточный итог исследований подводят в одной из последних своих работ сами авторы синдрома Бругада [4]. Они суммировали сведения о 63 пациентах, которые наблюдались в 33 центрах всего мира. Анализ показал, что подавляющее большинство больных составляют молодые мужчины (57 больных, средний возраст которых составил 38 лет). У 41 из них в анамнезе имел место хотя бы один эпизод внезапной смерти. Однако из 22 пациентов, у которых выявлялись лишь ЭКГ признаки синдрома Бругада, за время наблюдения, которое составило в среднем 34 месяца, у 6 возникла ЖТ или ФЖ. Проведенный мета-анализ убедительно показал, что лишь имплантация кардиовертера-дефибриллятора надежно предохраняла пациентов от внезапной смерти. Применение амиодарона, бета-адреноблокаторов и их сочетание не снижали достоверно летальность (26%) в сравнении с группой больных, не получавших лечения (31%).

Таким образом, необходимость имплантации ICD-систем пациентам с синдромом Бругада и преходящей внезапной смертью в анамнезе не вызывает сомнений. По-видимому, кардиовертер-дефибриллятор необходим также тем пациентам с электрокардиографическими проявлениями синдрома Бругада без синкопальных состояний в анамнезе, у которых в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования провоцируется полиморфная ЖТ или ФЖ. Вопрос о целесообразности такой тактики в отношении больных с ЭКГ-признаками синдрома Бругада, которые не имели преходящей внезапной смерти в анамнезе и у которых не провоцируются фатальные желудочковые аритмии при электрофизиологическом исследовании, обсуждается в настоящее время [7].

Обращает на себя внимание необычайно широкая география публикаций: феномен описан исследоваелями Испании, Японии, США, Голландии, Дании, Бельгии, Франции, Израиля, Италии, Чили и др [2, 3, 4, 6, 9, 13, 14, 16, 18, 21]. Однако нам не удалось обнаружиь в доступной литературе описания синдрома Бругада в России. Представляется целесообразным восполнить этот пробел описанием собственного наблюдения.

Больной А., 33 г., поступил в клинику С-Пб НИИ кардиологии МЗ РФ в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда. Со слов жены около 2-х часов назад, находясь дома, внезапно во время еды пожаловался на слабость, после чего потерял сознание. Имели место кратковременные судороги тонического (по описанию) характера, непроизвольное мочеиспускание. Сознание было утрачено приблизительно на 5 минут. Со слов врача скорой медицинской помощи к моменту прибытия бригады больной находился в сознании, жалоб не предъявлял, имела место ретроградная амнезия. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. По данным ЭКГ был заподозрен острый инфаркт миокарда, в связи с чем пациент был госпитализирован после внутривенной инъекции 80 мг лидокаина внутривенно.

При сборе анамнеза оказалось, что пациент до 32 лет ничем не болел, кроме редких простудных заболеваний. Около 8 месяцев назад впервые в жизни на улице потерял сознание, в связи с чем был госпитализирован в приемное отделение одного из стационаров города, откуда был отпущен в тот же день с диагнозом "состояние после судороного припадка". В течение короткого времени после этого наблюдался невропатологом поликлиники, был обследован в городском эпилептологическом центре. Предположение об эпилепсии не подтвердилось. ЭКГ никогда не регистрировали. Три месяца назад имела место еще одна кратковременная утрата сознания на работе. К врачу не обращался.

При обследовании больного в клинике НИИ кардиологии обратила на себя внимание необычная ЭКГ пациента (см. рис. 1), характеризующаяся сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3).


В то же время клинические и биохимические данные в пользу острого инфаркта миокарда отсутствовали. Отсутствовала также закономерная для ИМ электрокардиографическая динамика. При Холтеровском мониторирвании регистрировалась лишь редкая одиночная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. Ни в ходе суточного мониторирования ЭКГ, ни при велоэргометрии не было зарегистрировано ишемических изменений. Не было выявлено патологии при эхокардиографии, коронарографии, контрастной вентрикулографии.

Сочетание характерной ЭКГ-картины и синкопальных состояний в анамнезе позволило предположить наличие у больного синдрома Бругада. Диагноз был подтвержден с помощью эндокардиального электрофизиологического исследования. В ходе программированной электростимуляции области выходного тракта правого желудочка (базовая частота стимуляции 120 имп/мин, S1-S2=280 мс) был вызван пароксизм полиморфной правожелудочковой тахикардии с частотой желудочковых сокращений 220 в 1 минуту, продолжительностью 40 сек, прекратившийся самостоятельно (рис. 2).


Рис. 2. Фрагмент эндокардиального электрофизиологического исследования. Программированная стимуляция области выходного тракта правого желудочка. S1 - последний «базовый» электрический импульс, S2 - тестирующий экстрастимул с задержкой 280 мс. Спровоцирован пароксизм полиморфной правожелудочковой тахикардии.

При определении лечебной тактики вопрос об имплантации пациенту кардиовертера-дефибриллятора не обсуждался по экономическим соображениям. Пациенту был назначен соталол в суточной дозе 160 мг. В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно, жалоб не предъявлял. Через 3 месяца было проведено повторное Холтеровское мониторирование, в ходе которого регистрировалась, как и ранее, редкая мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. Тем не менее спустя 5 месяцев после госпитализации больной умер внезапно, ночью, во время сна. Патологоанатомическое заключение - смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Altemose G.T., Buxton A.E. Idiopathic ventricular tachycardia. Annu.Rev.Med., 1999; 50; 159-177.

2. Asenjo R., Madariaga R., Morris R. et al. Sudden death due to recuperated ventricular fibrillation: Brugada syndrome? Rev.Med.Chil., 1998; 126(7); 814-821.

3. Bertaglia E., Michieletto M., Spedicato L., Pascotto P. Right bundle branch block, intermittent ST segment elevation and inducible ventricular tachycardia in an asymptomatic patient: an unusual presentation of the Brugada syndrome? G.Ital.Cardiol., 1998; 28(8); 893-898.

4. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation, 1998; 10; 97(5); 457-460.

5. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. JACC, 1992; 15; 20(6); 1391-1396.

6. Brugada P., Geelen P. Some electrocardiographic patterns predicting sudden cardiac death that every doctor should recognize. Acta Cardiol., 1997; 52(6); 473-484.

7. Brugada P., Brugada R., Brugada J., Geelen P. Use of the prophylactic implantable cardioverter defibrillator for patients with normal hearts. Am.J.Cardiol., 1999; 11; 83(5B); 98D-100D.

8. Brugada R. Genetic bases of arrhythmias. Rev. Esp. Cardiol., 1998; 51(4); 274-285.

9. Fontaine G., Aouate P., Fontaliran F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia, torsades de pointes and sudden death. New concepts. Ann.Cardiol.Angeiol., 1997; 46(8); 531-538.

10. Fujiki A., Usui M., Nagasawa H. et al. ST segment elevation in the right precordial leads induced with class IC antiarrhythmic drugs: insight into the mechanism of Brugada syndrome. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1999; 10(2); 214-218.

11. Goethals P., Debruyne P., Saffarian M. Drug-induced Brugada syndrome. Acta Cardiol.., 1998; 53(3); 157-160.

12. Gussak I., Antzelevitch C., Bjerregaard P. et al. The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. JACC, 1999; 33(1); 5-15.

13. Janse M.J., Wilde A.A. Molecular mechanisms of arrhythmias. Rev.Port.Cardiol., 1998; 17(2); 41-46.

14. Krishnan S.C., Josephson M.E. ST segment elevation induced by class IC antiarrhythmic agents: underlying electrophysiologic mechanisms and insights into drug-indused proarrhythmia. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1998; 9(11); 1167-1172.

15. Lafaye A.L., Desachy A., Roustan J. et al. A rare cause of sudden death in young adults with "normal" heart: the Brugada syndrome. Press.Med., 1999; 13; 28(10); 527-530.

16. Larsen C.T., Pehrson S.M., Lu f., Thomsen P.E. Right bundle branch block, ST segment elevation and sudden cardiac death. A clinical and electrocardiographic syndrome-Brugada syndrome. Ugeskr.Laeger., 1999; 22; 161(8); 1120-1122.

17. Lorga Filho A., Primo J., Brugada J., Brugada P. Right bundle-branch block, the elevation of the ST segment in V1 ti V3 and sudden death: the diagnostic and therapeutic approach. Rev.Port.Cardiol., 1997; 16(5); 443-447, 439.

18. Matsuo K., Shimizu W., Kurita T. et al. Dynamic changes of 12-lead electrocardiograms in a patient with Brugada syndrome. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1998; 9(5); 508-512.

19. Nakamura M., Isobe M., Imamura H. Incessant ventricular fibrillation attacks in a patient with Brugada syndrome. Int.J.Cardiol., 1998; 1; 64(2); 205-206.

20. Nomura M., Nada T., Endo J. et al. Brugada syndrome associated with an autonomic disorder. Heart, 1998; 80(2); 194-196.

21. Viskin S., Belhassen B. Polymorphic ventricular tachyarrhythmias in the absence of organic heart disease: classification, differential diagnosis, and implications for therapy. Prog.Cardiovasc.Dis., 1998; 41(1); 17-34.