холтеровское мониторирование, реабилитация, инфаркт миокарда
Holter monitoring, rehabilitation, myocardial infarction
| | Ключевые слова холтеровское мониторирование, реабилитация, инфаркт миокарда | | | Key words Holter monitoring, rehabilitation, myocardial infarction |
| | Аннотация Показано, что физическая реабилитация у больных инфарктом миокарда уменьшает число желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол, эпизодов ишемии миокарда. | | | Annotation It has been shown that the physical rehabilitation of the patients with myocardial infarction decreases the number of ventricular and supraventricular extrasystoles, and episodes of myocardial ischemia. |
| | Автор Трухина, Е. А., Ефремушкин, Г. Г., Мельников, С. А. | | | Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования |
Аритмии занимают одно из первых мест среди предвестников неблагоприятного прогноза после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Связь между диагностированными с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) желудочковыми экстрасистолами (ЭСж) высоких градаций и наступлением внезапной смерти (ВС) подтверждается у людей, перенесших ИМ [4, 6].
Группу высокого риска составляют больные с депрессией сегмента ST или ЭСж, возникающими на фоне низкой толерантности к физической нагрузке. [2]. При медикаментозном лечении аритмий нередко аритмогенный эффект лекарственных препаратов превышает их лечебные свойства, поэтому физические тренировки являются неотъемлемым методом лечения в процессе реабилитации [1].
Проведенные исследования позволили установить, что физические тренировки способствуют повышению электрической стабильности миокарда сердца в условиях гипоксии, уменьшают вероятность развития фибрилляции миокарда (ФЖ) [3].
В настоящее время не разработаны многие вопросы применения физических тренировок у больных ИМ с нарушениями ритма сердца (НРС). Поэтому представляет интерес изучение с помощью ХМ ЭКГ динамики изменений ЭКГ в процессе физической реабилитации у больных ИМ.
Целью исследования было изучение влияния нагрузок, проводимых в режиме свободного выбора (СВН) на динамику НРС и показателей ишемии у больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.
Обследован 51 больной ИМ на санаторном этапе реабилитации. Все больные - мужчины в возрасте от 33 до 61 года (средний возраст 50,9±1,0). Крупноочаговый ИМ зарегистрирован у 45 (88%) человек, мелкоочаговый - у 6 (12%). Больные с нижним ИМ составили 21 (41%), заднебазальным - 17 (33%), передним - 6 (12%), переднебоковым - 5 (10%), заднебоковым - 2 (4%).
Все больные были разделены на 2 группы: в 1 (основную) вошли 40 пациентов, использующих в процессе реабилитации СВН, во 2 (сравнения) - 11 пациентов, у которых велотренировки (ВТ) в лечении не использовались. ВТ проводились в режиме СВН [5] под контролем АД и ЧСС 5-6 раз в неделю, 10-15 раз на курс лечения, длительностью 5-30 мин.
В процессе лечения использовались также и другие компоненты программы реабилитации: дозированная ходьба, подъемы по лестнице, лечебная физкультура. ХМ ЭКГ всем больным проводилось дважды: первое исследование - при поступлении в санаторий и второе - через 2-3 недели (при выписке). Исследование проводилось в динамике на фоне традиционной терапии ИМ, в условиях повседневной физической активности больных.
Использовался кардиомониторный комплекс «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с регистрацией в трех отведениях. ЖЭ оценивали по классификации B.Lown и М.Wolf [7]. При анализе сегмента ST оценивали смещение уровня сегмента ST с отклонением от среднесуточного на 1 мм и более в соответствующем отведении, число и продолжительность таких эпизодов.
Фиксировали суммарное значение интеграла смещения ST (площадь ишемии) за весь период мониторинга. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики.
Из 40 больных 1 группы при поступлении редкая ЖЭ была зарегистрирована у 34 (79%) пациентов, частая - у 6 (21%). Политопная ЖЭ регистрировалась у 18 (62%) больных, парная - у 17 (59%), эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) - у 2 (7%). Редкая ЖЭ, но с эпизодами ЖЭ градации 4а (парная ЖЭ) была выявлена у 12 (40%) человек. При выписке наблюдалось снижение градаций ЖЭ: редкая ЖЭ была у 37 (93%) пациентов, частая - у 3 (7%), политопная - у 9 (23%), парная - у 11 (28%), редкая с эпизодами парной ЖЭ у 6 (15%), эпизодов ЖТ выявлено не было.
В зависимости от частоты ЖЭ пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы: 1А - с частотой ЖЭ 10 и более в час (11 человек), 1В - с частотой ЖЭ до 10 в час (29 человек). После курса реабилитации наблюдалось снижение средней частоты одиночной ЖЭ в подгруппе 1А в 2 раза (с 1154,6±418,5 до 554,2±212,6 в сутки), парной ЖЭ в 2,7 раза (с 42,8±14,2 до 16,0±3,5 в сутки), число эпизодов желудочкового ускоренного ритма уменьшилось с 10 до 2, исчезли эпизоды неустойчивой ЖТ (при первичном обследовании - 2 эпизода).
В подгруппе 1В значительной динамики не наблюдалось: при первичном обследовании средняя частота ЖЭ составила 15,0±4,6 в сутки, после курса реабилитации 14,7±4,8 в сутки (табл.1). Таким образом, к моменту выписки в 1 группе уменьшилось как общее количество ЖЭ, так и частота выявления ЖЭ высоких градаций.
Таблица 1.
Средняя частота желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по данным суточного мониторирования
|
Группы обследованных |
Количество ЖЭ за сутки | ||
|
Днем |
Ночью |
Всего | |
| 1А подгруппа (n =11) |
942,0±351,8 355,6±129,9 |
255,4±83,5 214,5±86,2 |
1197,4±432,7 570,2±216,1 |
| 1В подгруппа (n =29) |
11,6±4,0 10,6±4,0 |
3,4±0,6 4,1±0,8 |
15,0±4,6 14,7±4,8 |
| 2 группа (n =11) |
5,2±0,1 14,4±7,3 |
2,7±0,1 3,1±1,4 |
7,9±0,2 17.5±8,7 |
Примечание: числитель - исходные данные, знаменатель - к моменту выписки.
Из 11 пациентов 2-й группы при поступлении и при выписке редкая ЖЭ выявлена у 10 (90%), частая - у 1 (10%), политопная - у 2 (18%). При выписке количество пациентов с редкой и частой ЖЭ не изменилось, политопная ЖЭ была у 1 (9%) пациента, появилась парная ЖЭ у 3 (27%) больных. Во 2 группе при выписке наблюдалось увеличение средней частоты одиночной ЖЭ в 2,2 раза: с 7,9±0,2 до 17,5±8,7 в сутки, количество сложных форм ЖЭ значительно не изменилось.
Динамика наджелудочковой экстрасистолии (НЭ) характеризовалась большей нестабильностью. В 1 группе при поступлении редкая НЭ была выявлена у 39 (97%) пациентов, частая - у 1 (3%), парная - у 12 (30%), групповая - у 8 (20%), пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма (НУР) - у 9 (22%). При выписке редкая НЭ наблюдалась у 38 (95%) больных, частая - у 2 (5%), парная - у 11 (28%), групповая - у 10 (25%), ПНТ и эпизоды НУР - у 5 (13%).
Средняя частота общего количества НЭ в 1 группе уменьшилась в 1,7 раза (табл. 2). Средняя частота одиночной НЭ уменьшилась в 1,7 раза, групповой в 1,8 раза (4,0±1,0 до 2,2±0,1 в сутки), эпизодов НТ и НУР в 1,6 раза (с 2,8±0,1 до 1,6±0,06 в сутки), увеличилось количество парной НЭ в 1,3 раза (с 6,2±0,8 до 8,3±1,3 в сутки).
Таблица 2.
Средняя частота наджелудочковой экстрасистолии (НЭ) по данным суточного мониторирования
|
Группы обследованных |
Количество НЭ за сутки | ||
|
Днем |
Ночью |
Всего | |
| 1 группа (n=40) |
194,4±129,8 107,6±57,4 |
61,9±43,3 38,3±19,0 |
256,3±173,1 145,9±76,4 |
| 2 группа (n=11) |
12,4±4,9 23,2±9,9 |
3,5±1,3 9,9±4,0 |
15,9±5,3 33.1±13,9 |
Примечание: числитель - исходные данные, знаменатель - к моменту выписки.
По данным ХМ ЭКГ среднее число ЖЭ за сутки после курса реабилитации уменьшилось на 52%, среднее число НЭ - на 43%. Уменьшение количества экстрасистол произошло в основном за счет НРС, возникающих днем, во время физической активности пациентов. Снижение числа ЖЭ, выявленной днем, произошло на 62%, ночью - на 16%. Если при поступлении соотношение наблюдаемой днем и ночью ЖЭ составило 79% и 21%, то при выписке оно изменилось и составило соответственно 38% и 62%.
Соотношение НЭ, наблюдаемой днем и ночью составило при поступлении 76% и 24%, при выписке соответственно 74% и 26%. При этом количество НЭ, наблюдаемой днем, снизилось на 45%, ночью - на 38%.
При анализе изменений сегмента ST диагностически значимое смещение ST было выявлено у 15 (38%) пациентов 1 группы. Из них бессимптомные ишемические изменения ST наблюдалось у 8 (53%) человек, болевые - у 4 (27%), по смешанному типу (болевые и безболевые) - у 3 (2%). К моменту выписки число пациентов с эпизодами ишемии миокарда составило 11 (28%) человек: с болевой ишемией - 2 (18%), безболевой - 8 (73%), болевой и безболевой - 1 (9%).
Общее количество эпизодов ишемии уменьшилось с 24 до 11. При этом количество эпизодов ишемии, возникающих без предшествующего увеличения ЧСС снизилось в 1,8 раз (с 11 до 6), с существенным увеличением ЧСС в 2,6 раза (с 13 до 5). В 1 группе одновременно с уменьшением количества экстрасистол и снижением градаций ЖЭ наблюдалось уменьшение показателей, характеризующих болевую и безболевую ишемию миокарда (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика изменений сегмента ST
|
Показатели смещения Сегмента ST |
1 группа, n = 40 |
2 группа, n = 11 |
| Количество смещений (число) |
1,6±0,09 1,1±0,03 *** |
2,5±0,07 ^^ 1,6±0,08 *** ^^ |
| Продолжительность смещений (мин) |
20,8±2,8 8,0±0,3*** |
10,5±1,08 ^ 5,3±0,43 ** ^ |
| Суммарное значение интеграла смещения (мкВ * мин) |
3731,4±300,0 1135,0±44,8 ** |
2693,0±253,6 ^ 1219,3±130,6 ** |
Примечание: числитель - при поступлении, знаменатель - при выписке из санатория, * - различие достоверно (** - р<0,01; *** - р<0,001) по сравнению со значением в числителе; ^ - различие достоверно (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01) по сравнению со значением в 1-ой группе.
Количество смещений сегмента ST достоверно уменьшилось в 1,5 раза (с 1,6±0,09 до 1,1±0,03 за сутки), продолжительность смещений ST в 2,6 раза (с 20,8±2,8 до 8,0±0,3 мин. за сутки). Суммарное значение интеграла смещения ST (площадь ишемических смещений ST) достоверно уменьшилось в 3,3 раза (с 3731,4±300,0 до 1135,0±44,8 мкВ*мин. за сутки).
Отмечалось повышение пороговой ЧСС (ЧСС при достижении значимого смещения ST) на 2,5% с 83,2±5,4 до 85,3±4,3 уд/мин. Во 2 группе количество смещений сегмента ST достоверно уменьшилось в 1,5 раза (с 2,5±0,07 до 1,6±0,08 в сутки). Уменьшение других показателей ишемии было менее выражено: продолжи продолжительность смещения ST уменьшилась в 2 раза (с 10,5±1,08 до 5,3±0,43 за сутки), суммарное значение интеграла смещения ST - в 2,2 раза (с 2693,0±253,6 до 1219,3±130,6 мкВ*мин за сутки). Пороговая ЧСС не изменилась. Значения средней продолжительности смещения ST и суммарного значения интеграла смещения ST при поступлении выше в 1-ой группе, чем во 2-ой группе больных. При выписке суммарные значения интеграла смещения ST обеих групп близки по величине, что свидетельствует о более выраженном уменьшении ишемии миокарда в 1 группе.
У больных 1 группы выявлена прямая корреляционная связь (г=+0,3) между изменением количества эпизодов ишемии миокарда и числа ЖЭ за 24 часа. На основании этого можно предположить, что антиаритмическое влияние физических тренировок на велоэргометре больных ИМ обусловлено уменьшением ишемии миокарда. Снижение ишемии произошло в основном за счет уменьшения эпизодов ишемии, вызываемых увеличением нагрузки на миокард и потребности его в кислороде (эпизоды с увеличением ЧСС), чем зависящих от нарушения коронарного кровообращения (эпизоды без увеличения ЧСС).