 | | Ключевые слова фибрилляция предсердий, варфарин, международное нормализованное отношение, аспирин, тромбоэмболические осложнения, антитромботическая терапия, шкала CHADS2 | | | Key words atrial fibrillation, Warfarin, international normalized ratio, aspirin, thromboembolism, antithrombotic therapy, CHADS2 scale |
| | Автор Новикова, Н. А., Сорокина, Е. Г., Гиляров, М. Ю., Саркисова, Н. Д. | | | Номера и рубрики ВА-N58 от 18/03/2010, стр. 21-25 |
Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) среди взрослого населения составляет в среднем 0,5-2,0%. Ее частота возрастает до 10-15% у пожилых и старых людей [1]. При этом в группе пациентов до 75 лет ФП чаще встречается у мужчин, а после 75 лет 60% больных с ФП составляют женщины [2].
Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения. Так, по данным Фремингемского исследования, у больных с неклапанной ФП частота развития инсульта в 5 раз выше, чем среди лиц без ФП. А с учетом случаев транзиторных нарушений мозгового кровообращения и клинически «немых» инсультов, частота ишемических поражений головного мозга оказывается еще в 1,5 раза выше. При наличии ревматического порока сердца и ФП риск острых нарушений мозгового кровообращения возрастает в 18 раз [3, 4, 5]. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно регистрируется более 400 000 новых случаев, причем, в отличие от США, Японии и стран Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается.
У женщин осложнения, обусловленные наличием ФП, развиваются чаще. По данным Копенгагенского исследования, риск развития ишемических инсультов у женщин с ФП в 4,6 раза, а смертность в 2,5 раза выше, чем у мужчин [6]. Научно доказанных объяснений этому пока нет, но существует гипотеза, что столь высокий риск тромбоэмболий у женщин связан с половыми особенностями свертывающей системы крови и влиянием соответствующих гормонов. Кроме того, у женщин чаще встречаются ревматические пороки сердца (так, 2/3 пациентов с митральным стенозом - женщины), что в свою очередь значительно увеличивает риск возникновения инсультов [7, 8].
Высокая распространенность тромбоэмболий, более тяжелые клинические проявления инсультов, связанных с ФП, определяет безусловную актуальность разделения пациентов с ФП на категории риска возникновения тромбоэмболических осложнений и дальнейшей своевременной их профилактики. В настоящее время стратификация риска развития инсульта при ФП осуществляется с помощью различных схем, наиболее распространенной из которых на сегодняшний день является шкала CHADS2 (табл. 1).
К факторам риска тромбоэмболических осложнений при ФП относят возраст, артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, сахарный диабет, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или эмболию в другие органы в анамнезе. Однако эта шкала не учитывает факторы умеренного риска тромбоэмболий, такие как женский пол, ишемическую болезнь сердца и тиреотоксикоз [1].
Одним из основных определяющих критериев для оценки риска развития острых сосудистых событий у больных с ФП, является возраст. Так, у молодых больных с идиопатической ФП частота инсультов составляет всего 0,5% в год, в 50-59 лет острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у 1,5% лиц, в 80-89 лет - у 23,5% пациентов [1]. Причиной тому является целый ряд факторов. У больных с ФП с возрастом увеличивается размер левого предсердия, снижается скорость кровотока в ушке левого предсердия, что приводит к появлению феномена спонтанного эхо-контрастирования. При старении повышается протромбогенная активность. Все эти факторы предрасполагают к образованию тромба в левом предсердии. Кроме того, возраст является фактором риска атеросклероза брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга, что может послужить причиной инсульта независимо от ФП; большинство пожилых пациентов страдает артериальной гипертензией, значимость которой в патогенезе цереброваскулярных заболеваний чрезвычайно велика.
Оценка риска инсульта у конкретного больного с ФП очень важна с точки зрения принятия решения о характере антитромботической терапии, т.е. с точки зрения выбора между назначением антитромботических препаратов (прежде всего аспирина) или антикоагулянтов (прежде всего варфарина).
Эффективность варфарина для первичной профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП доказана в пяти рандомизированных клинических исследованиях (AFASAK-І, BAATAF, CAFA, SPAF-І, SPINAF), включавших 3871 пациента. Объединенный анализ результатов исследований показал, что варфарин снижает риск развития ишемических инсультов на 68% по сравнению с плацебо [9, 10, 11, 12]. Наибольшая защита от тромбоэмболических осложнений при ФП достигается при антикоагулянтной терапии, направленной на поддержание международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0.
Учитывая доказанную эффективность антитромботической терапии и крайне высокую необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, нами было проведено собственное исследование, целью которого явилось изучение влияния гендерных факторов на характер и особенности проводимой антитромботической терапии у больных ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работу вошло 377 человек (213 женщин и 164 мужчины) с постоянной, персистирующей или пароксизмальной формой ФП в возрасте от 27 до 89 лет (средний возраст 67,4±9,53 лет), госпитализированных в Клинику кардиологии и отделение кардиологии Факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова ММА им. И.М.Сеченова с октября 2003 года по сентябрь 2006 года (табл. 2). Женщины, включенные в исследование, были достоверно старше мужчин (средний возраст женщин 69,1±9,04 лет, мужчин - 65,2±9,75 лет), среди них было больше лиц, имевших возраст старше 75 лет (р=0,01). Риск развития инсульта по шкале CHADS2 у женщин был выше, чем у мужчин (2,03±1,26 и 1,87±1,04 баллов соответственно), однако различия эти были недостоверны. Доля пациентов, которым было показано назначение варфарина (т.е. с 2 и более баллами по шкале CHADS2) достоверно не различаясь среди обоих полов (63,4% среди мужчин, 66,2% среди женщин).
За время госпитализации большей части пациентов проводилась антитромботическая терапия, которая назначалась по усмотрению лечащего врача. Принципиальных различий в назначении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии между больными мужского и женского пола выявлено не было. (рис. 1).
В исследование приверженности к лечению вошло 76 пациентов (24 мужчины и 54 женщины). Период наблюдения составил от 1 года до 3,5 лет. По таким характеристикам как возраст, частота факторов риска тромбоэмболических осложнений, количество баллов по шкале CHADS2, а также кратность контроля МНО, показатели средних и целевых значений МНО сравниваемые группы не различались между собой. Данные в таблицах представлены в виде процентных долей при оценке частотных переменных и в виде среднего ± стандартное отклонение при оценке количественных переменных. Достоверность различий определялась с помощью критерия χ2 для оценки частотных переменных и критерия Манна-Уитни для количественных переменных.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как было указано выше, женщины, включенные в исследование были достоверно старше мужчин и доля лиц с возрастом более 75 лет среди женщин была выше. Однако, существенных различий в риске развития инсульта по шкале CHADS2 получено не было, хотя имелась тенденция к повышению частоты инсультов и транзиторных ишемических атак в анамнезе среди женщин.
Антитромботическую терапию варфарином, согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC 2006 года по диагностике и лечению ФП следует назначать пациентам с 2 и более баллами по шкале CHADS2. Доля таких лиц среди мужчин и женщин достоверно не различалась.
При анализе соответствия назначенной антитромботической терапии рекомендациям ACC/AHA/ESC 2006 года было выявлено, что у мужчин антитромботическая терапия соответствовала рекомендациям в 52,4% случаев, а у женщин - в 49,8% случаев (р=0,493). Учитывая важность антикоагулянтной терапии варфарином, отдельно была проанализирована правильность его назначения (табл. 3). У женщин варфарин правильно назначался в 54,4% случаев, а у мужчин - в 56,7% случаев (р=0,563).
К концу срока наблюдения количество больных, принимавших антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, снизилось в обеих группах, а число пациентов, не получавших никакой антитромботической терапии, увеличилось до 25,0% у мужчин и 28,4% у женщин. Основными причинами нерациональной антикоагулянтной терапии при ФП, как правило, является недооценка ее необходимости, как врачом, так и пациентом. Мы постарались изучить приверженность больных с постоянной формой ФП к антикоагулянтной терапии с учетом их половой принадлежности (табл. 4).
При оценке приверженности больных к лечению непрямыми антикоагулянтами с учетом возраста и риска развития тромбоэмболий, было получены следующие результаты: приверженность женщин к лечению не зависела от возраста пациенток и количества баллов по шкале CHADS2; среди мужчин пациенты, приверженные к лечению были моложе (недостоверно) и имели более низкий риск по шкале CHADS2 (рис. 2 и 3 ).
Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что процент больных, получающих адекватную антитромботическую терапию, остается достаточно низким (антитромботическая терапия соответствовала рекомендациям ACC/AHA/ESC 2006 года лишь у 49,8% женщин и 52,4% мужчин). Несоответствие антитромботической терапии существующим рекомендациям связано, главным образом, с недооценкой риска тромбоэмболических осложнений врачами стационаров, поликлинического звена и трудностями контроля МНО на амбулаторном этапе, несомненно, существующими в нашей стране. Существенных различий в характере и проведении антитромботической терапии между мужчинами и женщинами выявлено не было. Приверженность к лечению и процент целевых значений МНО также достоверно не различались.
Заключение
Данные проведенного исследования не продемонстрировали существенных различий в характере проводимой антитромботической терапии между мужчинами и женщинами. Приверженность к терапии также была одинаковой. У мужчин, пациенты приверженные к терапии были моложе и имели более низкий риск развития инсульта, в то время как у женщин этих различий не было отмечено.
ЛИТЕРАТУРА