Макаров, Л. М., Школьникова, М. А., Комолятова, В. Н., Кравцова, Л. А., Березницкая, В. В., Невструева, О. В.
ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 27-28 /.. Материалы конференций
| | Автор Макаров, Л. М., Школьникова, М. А., Комолятова, В. Н., Кравцова, Л. А., Березницкая, В. В., Невструева, О. В. | | | Номера и рубрики ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 27-28 /.. Материалы конференций |
История изучения проблемы влияния наркоза на формирование нарушений ритма насчитывает более 150 лет. Впервые Hannah Greener в 1848 году описал случай возникновения фибрилляции желудочков у девочки 15 лет при использовании хлороформа. Однако, реальной статистки аритмий до сих пор не существует, что связано с непостоянной регистрацией ЭКГ в период наркоза. В многочисленных исследованиях, проведенных у взрослых больных, охватывающих до 5000 случаев наркоза показано, что общая частота аритмий достигала 20-30% (Vanik and Davis, 1968). При этом около 70% приходилось на долю желудочко вых тахиаритмий (Dodd, 1962). Однако, у детей количество иследований, проведенных на эту тему, значительно меньше. Только в 1994 году на базе Американской педиатрической академии был организован регистр по учету смертельных случаев во время оперативных вмешательств. В течение 2-х лет (1994-1996 год) зарегистрировано 205 случаев остановки сердца на 750тыс. анестезий (2,8 на 10.000). 21% - приходится на период индукции, 67%- на основной период. По данным этого регистра на долю кардиальных факторов приходится около 50% всех случаев остановки сердца в периоперативный период.
В течение 3-х месяцев 2000 года в Федеральном Центре Диагностики и Лечения нарушений ритма сердца у детей рассматривалось 3 случая возникнования сердечных аритмий и внезапной cмерти во время стационарных оперативных вмешательств под ингаляционным наркозом.
Факторами, приводящими к возникновению аритмий в условиях операционного стресса, являются неадекватная анестезия, афферентная импульсация с травмируемых тканей во время операции и, наконец, непосредственное кардтиотоксическое действие препаратов, используемых для анестезии. Проведен анализ влияния фторотана на на сердечный ритм.
При самостоятельном использовании или в сочетании с другими лекарственными препаратами и при некоторых патологических состояниях, при неадекватной анестезии фторотан может способствовать развитию аритмий. Кардиотоксический эффект препарата связывают с его влиянием на функции проводящей системы сердца. Фторотан оказывает отрицательное влияние на функцию автоматизма. При использовании фторотанового наркоза снижается ЧСС за счет депрессивного влияния на клетки синусового узла, проявляющиеся в снижение порогового потенциала, что проявляется брадикардией. Для уменьшения брадикардии, индуцированной фторотаном некоторые авторы рекомендуют премедикцию с дневным транквилизатором бензодиазе пинового ряда медазоламом (дормикум) в дозах 0,5-0,1 мг/кгу детей до 5 лет, 0,25-0,4 мг/кг у детей старше 5 лет (Reinoso-Barbero F et al., Blumer J.,1998 г). При изучение действия фторотана на АВ-проводимость и проводимость в волокнах Гиса - Пуркинье было доказано, что он увеличивает частото - зависимое время АВ проведения, т. е. при увеличение ЧСС появляются признаки АВ блокады. Депрессия в АВ узле носит функциональный характер и связана с уменьшением симпатической активности, поэтому введение атропина не улучшает АВ проведения.
Фторотан уменьшает продолжительность рефрактерного периода, тем самым, увеличивая возможность возникновения желудочковых нарушений ритма, в том числе предсердных и желудочковых тахикардий, реализующихся посредством механизма ре-ентри. Описаны случаи желудочковых нарушений ритма у больных с бронхиальной астмой, принимающих перед анестезией фторотаном эуфиллин (Roizen M.F., Stevens M.C.,1978; Barton M.D.,1975). Фторотан способен увеличивать чувствительность миокарда к возникновению катехоламиновых тахикардий, поэтому дозы адреналина при использовании его на фоне фторотанового наркоза не должны превышать 10 мг/кг.
При увеличении концентрации фторотана, на фоне гипоксии и метаболических нарушений, вследствие подавления функции синусового узла могут появиться признаки СССУ: выскальзывающие сокращения, АВ - диссоциация.
В сравнение с фторотаном другие ингаляционные анестетики (севофлюран, изофлюран) менее токсичны. Так, севофлюран в сравнение с фторотаном повышают ЧСС и вызывают аритмии только в 5%, в то время, как фторотан в 61% (Johanesson G. еt al., 1995; Kern C. еt al., 1997). Для провокации аритмиий в условиях фторотанового наркоза требуется в 10 раз меньшая активация симпатической системы, чем при других ингаляционных анестетиках (Hisaka Y et al.,1996).
Подход к выбору метода анестезии при любом хирургическом вмешательстве определяется анестезиологом, исходя из характера и объема предстоящей операции, исходного состояния больного. Однако, значительный рост числа больных детей, подвергающихся хирургическому лечению, в том числе с сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, включающими нарушения сердечного ритма выдвигает ряд новых проблем.
Возможные нарушения со стороны сердечного ритма, проявляющиеся интра- или периоперационно нередко могли бы быть предотвращены на этапе премедикации, если бы была полная и тщательная информация о состояние здоровья ребенка на момент операции.
В зависимости от степени риска возникновения нарушений ритма при оперативных вмешательствах нами определены показания для скринингового обследования у детей с учетом характера оперативного вмешательства.
К 1 классу относятся дети, имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы, а также состояния, тесно ассоциированные с риском развития жизнеугрожаемых нарушений сердечного ритма (врожденные и приобретенные пороки сердца, острые и хронические заболевания миокарда, нарушения ритма, синкопальные состояния и др.). Этому классу детей показано полное кардиологическое обследование в свете предстоящей плановой операции, включающее анамнез, ЭКГ, ЭХО-КГ, функциональные и лекарственные пробы (по показаниям), холтеровское мониторирование, ЭКГ - ВР и др.
Ко 2-му классу относятся дети, предрасположенные к появлению нарушений сердечного ритма (хронические соматические заболевания, соединительно-тканная дисплазия, функциональная кардиопатия, электролитные нарушения, занимающиеся интенсивным спортом). Обследование у этого класса пациентов при проведении планового хирургического вмешательства должно включать ЭКГ, ЭХО-КГ, по показаниям ХМ и др. методы исследования.
К 3 классу относятся практически здоровые дети. Для этой группы детей при плановом хирургическом вмешательстве достаточно проведение ЭКГ и ЭХО-КГ.
У всех детей перед экстренным хирургическим вмешательством необходимо проведение ЭКГ исследования.
Широкое внедрение электрокардиографического скрининга перед любым хирургическим вмешатель ством у детей позволит существенно снизить риск развития аритмий и внезапной смерти во время операции.