вариабельность сердечного ритма, желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, анаприлин
heart rate variability, ventricular premature beats, ventricular extrasystoly, anaprilin
| | Ключевые слова вариабельность сердечного ритма, желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, анаприлин | | | Key words heart rate variability, ventricular premature beats, ventricular extrasystoly, anaprilin |
| | Аннотация Оценена взаимосвязь антиадренэргического и антиаритмического эффектов анаприлина у больных с желудочковой экстрасистолией. | | | Annotation The interrelation of antiadrenergic and antiarrhythmic effects of anaprilin in the patients with ventricular extrasystoles is assessed. |
| | Автор Гизатулина, Т. П., Енина, Т. Н., Бельмесева, А. А., Дубровская, Э. Н., Мартынова, Е. А., Харац, В. Е., Шахов, Г. Г. | | | Номера и рубрики ВА-N20 от 28/11/2000, стр. 41-43 /.. Оригинальные исследования |
Проблема происхождения частых преждевременных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) у лиц без явных признаков органического поражения миокарда и поиск оптимального подхода к их лечению продолжает интересовать многих исследователей. Важным аргументом в пользу возможного первичного стрессорного повреждения сердца является наличие у данной категории пациентов упорных аритмий в сочетании с признаками вегетативной дисфункции [1]. Имеются экспериментальные данные, указывающие на то, что повреждение сердечной мышцы при стрессе обладает глубоким сходством с повреждениями, вызываемыми введением больших доз катехоламинов, и оба эти явления в значительной мере предупреждаются введением 
-блокаторов [1, 2].
Хотя -блокаторы рассматриваются как средство выбора для начальной терапии ЖЭК, до сих пор неясным остается вопрос о том, за счет какого механизма достигается положительное действие этих препаратов: за счет специфических электрофизиологических эффектов блокады -адренорецепторов или за счет непрямых эффектов, опосредованных антиишемическим или иным действием [3, 6].
Исходя из предположения, что -блокаторы должны оказать эффект у пациентов с адренергическими формами ЖЭК, мы поставили целью настоящей работы изучить связь между антиадренергическим и антиаритмическим эффектами у пациентов с частыми ЖЭК.
В исследование включено 30 мужчин в возрасте от 18 до 45 (средний возраст 30,5±5,6) лет с частыми (более 60 в час) преждевременными ЖЭК на фоне синусового ритма. В процессе общеклинического исследования у всех пациентов выло исключено органическое поражение миокарда.
Суточное ЭКГ-мониторирование (СМЭКГ) проводили с использованием двухканальных рекордеров ЭКГ и дешифратора СМЭКГ «Epicardia-3500» (Hellige, Германия). Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовалась оригинальным способом [Гизатулина Т.П., Ромалис Г.М., 1997] с применением спектрального анализа ритмограммы (т.е. последовательности мгновенных значений ЧСС), зарегистрированной в течение 3-х минут. Рассчитывались следующие показатели ВРС. Абсолютные: общая мощность спектра (TP), средняя мощность спектра в диапазоне очень низких (от 0 до 0.04 Hz), низких (0.04-0,15 Hz) и высоких (0.15-0.4 Hz) частот: VLF, LF и HF, соответственно. Оценивали относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой из составляющих спектра в общую мощность спектра (TP=100%).
Исследование выполняли в условиях открытого протокола. После отмены любых антиаритмических препаратов проводили контрольное СМЭКГ и исследование ВРС. Ритмограмма регистрировалась в покое лежа на спине в состоянии бодрствования после 15-минутной адаптации с 9 до 11 час., а также при выполнении активной ортостатической пробы (АОП).
На 3-5-е сутки приема анаприлина в суточной дозе 80-120 мг повторяли СМЭКГ и исследование ВРС (в покое и в процессе АОП). Об антиаритмическом эффекте судили по степени снижения частоты ЖЭК. Препарат считали эффективным при снижении количества ЖЭК на 75% и более от исходного уровня.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «Statistica». В связи с тем, что группы не соответствовали нормальному распределению, для определения достоверности использовали критерии Вилкоксона и Манн-Уитни соответственно парному и непарному t-критерию. Результаты представлены в виде M±SD, различия считались достоверными при P<0,05. Корреляционный анализ выполнен с применением непараметрического рангового критерия Спирмена.
На основе сравнения данных СМЭКГ на чистом фоне и после приема анаприлина, в соответствии с вышеперечисленными критериями антиаритмической эффективности, все пациенты были разделены на 2 группы: группа I (9 человек) - с положительным и группа II (21 человек) - с отрицательным антиаритмическим эффектом анаприлина. Таким образом, положительный антиаритмический эффект анаприлина отмечен у 30% пациентов.
Исходное количество ЖЭК за сутки у пациентов I и II групп достоверно не отличалось и составило 6007,0±828,1 и 10788,0±6779,0 соответственно (р<0.01).
При анализе ВРС на чистом фоне в покое различий между средней ЧСС, а также показателями ВРС как абсолютными, так и относительными, не выявлено. При выполнении АОП изменения абсолютных показателей ВРС (рис. 1) в группах были сходными и выражались в увеличении низкочастотной составляющей LF и очень низкочастотной составляющей VLF. При этом составляющая LF в группе I достоверно превысила соответствующий показатель в группе II. При сравнении относительных показателей (рис. 2) на чистом фоне в процессе выполнения АОП отмечались различия между группами: в группе I наблюдалось увеличение вклада низкочастотной составляющей LF и снижение вклада высокочастотной составляющей HF при прежнем уровне VLF. В группе II наблюдалось достоверное увеличение вклада очень низкочастотной составляющей VLF при недостоверном уменьшении вклада LF и HF.
Анаприлин вызвал достоверное увеличение интервала RR с 0,95±0,13 с до 1,03±0,12 с в I и с 1,01±0,09 с до 1,12±0,10 с во II группе, и степень этого увеличения между группами не различалась. В покое (рис. 3) в группе I отмечено снижение всех абсолютных показателей ВРС по сравнению с чистым фоном. В процессе АОП у этих пациентов сохранялась прежняя динамика абсолютных спектральных показателей ВРС, хотя увеличение LF было менее выраженным, чем на чистом фоне. В группе II на фоне приема анаприлина в покое показатели ВРС достоверно не изменились, а при выполнении АОП достоверно увеличилась только очень низкочастотная составляющая VLF.
При анализе относительных спектральных показателей ВРС на фоне анаприлина (рис. 4) выявлено, что в покое соотношение отдельных составляющих спектра в обеих группах практически не отличалось. В процессе АОП в обеих группах наблюдалась сходная динамика показателей в виде достоверного увеличения составляющей VLF и снижения вклада составляющей HF.
Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил достоверную отрицательную связь в общей группе между уровнем низкочастотной составляющей LF на фоне анаприлина и его антиаритмическим эффектом, т.е. чем ниже уровень LF на фоне приема анаприлина, тем выраженней его антиаритмический эффект (r=-0.44, p<0.05). Кроме того, группа с положительным эффектом анаприлина отличалась наличием сильной отрицательной достоверной связи между процентным вкладом составляющей LF во время АОП и количеством ЖЭК на фоне анаприлина (R=-0.8, p<0.05).
В последние годы к применению -блокаторов при лечении нарушений ритма сердца приковывается все большее внимание. В целом -блокаторы рассматриваются как средство выбора для начальной терапии хронических форм желудочковых и наджелудочковых аритмий [6]. В то время как у больных с перенесенным инфарктом миокарда и желудочковыми аритмиями назначению -блокаторов отдается предпочтение вследствие их способности снижать риск внезапной смерти [4], то при так называемых доброкачественных желудочковых аритмиях смысл применения -блокаторов сводится к непосредственному достижению антиаритмического эффекта. При этом рекомендации их использования в качестве препаратов первого выбора основываются на благоприятном соотношении риска и пользы лечения [6].
В целом эффективность -блокаторов в лечении желудочковой экстрасистолии оценивается как умеренная [3, 7]. Нам представляется, что это связано с отсутствием критериев отбора пациентов при назначении -блокаторов. Соколов С.Ф. с соавт. в попытке идентификации так называемых «адренергических форм желудочковой эктопической активности» обратились к феномену зависимости частоты экстрасистолии от частоты ритма сердца, что позволило им выявить группу пациентов, у которых желудочковая экстрасистолия была особо чувствительна к действию -блокаторов [3].
Нам показалось интересным выявить предикторы положительного антиаритмического эффекта -блокаторов среди показателей, характеризующих вегетативную регуляцию ритма, использовав для этого анализ вариабельности ритма сердца как наиболее информативный неинвазивный метод изучения вегетативного контроля [5]. Известно, что низкочастотный компонент спектра колебаний ритма сердца является количественным маркером в основном симпатической модуляции [5], поэтому, по нашему вниманию, влияние -блокаторов должно было коснуться именно этого компонента спектра.
Результаты исследования показали, что у пациентов I группы имелись особенности вегетативной регуляции в виде большего «всплеска» уровня LF при выполнении АОП, что может свидетельствовать об избыточной симпатической активации у этих больных, вызванной ортостимулом. Тот факт, что именно антиадренергический механизм является определяющим в антиаритмической эффективности анаприлина у данной категории больных, подтверждается наличием достоверной связи между положительным антиаритмическим эффектом анаприлина и подавлением адренергических нейро-рефлекторных влияний.
Наше исследование показало, что анализ ВРС может использоваться для прогнозирования антиаритмической эффективности -блокаторов у пациентов с частыми идиопатическими желудочковыми эктопическими комплексами. При этом предиктором потенциально положительного антиаритмического эффекта -блокаторов является увеличение в процессе АОП процентного вклада низкочастотной составляющей LF в общую мощность спектра. Чувствительность данного критерия составила 82%, специфичность - 81%.
Таким образом, у больных с идиопатическими ЖЭК положительный антиаритмический эффект анаприлина ассоциируется с подавлением адренергических нейро-рефлекторных влияний (вероятно, избыточных) и перераспределением в пользу гуморального звена.
Можно предположить, что отсутствие антиаритмического эффекта анаприлина у пациентов II группы обусловлено либо истощением симпатических нейро-рефлекторных влияний, либо отсутствием роли симпато-адреналовой активации в аритмогенезе.
1. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.- М.: Медицина, 1984. - 272 с.
2. Меерсон Ф.З., Халфен Э.Ш., Лямина Н.П. Влияние стрессорной и физической нагрузок на ритмическую деятельность сердца и состояние адренергической регуляции у больных нейро-циркуляторной дистонией // Кардиология. - 1990. - N 5. - С. 56-59.
3. Соколов С.Ф., Алекперов И.И., Попов А.Ю., Беленков Ю.Н. Антиаритмическая эффективность -блокаторов у больных с разными вариантами частотной зависимости желудочковой эктопической активности // Кардиология. - N 2. - С. 70-74.
4. Coumel B., Leclercq J.F., Escoubet B. «Beta-blockers: Use for Arrhythmias», Europ. Heart J., 1987; 8: 41А-52А.
5. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Europ. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 354-381.
6. Reiffel J.A. et al. «A Consensus Report on Antiarrhythmic Drug Use», Clin. Cardiol., 1994; 17: 103-116.
7. Salerno D.M., et al. «A comparison of antiarrhythmic drugs for the suppression of ventricular ectopic depolarizations: A meta-analysis», Am. Heart J., 1990; 120: 340-353.