АНАЛИЗ БЛИЖАЙШЕЙ И ОТДАЛЕННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНУСОВЫМ РИТМОМ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова эхокардиография, качество жизни, фибрилляция предсердий, синусовый ритм, хроническая сердечная недостаточность, сердечная ресинхронизирующая терапия

Key words echocardiography, quality of life, atrial fibrillation, sinus rhythm, chronic heart failure, cardiac resynchronization therapy

Аннотация С целью оценки ближайшей и отдаленной эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии обследованы 42 пациента в возрасте 49,3±5,5 лет, страдающих хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, в том числе 22 больных с синусовым ритмом и 20 - с фибрилляцией предсердий.

Annotation To assess the early and late outcomes of the cardiac resynchronization therapy, 42 patients aged 49.3±5.5 years with chronic heart failure of functional class III IV including 22 ones with the sinus rhythm and 20 subjects with atrial fibrillation were examined.

Автор Чистюхин, О. М., Кудрявцева, И. А., Хоменко, Е. А., Горбунова, Е. В., Горшкова, Т. В., Мамчур, С. Е., Моисеенков, Г. В., Барбараш, О. Л., Барбараш, Л. С.

Номера и рубрики ВА-N62 от 06/12/2010, стр. 21-25

Значительная распространенность синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведет к высокой смертности среди кардиологических больных и требует чрезвычайно больших затрат на лечение [19]. В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых 3,4 млн. имели III-IV функ­циональный класс (ФК) заболевания [1]. Изменения геометрии сердца являются одной из основных причин клиники ХСН [14, 15, 17]. Как только эти изменения становятся клинически значимыми для пациента, 5-летняя выживаемость падает до 50% и менее [10].

Европейское Общество Кардиологов обобщило опыт имплантации ресинхронизирующих устройств и принципы отбора пациентов для хирургического лечения [8]. Однако, с накоплением опыта и ростом количества пациентов, ведущие мировые исследователи столкнулись с сочетанной проблемой: многие пациенты с ХСН в силу определенных причин имеют постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП). Если атриовентрикулярное (АВ) проведение при этом скомпрометировано, и пациент имеет брадикардитическую форму ФП, то эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) приближена к 100%, но если пациент имеет тахисистолическую форму ФП, то эффективность СРТ снижена [11].

Снизить собственное АВ проведение помогают многочисленные фармакологические препараты, но при ХСН многие из них имеют ограниченное применение (например, блокаторы кальциевых каналов), а некоторые не могут быть назначены в необходимой дозировке в связи со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ). В такой ситуации врач имеет ограниченный набор инструментов для лечения пациента. С другой стороны, частота собственных сокращений при тахисистолической ФП негативно влияет на перфузию миокарда. Между тем, существуют достаточно веские патогенетические обоснования применения СРТ и у этой достаточно многочисленной группы тяжелых больных [6]. Таким образом, становится актуальным вопрос о проведении сравнительных исследований об эффективности СРТ и оптимальных режимах стимуляции у пациентов с ФП.

Цель исследования - оценить ближайшую (3 месяца) и отдаленную (1,5 года) эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 42 пациента в возрасте 49,3±5,5 лет, страдающих ХСН и имеющих классические показания для имплантации ресинхронизирующих устройств [2, 9, 18]. Ишемическая кардиомиопатия имела место у 33 пациентов, неишемический генез кардиомиопатии - у 9. У 19 (45%) пациентов имелась ХСН III ФК по NYHA, у 23 (55%) - IV ФК. Все пациенты получали адекватную оптимизированную фармакологическую терапию до и после операции, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл), β-адреноблокаторы (карведилол, метапролол), диуретики (фуросемид, верошпирон), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмики (амиодарон), аспирин, варфарин.

Первая имплантация СРТ устройства выполнена в ноябре 2006 года. 30 пациентам (71%) имплантированы ресинхронизирующие бивентрикулярные системы InSync III, 12 (29%) больным в связи с желудочковой тахикардией и сердечно-легочной реанимацией в анамнезе - InSync III Protect. Пациенты были представлены двумя группами: пациенты с синусовым ритмом (22 пациента) и с постоянной формой ФП (20 пациентов), по поводу которой 12 пациентам одномоментно и 8 пациентам в сроках до 3 мес. после имплантации СРТ выполнена радиочастотная аблация (РЧА) АВ соединения. Исходно пациенты с ФП имели более выраженную хроническую сердечную недостаточность: на момент имплантации устройства 33% находились в III ФК и 67% - в IV ФК против 48 и 52% в группе с синусовым ритмом.

Оценка эффективности СРТ проводилась в сроки 3 мес. и 1,5 года после вмешательства. В обеих кон­трольных точках проводилось амбулаторное обследование пациентов, включающее, помимо оценки клинических данных, изучение эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии, а также качества жизни по данным опросника SF-36. В эти же сроки проводилась индивидуальная настройка устройства СРТ и дальнейшая оптимизация предсердно-желудочкового (A-V) и межжелудочкового (V-V) интервалов, необходимая для достижения максимального терапевтического эффекта от применения СРТ.

ЭхоКГ проводилась на сканере Hewlett Packard Sonos 2500. На всех этапах обследования определяли конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ и фракцию выброса (ФВ ЛЖ) по формулам Simpson Biplane. Время пресистолической задержки (PEP, pre-ejection period) ЛЖ измеряли в импульсноволновом допплеровском режиме потока в выводном тракте ЛЖ: интервал измеряли от начала комплекса QRS ЭКГ до начала аортального потока, удлинение периода пред­изгнания более 140 мс свидетельствует о внутрижелудочковой диссинхронии. Время межжелудочковой задержки определяли в импульсноволновом допплеровском режиме потока в выводном тракте ЛЖ и в выводном тракте ПЖ, значимой считали межжелудочковую задержку более 40 мс.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На фоне СРТ, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после вмешательства, в обеих группах отмечено статистически значимое (p=0,031) снижение ФК ХСН в среднем с 3,5 до 2,4 (рис. 1). Динамика ЭхоКГ показателей в обеих группах претерпела стереотипные изменения в виде улучшения всех показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии уже в ближайшие сроки после вмешательства и дальнейшего их прогрессивного улучшения на протяжении последующих 1,5 лет наблюдения, более выраженного в группе больных с ФП (рис. 2). Особенно важно отметить, что в группе пациентов с ФП исходно все показатели были значимо хуже таковых в группе пациентов с синусовым ритмом. Однако в отдаленном периоде после имплантации ресинхронизирующих устройств у пациентов с ФП отмечалось настолько значимое улучшение субъективных показателей качества жизни и объективных показателей гемодинамики, что не было отмечено статистически значимых межгрупповых различий ни по одному из них (p>0,05). Среди основных ЭхоКГ изменений следует особо отметить уменьшение КДО в 1,3 раза в группе пациентов с синусовым ритмом и в 1,4 раза у больных с ФП, увеличение ФВ в 1,3 и 1,5 раз, соответственно, уменьшение PEP в 1,5 и 1,6 раз, соответственно, и уменьшение V-V в 1,9 раза в обеих группах. В обеих группах отмечено прогрессивное улучшение показателей качества жизни, оцениваемых по данным опросника SF-36, в большей степени выраженное за счет показателей физического благополучия (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В представленном нами исследовании как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после имплантации ресинхронизирующих устройств выявлена положительная динамика клинического состояния, показателей сократительной функции сердца и качества жизни у пациентов с постоянной формой ФП. При этом практически по всем изучаемым показателям эта категория больных, исходно более тяжелая, чем пациенты с синусовым ритмом, продемонстрировала не худшую, а во многих сравнениях даже лучшую, динамику вышеназванных показателей. Эти данные согласуются с результатами проспективного рандомизированного исследования Post AV node ablation Evaluation (PAVE), где были изучены пациенты после РЧА АВ соединения без систолической дисфункции ЛЖ. Здесь не было классических показаний к СРТ и пациенты не были кандидатами для СРТ. Только 30% исследованных пациентов были отнесены к ФК ХСН III по NYHA, средняя ФВ ЛЖ во всей группе составила 45±15%. Однако, через 6 мес. после операции в группе пациентов с СРТ была увеличена толерантность к физической нагрузке, ФВ ЛЖ и качество жизни. Более того, была определена прямая зависимость: чем выше ФК ХСН пациента, тем более выраженный эффект СРТ, особенно при ФВ ЛЖ менее 45% [5].

По результатам проспективного рандомизированного исследования Optimal Pacing Site (OPSITE) [4] при сравнении стимуляции ПЖ и ЛЖ у пациентов с ФП и радиочастотной аблацией (РЧА) АВ соединения на полученные результаты не оказало влияние наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ и/или наличие нативной блокады левой ножки пучка Гиса. В этом исследовании стимуляция ЛЖ по сравнению со стимуляцией ПЖ дала увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 5,7%, снижение регургитации на митральном клапане на 16,7%. Ширина QRS при стимуляции ЛЖ была на 4,8% меньше, чем при стимуляции ПЖ. Стабилизация и контроль частоты при постоянной форме ФП и РЧА АВ соединения улучшили ФВ ЛЖ в обеих группах стимуляции (ПЖ и ЛЖ).

В нашем исследовании основным критерием отбора пациентов для вмешательства являлась длительность комплекса QRS на поверхностной ЭКГ. Однако к настоящему времени накопилось достаточно много сведений о том, что показания к СРТ могут быть существенно расширены за счет включения в критерии отбора пациентов, не имеющих электрокардиографических признаков диссинхронии, но с таковыми, выявляемыми по данным допплер-эхокардиографии [3, 7, 12, 13, 16, 20]. Поэтому дальнейшие исследования, очевидно, будут направлены на изучение эффективности данного метода лечения у пациентов, имеющих только ЭхоКГ признаки диссинхронии, в том числе страдающих фибрилляцией предсердий.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде после имплантации ресинхронизирующих систем отмечается положительная динамика клинического состояния, показателей гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.
2. В группе пациентов с фибрилляцией предсердий, характеризующейся исходно более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности как в ранние (3 мес), так и отдаленные сроки (1,5 года) достигнут положительный клинико-гемодинамический эффект, сопоставимый с группой больных без фибрилляции предсердий.
3. Пациенты с фибрилляцией предсердий и застойной сердечной недостаточностью при наличии признаков диссинхронии являются успешными кандидатами для сердечной ресинхронизирующей терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев Ф.Т., Даниелян M.O., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения: исследование ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная Недостаточность. - 2004. - №1. - С. 4-7.
2. Adams K.F., Lindenfeld J., Arnold J.M.O. et al. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline // J. Card. Fail. - 2006. - Vol.l2. - P. e1-e122.
3. Breithardt O.A., Stellbrink C., Kramer A.P. et al., Study Group. Pacing Therapies for Congestive Heart Failure. Echocardiographic quantification of left ventricular asynchrony predicts an acute hemodynamic benefit of cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 536-545.
4. Brignole F., Gammage M., Puggioni E. et al. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 7. - P. 712-722.
5. Doshi R.N., Daoud E.G., Fellows C. et al. Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study) // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2005. - Vol. 16(11). -P. 1160-1165.
6. Gasparini M., Auricchio A., Regoli F. et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 734-743.
7. Gorcsan J. III, Kanzaki H., Bazaz R. et al. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 1178-1181.
8. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.
9. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult - Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 116-1143.
10. Johnson R.P., Messer A.L., Shreenivas C. et al. Prognosis in Left Bundle Branch Block.II. Factors influencing the survival period in Left Bundle Branch Block // Am. Heart J. - 1951. - Vol. 41. - P. 225-238.
11. Leclercq C., Walker S., Linde C. et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23. - p. 1780-1787.
12. Penicka M., Bartunek J., De Bruyne B. et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 978-983.
13. Pitzalis M.V., Iacoviello M., Romito R. et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 1615-1622.
14. Rabkin S.W., Matheson F.A., Tate R.B. Natural history of left bundle-branch block. // Br. Heart J. - 1980. - Vol. 43. - P. 164-169.
15. Rotman M., Triebwasser J.H. A clinical and follow-up study of right and left bundle branch block // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 477-484.
16. Rouleau F., Merheb M., Geffroy S. et al. Echocardiographic assessment of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2001. - Vol. 24. - P. 1500-1506.
17. Schneider J.F., Thomas Jr. H.E., Sorlie P. et al. Comparative features of newly acquired left and right bundle branch block in the general population: the Framingham study // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - P. 931-940.
18. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1115-1140.
19. Thom Т., Haase N., Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2006 Update. A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. - 2006. - e85-e151.
20. Yu C.-M., Chan Y.-S., Zhang Q. et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 2251-2257.