ДИАГНОСТИКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА КАК ОСНОВА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ЖИЗНЕУГРОЖАЕМЫХ АРИТМИЙ И ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Ключевые слова синдром слабости синусового узла, поздние потенциалы желудочков

Key words sick sinus syndrome, late ventricular potentials

Аннотация Показано, что у 44% детей с синдромом слабости синусового узла выявляются поздние потенциалы желудочков - признак электрической нестабильности миокарда.

Annotation It was shown that in 44% of pediatric patients with the sick sinus syndrome revealed are the late ventricular potentials, a sign of electrical myocardial unstability.

Автор Полякова, Е. Б., Мастеркова, Т. Т., Школьникова, М. А.

Номера и рубрики ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 50-53 /.. Оригинальные исследования

Синдром слабости синусового узла (СССУ) у детей - полиэтиологическое заболевание, проявляющееся синусовой брадикардией, синоатриальной блокадой, периодами асистолии, основным патофизиологическим механизмом которого является снижение пейсмекерной функции синусового узла [1, 2]. Распространенность СССУ у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 30% среди всех нарушений сердечного ритма [3, 4]. Наиболее яркими клиническими проявлениями СССУ являются синкопальные и предсинкопальные состояния, головокружения, перебои в области сердца, астенические состояния. Примерно у трети детей с синкопальными и предсинкопальными состояниями выявляется нарушение иннервации СУ [5]. Аритмогенная причина синкопе имеет место в 30-35% случаев [6]. СССУ сопряжен с высоким риском внезапной сердечной смерти [2], которая в 4-15% случаев может предшествовать клиническим проявлениям. К механизмам развития внезапной сердечной смерти при данном синдроме кроме асистолии относится желудочковая тахикардия с последующей фибрилляцией желудочков. Вследствие высокой клинической значимости осложнений одна из основных задач клинициста - выделить среди всех больных с СССУ группу пациентов, угрожаемых по внезапной сердечной смерти и провести профилактику развития жизнеугрожаемых аритмий.

Цель настоящей работы - выявить ранние признаки электрической нестабильности миокарда желудочков у детей с СССУ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 34 ребенка в возрасте 4-17 лет с установленным диагнозом - СССУ (I-IV вариант) [7]. В исследование не включались дети с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и блокадой ножек пучка Гиса, с имплантированным искусственным водителем ритма. Обследование проводилось при первичном поступлении в стационар до назначения патогенетического лечения.

Проводился анализ данных клинического и генеалогического анамнеза, (отягощенность родословной детей по внезапной смерти, эрготропным заболеваниям и нарушениям сердечного ритма). Обследование включало электрокардиографию в 12-ти стандартных отведениях, записанную на электрокардиографическом аппарате Fukuda Denshi (Япония), эхокардиографию, проведенную на системе Toshiba SSH-140A (Япония), холтеровское мониторирование с использованием систем OXFORD (Великобритания) и HELIGE (Германия).

Кроме этого проведена оценка дисперсии интервала QT и поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Для получения электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР) регистрировали 3 ортогональных отведения по Франку с усреднением 150-200 сердечных циклов, используя комплекс програмно-технических средств, разработанный в лаборатории компьютерных технологий в медицине факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова. Для анализа поздних потенциалов желудочков использовалась оценка по следующим показателям: Tot QRS - продолжительность фильтрованного комплекса QRS в мс, LAS-40 - продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS в мс, RMS-40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного сигнала комплекса QRS в мкВ. В качестве критериев наличия ППЖ у детей использованы данные Капущак О.В., полученные в Федеральном детском центре диагностики и лечения аритмий (табл. 1) [8].

Были проведены анализ статистических различий и многофакторный корреляционный анализ с помощью статистической программы «STATISTICA» (версия 5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состав пациентов по вариантам СССУ представлен на рис. 1. Клинические проявления синдрома в виде синкопальных и предсинкопальных состояний имели 44% обследованных детей. По данным Чернышовой Т.В. частота синкопальных состояний у больных с СССУ составляет 25-70% и максимальна у больных с I и IV вариантами [9]. Частота синкопальных состояний у обследованных нами пациентов прогрессивно нарастала от I к IV варианту (r=0,85, р<0,05). Одним из патофизиологических механизмов развития синдрома у детей является нарушение экстракардиальной и автономной иннервации сердца [10]. В соответствии с этими данными, мы полагаем, что высокая частота синкопе в группе детей с IV вариантом может быть отражением истощения и декомпенсации вегетативных воздействий на СУ. Однако, ряд исследователей отмечает возможность несоответствия тяжести клинической картины синдрома степени выраженности лабораторно-функциональных изменений [7].

Признаки ППЖ зарегистрированы у 44% обследованных детей (табл. 2).

Среди пациентов с синкопальными состояниями признаки ППЖ выявлены примерно в половине случаев, в то время как среди пациентов без синкопальных состояний детей с ППЖ было достоверно меньше. Сопряженность ППЖ с другими клинико-электрофизиологическими и эхокардиографическими характеристиками представлена в табл. 3.

Установлена достоверная положительная корреляционная связь между наличием синкопальных состояний и ППЖ (r=0,88 р<0,05), что, по-видимому, отражает значимость электрической нестабильности миокарда для степени тяжести клинических проявлений. Выявленные корреляции синкопе с LAS-40 (r=0,64, р<0,05) и RMS-40 (r=-0,50, р<0,05) свидетельствуют об определенном значении как временных, так и амплитудного показателей ППЖ. Степень выраженности электрической нестабильности миокарда нарастает в зависимости от степени брадикардии.

Установлена взаимосвязь показателей сократительной функции миокарда с ППЖ. Увеличение конечно-диастолического диаметра левого желудочка и снижение фракции выброса происходило параллельно с нарастанием значений Tot QRS и RMS-40. Эти данные частично совпадают с результатами исследования Кубышкина В.Ф. и соавт. [11], которые отмечают снижение фракции выброса у пациентов с выявленными признаками ППЖ. Снижение сократительной способности миокарда у детей с СССУ может быть обусловлено увеличением процента представленности соединительно-тканных волокон и способствовать развитию желудочковых аритмий. Расширение полостей сердца также является провоцирующим фактором для активации участков эктопической активности в миокарде. Высокая корреляционная связь между эхокардиографическими показателями и показателями электрокардиографии высокого разрешения свидетельствует в пользу единства патологического процесса в миокарде и проводящей системе сердца.

Cреднегрупповые значения показателей ЭКГ-ВР у обследованных детей с СССУ превышали таковые у здоровых детей [8]. Причем, если временные параметры ЭКГ-ВР существенно отличались от возрастных норм, то амплитудный показатель не достигал критических цифр (табл. 4).

Наибольшее отклонение от допустимых цифр по среднегрупповому значению LAS-40 выявлены у детей с I вариантом СССУ, а продолжительность фильтрованного комплекса была максимальна в группе детей со II и III вариантами и превышала нормальные цифры на 10 мс. В литературе описана взаимосвязь ППЖ с возникновением желудочковых тахиаритмий у взрослых с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, приобретенными пороками сердца [11, 13, 14, 15]. Метод ЭКГ-ВР широко применяется для выявления групп взрослых пациентов с риском возникновения жизнеугрожаемых желудочковых аритмий [13]. Однако нет упоминаний об выявлении ППЖ при брадиаритмиях, в том числе при СССУ. Нами не обнаружено достоверных связей между показателями ЭКГ-ВР и дисперсией интервала QT. Также нами не выявлено зависимости между показателями ЭКГ-ВР и вариабельности сердечного ритма. В литературе имеются указания на то, что показатели вариабельности сердечного ритма и ЭКГ-ВР являются независимыми факторами риска развития внезапной смерти и желудочковых тахикардий у больных ишемической болезнью сердца [12]. Несмотря на это, оценка вариабельности сердечного ритма была взята нами в исследование, так как при некоронарогенных заболеваниях эта зависимость менее изучена. Возможно, при прогрессировании СССУ за счет истощения вагусных воздействий на СУ компенсаторно вызывается тахикардия и под воздействием симпатических влияний активируются аномальные электрофизиологические механизмы возбуждения миокарда. Другой причиной возникновения ППЖ служит механизм re-entry, который может быть сформирован в результате соединительно-тканной дегенерации в миокарде [14]. Крайне скудные сведения в литературе об использовании метода ЭКГ-ВР у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [16] не позволяют дискутировать о причине возникновения ППЖ у обследованных нами детей с СССУ, однако налицо общность патологического процесса во всех отделах миокарда, включая предсердия и желудочки. Наше исследование позволяет говорить об единстве или взаимосвязи процессов в миокарде желудочков с нарушениями деятельности СУ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, более чем в 40% случаев СССУ сопровождается синкопальными и предсинкопальными состояниями. У 44% детей с СССУ зарегистрированы признаки поздних потенциалов желудочков. В результате исследования можно выделить группу детей с повышенным риском развития синкопальных состояний.

У детей с СССУ нарастание электрической нестабильности миокарда желудочков сопряжено с тяжестью клинического течения синдрома и тесно связано с ухудшением сократительной способности сердца. В то же время выраженность ЭКГ-проявлений синдрома не всегда коррелирует с клинической картиной. В связи с этим, актуальным для оценки прогноза детей с СССУ является комплексное обследование пациентов с применением эхокардиографии, холтеровского мониторирования и ЭКГ-высокого разрешения. Перспективным для дальнейшей работы в этом направлении является также определение критериев прогнозирования неблагоприятного течения синдрома и развития жизнеугрожающих состояний.

Литература

1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3 томах. Том I. Пер. с англ. // Под ред. Мандела В.Дж. М.: Медицина. - 1996. - 512 c.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Руководство для врачей. С-П.: ИКФ Фолиант. - 1998. - 640 с.

3. Тернова Т.И. О синдроме слабости синусового узла у детей. // Вопр. Охраны Материнства. - 1985. - N 4. - С. 13-14.

4. Соломатина О.Г., Суздальцев А.Е., Шевченко И.А. и соавт. Нарушения сердечного ритма у детей при дисфункции синоатриального узла. // Педиатрия. - 1985. - N 11. - С. 6-10.

5. Куприянова О.О., Сербин В.И. и соавт. Возможности суточного мониторирования ЭКГ у детей при аритмии как причине синкопальных состояний. // Педиатрия. - 1996. - N 6. - С. 30-33.

6. Карoor W. Evalution and management of patient with syncope. // JAMA. - 1992. - 267. - N 18. - 2553-2561.

7. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей М. - 1999. - 230 с.

8. Капущак О.В., Школьникова М.А., Дворников В.Е., Иванов Г.Г. Критерии оценки параметров ЭКГ-ВР у детей и их зависимость от пола возраста и антропометрических данных. // Тезисы докладов международного симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». Россия. М. - 27-30 апреля 1999. - С. 200-202.

9. Чернышова Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты и дифференцированная тактика лечения синдрома слабости у детей. // Автореф. дис. Канд.мед. наук., М. - 1992. - 21 с.

10. Школьникова М.А. Критерии риска внезапной смерти и жизнеугрожаемых состояний при аритмиях у детей. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - Т. 39. N 5. - С. 13-18.

11. Кубышкин В.Ф. и соавт. Поздние потенциалы желудочков, желудочковые аритмии и внезапная смерть у больных с приобренными пороками сердца. // Кардиология. - 1996. - Т. N - С.

12. Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T. et al. Risk strafication for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, аmbulatory electrocardiography variables and the signal-averaged electrocardiogram. // J. Am. Coll Cardiol - 1991. - N 18. - Р. 687-697.

13. Савельева И.В., Меркулова И.Н. и соавт. Влияние антиаритмических препаратов на сигнал-усредненную ЭКГ у больных с желудочковой тахикардией: связь с результатами электрофизиологических исследований. // Кардиология. - 1995. - N 10. - С. 62-71.

14. Савельева И.В., Меркулова И.Н. и соавт. Клиническое значение поздних потенциалов у больных с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями, индуцированными при физической нагрузке. // Кардиология. - 1997. -N 5. - С. 5-10.

15. Легконогов А.В. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков. // Кардиология. - 1997. -N 10. - С. 57-64.

16. Школьникова М.А., Иванов Г.Г. и соавт. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желудочковыми тахикардиями и синдромом Романо-Уорда. // Кардиология. - 1997. - Т. 37. N 3. - С. 37-41.