ВЛИЯНИЕ ОСМО-АДАЛАТА НА СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Ключевые слова ОСМО-адалат, ИБС, артериальная гипертензия, ИБС

Key words OSMO-Adalat, ischemic heart disease, arterial hypertension, coronary heart disease

Аннотация Показано положительное влияние осмо-адалата на состояние кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией.

Annotation The favorable effect of OSMO-Adalat was shown on the state of the cardiorespiratory system in the patients with coronary heart disease in combination with chronic obstructive bronchitis and arterial hypertension.

Автор Кляшев, С. М., Кляшева, Ю. М., Рычков, А. Ю., Кузьмина, Е. Н.

Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 24-27 /.. Оригинальные исследования

Высокая распространенность ИБС и хронических обструктивных заболеваний легких, весьма частое их сочетание [9], а также присоединение системной артериальной гипертензии, которая может носить как эссенциальный, так и пульмоногенный характер [1], диктуют необходимость комплексного подхода к лечению. Для медикаментозной коррекции поражения миокарда, нарушений внутрисердечной, легочной и системной гемодинамики наиболее перспективными средствами являются пролонгированные формы антагонистов кальция [8].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния курсовой терапии нифедипином в форме «ОСМО-адалат» (фирма «Bayer AG», Германия) на выраженность ишемии миокарда (ИшМ), частоту и характер аритмий, системную и легочную гипертензию, состояние внутрисердечной гемодинамики, у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и хроническим обструктивным бронхитом ХрОБ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Комплексное обследование проведено до лечения и на фоне терапии ОСМО-адалатом в суточной дозе 30 мг длительностью 6 недель у 21 больного мужского пола (средний возраст 52,2±1,4 года). У всех пациентов диагностировано сочетание хронической ИБС, стенокардии напряжения II-III функционального класса, с ХрОБ вне обострения и артериальной гипертензией.

Четверо больных (19,1%) перенесли в прошлом крупноочаговый инфаркт миокарда. Длительность заболевания ИБС составила в среднем 5,8±1,4 года, ХрОБ - 13,3±1,5 года, артериальная гипертензия - 7,1±1,8 года. Хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) у 16 (76,2%) и II функционального класса у 5 (23,8%) больных.

Дыхательная недостаточность отсутствовала у 1 (4,8%), соответствовала стадии I - у 11 (53,3%), II - у 9 (42,9%). Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью кардиомониторной системы «RhythmScan» фирмы «Brentwood» (США). При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf [3, 5]. Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью системы «Hillmed Revelation» (США).

Во время мониторирования соблюдались следующие интервалы: 15 минут - день и 30 минут - ночь. При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования использовались следующие показатели: средние значения уровней систолического и диастолического АД за день (c 7 до 23 часов - бодрствование) и ночь (с 23 до 7 часов - сон): САДд - среднее систолическое АД за день, САДн - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд - среднее диастолическое АД за день, ДАДн - среднее диастолическое АД за ночь.

Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. ВАРСАДд - вариабельность систолического АД за день, ВАРДАДд - вариабельность диастолического АД за день, ВАРСАДн - вариабельность систолического АД за ночь, ВАРДАДн - вариабельность диастолического АД за ночь. Рассчитывались индексы времени гипертонии:

• ИВСАДд - процент измерений САД, превышающих 140 мм.рт.ст. в период бодрствования;
• ИВСАДн, - процент измерений САД, превышающих 120 мм.рт.ст. в период сна;
• ИВДАДд - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм.рт.ст. в период бодрствования;
• ИВДАДн - процент измерений ДАД, превышающих 80 мм.рт.ст. в период сна.

Степень ночного снижения систолического (СНССАД,%) и диастолического АД (СНСДАД,%) определяли по формулам:

СНССАД=(САДд-САДн)/САДдх100%; (1)

СНСДАД=(ДАДд-ДАДн)/ДАДд х100%. (2)

Эхокардиографическое исследование выполнялось по традиционной методике на эхокардиографе «Vingmed CFM 800» (США). Определялись также следующие показатели: конечно-диастолический (КДР) и конечно- систолический (КСР) размеры, конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки (ТЗС), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) левого желудочка, передне-задний размер (ДПЖ) и толщина стенки (ТСПЖ) правого желудочка.

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.Devereux [10]. Оценивали также индекс ММЛЖ (ИНММ), отнесенный к площади поверхности тела. Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли как сумму градиента трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиротест-РС» (Россия) в режиме ATS. Парциальное давление кислорода (РО₂) и углекислого газа (РСО₂) в капиллярной крови с помощью микроанализатора «Stat-Profile-5» фирмы «Nova» (США).

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «Statgraphics». Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма градации желудочковых экстрасистол переведены в баллы: 0 - 0; I - 1; II - 2; III - 3; IVa - 4 балла, IVб - 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимумов градации в различных группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели суточного мониторирования ЭКГ до лечения и на фоне терапии осмо-адалатом представлены в табл. 1. Количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки уменьшилось с 2,38±0,43 до 0,91±0,22 (p<0,01), общая продолжительность депрессии - с 11,54±2,44 до 2,81±0,74 минут (р<0,01). Отмечалось достоверное снижение частоты регистрации наджелудочковых экстрасистол, наджелудочковых тахикардий, желудочковых аритмий высоких градаций, исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии.

Таблица 1.

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС в сочетании с ХОБ и артериальной гипертонией исходно и после лечения осмо-адалатом

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; достоверность различий по критерию Вилкоксона

На фоне лечения уменьшилось количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, отмечено снижение максимума регистрируемой градации желудочковых аритмий. Средняя частота сердечных сокращений в результате проведенного лечения достоверно не изменялась. Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных ИБС в сочетании с ХрОБ и артериальной гипертензией в результате лечения осмо-адалатом представлена в табл. 2. На фоне курсовой терапии наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД как в дневное, так и в ночное время, а также уменьшение перегрузки систолическим и диастолическим давлением (индекса времени), как в дневное, так и ночное время. Вариабельность систолического и диастолического АД достоверно не изменилась. При анализе показателей эхокардиографии (табл. 3) не было выявлено достоверной динамики размеров и объемов левого желудочка. ТМЖП и ТЗС, ММЛЖ и ее индекс также существенно не изменились, однако отмечена тенденция к их уменьшению. На фоне терапии наблюдались достоверное снижение ДПЖ и значительное снижение СДЛА.

Таблица 2.

Показатели суточного мониторирования АД у больных ИБС в сочетании с ХОБ и артериальной гипертонией исходно и после лечения осмо-адалатом

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001

Таблица 3.

Показатели эхокардиографии у больных ИБС в сочетании с ХОБ и артериальной гипертонией исходно и после терапии осмо-адалатом

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001

В результате лечения осмо-адалатом отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания, ОФВ1 возросла с 62,5±4,6% до 73,3±4,6% (p<0,001). Наблюдалось повышение PO₂ с 66,0±1,6 мм рт. ст. до 72,1±2,0 мм рт. ст. (p<0,01) и понижение PCO₂ с 44,2±1,0 мм. рт. ст. до 42,0±0,8 мм рт.ст. (p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Группа дигидропиридиновых антагонистов кальция относится к основным антиангинальным препаратам. Определенная осторожность в их использовании обусловлена возможным увеличением смертности больных при использовании нифедипина короткого действия в больших дозах (более 40 мг).

Однако, у пролонгированных форм этот эффект не отмечен, что позволяет широко использовать их в терапии ИБС [8, 11]. Выраженный антиишемический эффект осмо-адалата, «сверхретардной» формы нифедипина, проявился у наших больных уменьшением как частоты эпизодов, так и общей длительности эпизодов депрессии сегмента ST при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

Особенностью группы больных включенных в исследование являлось сочетание ИшМ с системной артериальной гипертензией и ХрОБ. То есть, наряду с атеросклерозом коронарных артерий присутствовали перегрузка миокарда и нарушения функции дыхания, факторов усугубляющих ишемическое поражение миокарда [5,11].

Таким образом, у этой категории пациентов необходим выбор лекарственного препарата, обладающего не только антиишемическим действием, но и способностью снижать системную и легочную артериальную гипертензию, улучшать бронхиальную проходимость.

Имеются единичные сообщения об успешном применении ряда антагонистов кальция для коррекции системной и легочной артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [2, 4, 14, 15]. Выраженное гипотензивное действие нифедипина в ретардных формах, отмеченное ранее [8, 11], проявилось и в нашем исследовании.

Оно характеризовалось снижением как систолического, так и диастолического АД и в дневное и в ночное время суток. Хотя вариабельность систолического и диастолического АД достоверно не изменилась, наблюдалась тенденция к ее уменьшению, что можно расценить как благоприятный признак. Не было отмечено существенного изменения степени ночного снижения систолического АД, однако степень ночного снижения диастолического АД в результате лечения осмо-адалатом увеличилась достоверно.

Последнее можно расценить как положительное влияние препарата, поскольку среди больных преобладали лица с исходно недостаточной степенью ночного снижения АД. Антагонисты кальция обладают также способностью снижать давление в легочной артерии и улучшать проходимость бронхиального дерева [7]. На фоне приема осмо-адалата отмечалось достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости, в том числе ОФВ1, повышение парциального давления кислорода в крови.

Данные динамические изменения свидетельствуют об улучшении вентиляции легких, увеличении оксигенации артериальной крови. Вследствие вазодилятирующего эффекта осмо-адалата отмечена значительная регрессия как системной, так и патогенетически связанной с ней легочной артериальной гипертензией.

Нормализация давления в легочной артерии способствовала уменьшению и ликвидации уменьшении его передне-заднего размера. Данные факты свидетельствуют о нормализации внутрисердечной гемодинамики, в частности косвенно говорят о снижении конечно-диастолического давления в правых камерах сердца.

Механизм антиаритмического эффекта осмо-адалата у больных ИБС в сочетании с ХрОБ и артериальной гипертонией представляется достаточно сложным и до конца не ясным. Поскольку в отличие от верапамила и дилтиазема нифедипин не обладает прямым антиаритмическим действием, наблюдавшееся у наших больных улучшение количественных и качественных показателей нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ представляет определенный интерес.

Наиболее вероятно, что этот эффект обусловлен влиянием ряда факторов: антиишемическое действие осмо-адалата, благоприятные изменения внутрисердечной, легочной и системной гемодинамики, улучшение оксигенации крови.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС в сочетании с ХрОБ и артериальной гипертензией курсовое лечение осмо-адалатом позволяет достичь комплексного благоприятного влияния на состояние кардиореспираторной системы.

2. Проводимая терапия приводит к уменьшению частоты и длительности эпизодов ишемии миокарда, а также количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.

3. Лечение осмо-адалатом позволяет снизить системную и легочную артериальную гипертензию у больных с сочетанной патологией кардиореспираторной системы.

4. Осмо-адалат благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС в сочетании с ХОБ и артериальной гипертонией, улучшая бронхиальную проходимость и газовый состав крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.А., Поливода С.Н., Фуштей И.М., Янушевская Т.А. Артериальная гипертензия при хронической бронхиальной обструкции и некоторые вопросы ее лечения. // Кардиология. - 1985. - N 6. - С. 67-70.

2. Волкова Н.В. Применение норваска для коррекции системной и легочной артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме. // Пульмонология. - 1997. - N 4. - С. 24-26.

3. Данилов А.А., Вангели Р.С., Ходжакулиев Б.Г. и др. Желудочковые аритмии у больных с митральным пороком сердца (данные суточного мониторирования ЭКГ). // Тер. архив. - 1990.- N 8. - С. 114-117.

4. Кахновский И.М., Сивков С.И., Маркова З.С. и др. Возможности лечения изоптином легочной гипертонии у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Клин. медицина. - 1997. - N 12. - С. 48-52.

5. Кокосов А.И., Некрасов Ю.Ф., Матковский С.К. и др. Особенности течения легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными бронхитами: сообщение 2-е.//Тер. архив. - 1988. - N 12. - С. 124-126.

6. Лаун Б. Внезапная смерть при коронарных болезнях сердца. // Тер. архив. - 1973. - N 2. - С. 40-55.

7. Палеев Н.Р., Царькова Л.И., Урие-Эччеверия Э.Э. и др. Лечение нифедипином легочной гипертензии, осложняющей хронические обструктивные болезни легких. // Клин. медицина. - 1989. - N 6. - С. 117-120.

8. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. - М.: АОЗТ «Информатик», - 1997. - 176 с.

9. Харламов В.В., Чупахина В.А., Пордников А.И. и др. О частоте ишемической болезни сердца у больных хроническим бронхитом. // Коронарная болезнь сердца. - Красноярск, -1982. - С. 132-137.

10. Devereux R.B., Alonso D.R.,Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparizon to nekropsy findings. // Am J Cardiol. - 1986. - V. 57. - P. 450-458.

11. Just H., Frey M., Zehender M. Calcium antagonist drugs in hypertensive patients with angina pectoris. // Eur. Heart J. - 1996. - V.17. - P. 20-24.

12. Opie L. Calcium channel antagonists: part III: Use and comparative efficacy in hypertension and supraventricular arrythmias. Minor indications. // Clinical use of calcium channel antagonist drugs Ed by L.H. Opie.- Boston, Dordrecht, London: Kluwer Acad. Publishers: 1990.

13. Roth A., Harrison E., Mitani et al. Efficacy and safety medium- and high-dose diltiasem alone and in combination with digoxin for control of heart rate at rest and during exercise in patients with chronic atrial fibrillation.// Circulation. - 1986. - V.73. - P. 316-324.

14. Sajkov D., Wang T., Frith P.A. et al. A comparizon of two long-acting vasoselective calcium antagonists in pulmonary hypertension secondary to COPD. // Chest. - 1997. - V.111. - N 6. - P. 1622-1630.

15. Wanstall J.C., Jeffery T.K. Recognition and management of pulmonary hypertension.// Drugs.- 1998. - V.56. - N 6. - P. 989-1007.