Ключевые слова дополнительные пути проведения, аритмогенная кардиомиопатия, непароксизмальная атриовентрикулярная re-entry тахикардия | Key words accessory conductive pathways, arrhythmogenic cardiomyopathy, non-paroxysmal atrioventricular re-rentrant tachycardia |
Аннотация Представлен случай успешного лечения пациентки 4 лет с непароксизмальной атриовентрикулярной re-entry тахикардией и множественными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями с “медленными” свойствами методом катетерной аблации. | Annotation The case is presented of successful treatment of 4-years-old female patient with non-paroxysmal atrioventricular re-entrant tachycardia and multiple accessory atrio-ventricular pathways with «slow» properties. |
Автор Ежова, И. В., Ревишвили, А. Ш., Меликулов, А. Х., Рзаев, Ф. Г., Давтян, К. В. | Номера и рубрики ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 81-83 /.. Клинические наблюдения |
Непароксизмальная атриовентрикулярная re-entry тахикардия (НАВРТ) наблюдается преимущественно у молодых людей и ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия. По данным педиатрической клиники Мичиганского университета она встречается в 1% случаев суправентрикулярных тахикардий. Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев НЖТ [1]. Основным НАВРТ и причиной возникновения ортодромной АВ re-entry тахикардии, является скрытый дополнительный путь с медленным проведением, которые преимущественно располагаются в основании сердца, в заднем пирамидальном пространстве.
Регистрируется постоянная тахикардия с «узкими» комплексами QRS с соотношением атриовентрикулярного проведения 1:1, отрицательным ретроградным P-зубцом в отведениях II, III, aVF. Интервал R-P1 больше чем P1-R интервал (“тахикардия с длинным R-P1 интервалом”, V-A интервал > 1/2 R-R). К этим характерным признакам также относят отрицательные Р-волны в V6 и положительные в V1 [2, 3, 4, 5].
Непароксизмальная тахикардия у ряда пациентов может приводить к развитию “аритмогенной кардиомиопатии”, характеризующейся снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением размеров сердца, нарастанием сердечной недостаточности и, в ряде случаев, носящей обратимый характер после эффективной терапии катетерными методами [6, 7, 8].
Пациентка Ф., 4 лет поступила в отделение хирургического лечения тахиаритмий с жалобами на учащенное сердцебиение, снижение переносимости физических нагрузок.
Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, роды произошли в срок. В 1,5-годовалом возрасте перенесла двустороннюю пневмонию с длительной фебрильной лихорадкой, непосредственно после которой была выявлена часто рецидивирующая предсердно-желудочковая re-entry тахикардия с ЧСС до 180 уд/мин, ошибочно принятая за предсердную. В течение полугода принимала кордарон с относительным эффектом, который был отменен в связи с увеличением размеров щитовидной железы. После перенесенной в апреле 2000 г. лакунарной ангины, тахикардия приняла непрерывно-рецидивирующий характер. С мая 2000 г. принимает ритмонорм 150 мг/сут, на фоне приема которого пароксизмы тахикардии сохраняются.
В клинико-биохимических анализах без отклонений от нормы. На ЭКГ (вне приступа) регистрируется синусовый ритм, электрическая ось сердца нормальная, частота сердечных сокращений 75-92 удара в минуту.
При суточном Холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрировано: на фоне синусового ритма наблюдается 237 пробежек наджелудочковой тахикардии с максимальной длительностью 774 комплекса и максимальной частотой до 203 уд/мин. Максимальная пауза – 1384 мсек.
При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки: легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента, корни легких не расширены, дуга ЛА умеренно выбухает, сердце умеренно увеличено в поперечнике в обе стороны, КТИ=55%, талия отсутствует, дуга ПП удлинена, закруглена, во II косой проекции – признаки увеличения правых отделов сердца, аорта не расширена, пульсация в норме.
При эхокардиографическом исследовании: незначительная подклапанная патология МК без регургитации, умеренно симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ с незначительным снижением сократительной способности. ФВ левого желудочка 65%, по данным ЭХО-кардиографии увеличения правых отделов не отмечается.
04.09.00 г. выполнено электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и процедура РЧА “медленных” дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Больная доставлена в рентгеноперационную на синусовом ритме с миграцией водителя ритма по предсердиям. ЭФИ выполнялось на оборудовании «Prucka Engenеering» с частотой фильтров от 30 до 500 Гц.
Под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,5%-20,0 по методике Сельдингера пропунктированы обе бедренные вены и левая подключичная вена, через которые под рентгеновским контролем в полость сердца проведено 2 диагностических катетера-электрода: размером 4Fr 10-полюсный в венечный синус (Cs) фирмы Johnson & Johnson, «USCI» фирмы «Bard» в область пучка Гиса (HIS) и верхушку правого желудочка (RVa). При стимуляции правого предсердия проведение осуществлялось через Гис-Пуркинье систему. В окне 470-320 мсек индуцировалась ортодромная re-entry тахикардия c длинным R-P интервалом (R-P>1/2R-R) и длительностью цикла = 380 мсек. Ранняя ретроградная активация предсердий регистрировалась на электрограмме, записываемой с электрода установленного в коронарный синус (рис. 1).
Рис. 1. Представлен момент индукции НАВРТ, записанный во время ЭФИ и РЧА «медленных» ДПЖС у пациентки Ф., 4 лет.
При нанесении единственного программированного экстрастимула на ПЖ наблюдалось укорочение интервала A-A, а при достижении ретроградного эффективного периода дополнительнго предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) - купирование приступа НАВРТ. При программируемой стимуляции правого желудочка проведение осуществлялось через функционально “медленное” ДПЖС с ретроградным эффективным рефрактерным периодом ДПЖС = 260 мсек (рис. 2).
Рис. 2. Представлены ЭГ, записанные во время программированной стимуляции ПЖ. Ретроградный эффективный рефрактерный период левого бокового ДПЖС=260 мсек.
Ретроградным трансаортальным доступом управляемый катетер-электрод Medtronic Marinr MCXL 7Fr проведен в левый желудочек сердца и на тахикардии проведено эндокардиальное картирование левой атриовентрикулярной борозды. Ранняя зона ретроградной активации предсердий на ортодромной re-entry тахикардии, обусловленной функционально “медленным” ДПЖС наблюдалась в левой боковой области. В этой зоне было проведено эффективное радиочастотное воздействие с температурой 55-58 градусов с купированием приступа тахикардии (рис.3).
Рис. 3. Эффективная РЧА «медленного» ДПЖС левой боковой локализации с купированием приступа НАВРТ: слева - представлены ЭГ, справа - расположение катетеров-электродов в левой косой проекции (LAO=30о).
После РЧА “медленного” ДПЖС левой боковой локализации тахикардия не индуцировалась, однако при стимуляции ПЖ ретроградное проведение осуществлялось через второй “медленный” ДПЖС левой заднебоковой локализации (рис. 4), где было выполнено 2 эффективных радиочастотных воздействия с температурой 52-56 градусов и устранением ДПЖС.
Рис. 4. Слева: проведение через второй “медленный” ДПЖС левой задней локализации во время программированной стимуляции ПЖ S1-430, S2-300 ms. Справа: расположение электродов катетеров во время РЧА “медленного” ДПЖС левой задне-боковой локализации в левой косой проекции (LAO=30о).
Далее при программированной стимуляции ПЖ проведение осуществляется в окне 550-500 мсек через третий ДПЖС с “медленными” свойствами, имеющим типичную заднесептальную локализацию и ранней ретроградной активацией предсердий в области устья венечного синуса (ВС) (рис.5).
Рис. 5. Представлены ЭГ, записанные во время программированной стимуляции ПЖ S1=550; S2=530 мсек. Ретроградное проведение осуществляется через задне-септальный “медленный” ДПЖС с ранней ретроградной активацией предсердий регистрирующейся на проксимальных полюсах электрода, установленного в коронарный синус и управляемом электроде МАР-1,2.
При проведении постоянной стимуляции ПЖ с длительностью цикла до 500 мсек наблюдалась вентрикулоатриальная диссоциация, что говорило о большой рефрактерности “медленного” ДПЖС. В связи с этим, а также неиндуцируемостью тахикардии, количеством выполненных радиочастотных воздействий и возрастом пациента, дальнейшие радиочастотные воздействия решено было не проводить. Таким образом, у данной пациентки была устранена НАВРТ обусловленная участием функционально “медленного” ДПЖС левой боковой локализации и были обнаружены множественные “медленные” ДПЖС: левой заднебоковой и правой заднесептальной локализации.
На этом процедура радиочастотного устранения “медленных” ДПЖС была завершена. Деканюляция, гемостаз. Процедуру радиочастотного устранения ДПЖС пациентка перенесла хорошо и была переведена в отделение на синусовом ритме. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, проведенного в послеоперационном периоде наблюдается синусовый ритм с ЧСС макс. -до 174, мин.-76 уд/мин. Средняя ЧСС – 118 уд/мин. Нарушений ритма не выявлено. На 4 сутки после эффективной РЧА “медленных” ДПЖС пациентка выписана из отделения. Рекомендованы прием аспирина 150 мг по 1 раз в день вечером после еды в течение 1 месяца, наблюдение кардиолога по месту жительства. Осложнений в послеоперационном и ближайшем отдаленном периодах не наблюдалось.
Катетерная методика РЧА ДПЖС является высокоэффективной и достойной нефармакологической альтернативой хирургическим методам в лечении НАВРТ, обусловленной участием функционально “медленного” ДПЖС. У пациентов с НАВРТ могут встречаться множественные как “быстрые”, так и “медленные” дополнительные предсердно-желудочковые соединения, что требует тщательного проведения электрофизиологического исследования сердца и эндокардиального картирования поверхности АВ борозды.
литература
1. Epstein ML., Stone FM., Benditt DG: Incessant atrial tachycardia in childhood: Association with rate-dependent conduction in accessory atrioventricular pathway. Am. J. Cardiol. 1979; 44: 498-504.
2. Critelli G., Gallagher JJ., Monda V. et al: Anatomic and electrophysiologic substrate of the permanent form of junctional reciprocating tachycardia. J. Am. Coll. Cardiol. 1984: 4:601-610.
3. Guarniery Th., German L.D., Gallagher J.J. The long R-P tachycardias. PACE.-1987.-Vol.10.-№ 1.-Pt.I.-pp.103-117.
4. Lerman BB, Greenberg M, Overholt ED, et al. Differential electrophysiologic properties of decremental retrograde pathways in long RP’ tachycardia. Circulation 1987; 76: 21-31.
5. Chein WW., Cohen TJ., Lee MA. et al: Electrophysiological findings and long-term follow-up of patients with the permanent form of junctional peciprocating tachycardia treated by catheter ablation. Circulation 1992;85:1329-1336.
6. Corey WA, Markel ML, Hoit BD, et al: Regression of a dilated cardiomyopathy after radiofrequensy ablation of incessant suraventricular tachycardia. Am Heart J 1993;126:1469-1473.
7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Яницкая М.В. и др. Функционально “медленные” пучки Кента при синдроме WPW. Вестник аритмологии-1995-№ 4 - 149.
8. Brugada P, Andries E, Wijns W, et al: Tachycardiomyopathy: Mechanisms and clinical implications. PACE 1996;19:95-106.