Ключевые слова мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, холтеровское мониторирование, ишемический инсульт | Key words atrial fibrillation, atrial fibrillation, Holter monitoring, ischemic stroke |
Аннотация Показано, что Холтеровское мониторирование у больных с ишемическим инсультом при постоянной форме мерцательной аритмии существенно улучшает диагностику сложных аритмий. | Annotation It has been shown that the Holter monitoring in the ischemic stroke patients with permanent atrial fibrillation considerably improves the diagnosis of arrhythmias. |
Автор Фонякин, А. В., Гераскина, Л. А., Суслина, З. А. | Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 39-40 /.. Оригинальные исследования |
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) неревматической этиологии рассматривается как одна из ведущих причин в патогенезе ишемического инсульта [1]. Кроме того, показано, что наличие ФП может осложнять течение реабилитационного периода, увеличивая сроки и ограничивая возможности восстановления нарушенных функций [5]. Помимо этого, в ранее проведенных крупномасштабных проспективных исследованиях установлено, что постинсультные больные с постоянной формой ФП имеют более высокий риск таких осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная смерть (ВС) [4].
Для своевременной диагностики предикторов фатальных кардиальных осложнений (нарушения ритма сердца (НРС), безболевая ишемия миокарда) у больных, перенесших ишемический инсульт, широко используется ХМ ЭКГ [2]. В то же время электрокардиографическое обследование пациентов с постоянной формой ФП, как правило, состоит лишь из рутинной ЭКГ с регистрацией короткой записи по стандартным 12 отведениям, что недостаточно для выявления транзиторных жизнеугрожающих аритмий. Отсутствие информации о НРС, имеющих прогностическое значение, может негативно повлиять на качество и продолжительность жизни больного, перенесшего ишемический инсульт, а также явиться причиной кардиальных осложнений, возникающих в реабилитационный период.
Цель работы: изучить кардиальные факторы, неблагоприятно влияющие на течение реабилитационного процесса, а также сопряженные с риском фатальных осложнений, у больных с ишемическим инсультом и постоянной формой ФП.
Обследовано 17 больных с постоянной формой ФП (10 мужчин, 7 женщин), из них 10 - в острой стадии, 7 - в резидуальном периоде ишемического инсульта. Средний возраст 66,5±11,3 лет. Всем пациентам проведено клинико-инструментальное обследование, включая R-графию органов грудной клетки, КТ головы, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, лабораторные тесты.
Кардиологическое обследование помимо стандартной ЭКГ состояло из обязательной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и 24-часового ХМ ЭКГ с помощью портативного носимого монитора (КТ 4000, ИНКАРТ С.-Петербург) с возможностью непрерывной регистрации кардиосигнала по трем каналам.
По результатам обследования у больных выявлена различная кардиальная патология (табл. 1). Как видно из таблицы, у большинства больных выявлена серьезная кардиальная патология, лишь у 5 больных ФП была единственным клиническим проявлением ИБС. При ТТЭ у 7 (41,2%) больных обнаружены зоны нарушенной сократимости миокарда левого желудочка (в том числе 1 аневризма), у 5 (29,4%) больных глобальная фракция выброса составила 40% и менее. При ХМ (помимо ФП) зарегистрированы следующие изменения (табл. 2).
Таблца 1.
Кардиальная патология у больных с ишемическим инсультом и постоянной формой мерцательной аритмии
Кардиальная патология |
Число больных (%), n=17 |
Ишемическая болезнь сердца, в том числе постинфарктный кардиосклероз |
8 (47,1%) 3 |
Ревматический порок сердца, в том числе в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом |
5 (29,4%) 2 |
Инфекционный эндокардит |
2 (11,8%) |
Дилатационная кардиомиопатия |
1 (5,9%) |
Пролапс митрального клапана |
1 (5,9%) |
Таблица 2.
Изменения, выявленные при ХМ, у больных с ишемическим инсультом и постоянной формой мерцательной аритмии
Изменения, выявленные при ХМ |
Число больных (%), n=17 |
Желудочковые аритмии: низкая градация высокая градация |
5 (29,4%) 12 (70,6%) |
Периоды асистолии |
10 (58,8%) |
Немая ишемия миокарда |
5 (29,4%) |
К низкой градации желудочковых аритмий мы отнесли редкие и частые одиночные монотопные экстрасистолы (ЭС) и политопные ЭС, к высокой градации [3] - парные, ранние ЭС, пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ) (рис. 1). Периоды асистолии на фоне постоянной формы ФП определялись как паузы длительностью более 2 сек.
Рис. 1. Пароксизм желудочковой тахикардии из 8 комплексов с частотой желудочковых сокращений 170 в 1 мин. на фоне постоянной мерцательной аритмии.
Особо подчеркнем, что при рутинной ЭКГ ни один вид перечисленных в таблице нарушений не был зарегистрирован, в то время как желудочковые аритмии высоких градаций и безболевая ишемия миокарда - нарушения, определяющие прогноз коронарных осложнений и жизни больного - имеются у значительного числа постинсультных больных (70,6% и 29,4% соответственно) с постоянной формой ФП.
Кроме того, у многих больных обнаруживаются кардиальные факторы, приводящие к дополнительному ухудшению церебральной гемодинамики и осложняющие реабилитационный процесс: снижение сократительной функции сердца (29,4%) и периоды асистолии (58,8%). Длительность этих периодов в нашем исследовании составила от 2,0 до 3,7 сек. и в одном наблюдении обусловила необходимость постановки кардиостимулятора (рис. 2).
Рис. 2. Период асистолии длительностью 2945 мс на фоне постоянной мерцательной аритмии.
Таким образом, приведенные данные убедительно показывают, что больным с ишемическим инсультом и постоянной формой ФП необходимо проводить ХМ для верификации и последующей коррекции кардиальных факторов, влияющих на течение заболевания и определяющих прогноз коронарных осложнений и последующей жизни больного.
1. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.Н., Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы) // Журн. невропатол. и психиатр. - 1993. - N 2. - С. 90-96.
2. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. - М.: Медпрактика, 1998. - 208 с.
3. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. // Кардиология. - 1997. - N 8. - С. 82-96.
4. Hornig C.R., Dorndorf W. Early outcome and recurerences after cardiogenic brain embolism. // Acta. Neurol. Scand. - 1993. - Vol. 88. - P. 26-31.
5. Lin H-J., Wolf Ph.A., Kelly-Haes M., et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingam Study. // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 1760-1764.