 | | Ключевые слова фибрилляция предсердий, когнитивная дисфункция, сосудистая деменция, нейропсихологические тесты, однофотонная эмиссионная компьютерная томография | | | Key words atrial fibrillation, cognitive dysfunction, vascular dementia, neuropsychological tests, one photon emission computed tomography |
| | Аннотация С целью оценки влияния радиочастотной катетерной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной тахиситолической формой фибрилляции предсердий обследовано 17 пациентов (4 мужчины и 13 женщин) в возрасте 55,3±4,5 лет. | | | Annotation To assess the effect of radiofrequency catheter ablation of the atrio-ventricular junction accompanied by cardiac pacemaker implantation on cognitive dysfunction in patients with chronic atrial fibrillation accompanied by tachycardia, 17 patients aged 55.3±4.5 years (4 males and 13 females) were examined. |
| | Автор Ефимова, Н. Ю., Чернов, В. И., Ефимова, И. Ю., Шнайдер, О. Л., Попов, С. В. | | | Номера и рубрики ВА-N54 от 11/06/2009, стр. 15-19 |
Как известно, фибрилляции предсердий (ФП) является важным независимым фактором риска развития цереброваскулярных заболеваний, и до недавнего времени считалось, что эта аритмия представляет собой одну из главных причин возникновения церебрального инсульта [5]. Сегодня постоянную форму ФП считают предиктором развития когнитивных нарушений и как следствие - возникновения сосудистой деменции [7]. Механизмы подобных расстройств требуют изучения. Известно, что развитию сосудистой деменции способствуют, преимущественно, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера [7]. Однако, имеются лишь единичные работы, в которых целенаправленно изучалось состояние церебральной перфузии у пациентов с ФП [4], а сведения, касающиеся исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.
При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). Состояние церебральной перфузии и когнитивной функции при таком вмешательстве также остается не исследованным.
Целью настоящей работы явились оценка влияния имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и изучение взаимосвязи показателей нейропсихологического тестирования и церебральной перфузии у этих больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 17 пациентов (4 мужчины и 13 женщин) в возрасте 55,3±4,5 лет с постоянной формой ФП. Этиологическим фактором ФП явились: порок митрального клапана - у 6 (34%) пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 8 (46%), гипертоническая болезнь - у 3 (20%). У 13 (82,3%) больных наблюдалась недостаточность кровообращения III-IV ФК (по NYHA).
Медицинскими критериями исключения пациентов из исследования явились: тяжелые неврологические расстройства (в том числе инсульт), психические заболевания (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм) в анамнезе, инфаркт миокарда, cтенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий, хроническая почечная недостаточность, серьезный дефицит зрения и слуха, возраст больных, превышающий 75 лет, а также тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на проявления основного заболевания.
Всем пациентам была создана полная поперечная блокада методом радиочастотной аблации АВ соединения и произведена имплантация ЭКС (8 - ЭКС Axios SR, Biotronic Германия; 3 - ЭКС Sigma SR, 1 - Sensia DR, 1 - Kappa VDD, Medtronik, США; 2 - С60 DR, 1 - C20 SR, 1 - Vitatron DR, Vitatron, Голландия). Выполнение искусственной АВ блокады осуществляли трансвенозным способом. Через правую бедренную вену проводили электроды (абляционный электрод Сelsius 4 mm и электрод для стимуляции из верхушки правого желудочка, Medronic, США), которые устанавливали интракардиально в типичном месте. После картирования области АВ соединения на «быстрые» пути наносили серию радиочастотного воздействия с формированием полной проксимальной поперечной блокады. Затем выполняли имплантацию ЭКС по стандартной методике.
Общеклиническое обследование, оценку неврологического статуса и когнитивной функции, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) головного мозга, эхокардиографию проводили до и через 3 месяца после имплантации электрокардиостимулятора.
В качестве контрольной группы были обследованы 15 лиц в возрасте 56,1±4,2 лет, у которых после тщательного клинико-инструментального обследования не было обнаружено атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, нарушений сердечного ритма, ИБС и артериальной гипертензии, признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний.
Всем пациентам проводили стандартное неврологическое обследование. Когнитивную функцию оценивали, используя нейропсихологические тесты по схеме А.Р.Лурия и методике D.Wechsler [9]: исследование слухоречевой краткосрочной памяти, продуктивности запоминания и долговременной памяти (запоминание 10 слов, воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке), зрительной краткосрочной и долговременной памяти (графическое воспроизведение 5 элементов), оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), конструктивно-пространственного праксиса (проба Хэда), мышления (толкование пословиц и поговорок, «сходство»), пространственного мышления (проба Иеркса), динамики психической деятельности и внимания (таблицы Шульте, корректурная проба, «шифровка»).
Расчет значений объемного регионарного мозгового кровотока (рМК) в передней теменной, задней теменной, лобной верхней, лобной нижней, височной и затылочной областях, а также полушариях мозжечка производили с использованием трехкомпонентной модели кинетики 99mТс-ГМПАО (гексаметилпропиленаминоксима), представленной N.Lassen с соавт., в модификации Y.Yonekura с соавт. [11].
Проведение данной работы было одобрено этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. У каждого пациента было получено информированное согласие на проведение исследований.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрического критерия t-Стьюдента для зависимых показателей, непараметрического критерия Вилкоксона для оценки межгрупповых различий. Для определения взаимосвязи между признаками использовали одно- или многофакторный регрессионный анализ с вычислением F-критерия Фишера. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимали равным 0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным исходного стандартного неврологического обследования ни у одного пациента не отмечалось очаговой симптоматики. Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у 94% пациентов с постоянной формой ФП имел место когнитивный дефицит, который проявлялся снижением мышления на 13% (p=0,007), слухоречевой краткосрочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 27% (p=0,002), 40% (p=0,004) и 24% (p=0,006), соответственно, а также зрительной кратковременной и долговременной памяти на 32% (p=0,002) и 25% (p=0,001), соответственно, по сравнению с группой контроля (табл. 1). Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) в среднем на 45% (p=0,003) и снижение конструктивно-пространственного гнозиса (проба Иеркса) на 6% (p=0,005) по сравнению с контрольной группой. Достоверных различий по показателям конструктивно-пространственного праксиса у данных пациентов не выявлено.
Результаты ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО у пациентов с ФП показали достоверное снижение церебральной перфузии во всех регионах головного мозга, по сравнению с контрольной группой. Зоны гипоперфузии наблюдались у 15 человек из 17. Наибольшее снижение рМК (на 14-21% по сравнению с контролем) было отмечено в нижней лобной и задней теменной областях головного мозга. В меньшей степени (на 7-12%) перфузия была снижена в передней теменной, лобной верхней, височной и затылочной долях (табл. 2).
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что существует прямая корреляционная связь между кровообращением в отдельных регионах головного мозга и показателями когнитивной функции. Так, у больных с ФП ухудшение кратковременной памяти было достоверно взаимосвязано со снижением рМК в левой верхней лобной области (R2=0,25; р=0,04), а снижение внимания с ухудшением мозгового кровотока в правой нижней доле (R2=0,26; р=0,03). Кроме, того была выявлена обратная зависимость между показателями психомоторной скорости (по данным корректурной пробы) и перфузией в правой нижней лобной доле (R2=0,47; р=0,003).
После проведения операции и имплантации ЭКС происходило улучшение клинического состояния пациентов. Так, исходно у 13 (82,3%) пациентов была выявлена недостаточность кровообращения III-IV ФК (по NYHA), а после оперативного вмешательства у 15 больных (88,2%) диагностировали I-II ФК. Через 3 месяца после операции наблюдалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка на 6% (р=0,027), а также ударного и минутного объемов крови на 14% (р=0,0003) и 15% (р=0,015), соответственно.
После оперативного лечения имело место и улучшение показателей когнитивной функции. Данные нейропсихологических тестов представлены в табл. 1. Так, у пациентов после оперативного вмешательства наблюдалась увеличение показателей слухоречевой кратковременной, долговременной памяти и продуктивности запоминания, по сравнению с исходными результатами, в среднем по группе на 33% (p=0,005), 68% (p=0,000000) и 25% (p=0,00001), соответственно. Положительную динамику претерпевали и показатели зрительной краткосрочной и долговременной памяти - на 26% (p=0,001) и 18% (p=0,036), соответственно (табл. 2). Кроме того, было выявлено улучшение абстрактного мышления на 11% (p=0,004) по данным выполнения теста «Сходство» и увеличение психомоторной скорости на 12% (p=0,025) (таблица Шульте). Следует отметить, что при выполнении корректурной пробы уменьшилось количество ошибок на 55% (p=0,012), что говорит об улучшении внимания (табл. 1).
Оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС оказало положительное влияние на церебральную перфузию у обследованных пациентов. Так, по данным ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО отмечалось увеличение рМК (по сравнению с исходным уровнем) в правой нижней лобной области на 11,5% (p=0,01), в левой верхней лобной на 5% (p=0,007) и левой височной долях на 6% (p=0,005) (табл. 2). Положительная динамика когнитивной функции оказалась тесно связанной с показателями систолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между динамикой психомоторной скорости и изменением ударного объема (УО) (R2=0,32, p=0,018). Кроме того, нами была обнаружена взаимосвязь между улучшением внимания после имплантации ЭКС и увеличением фракции выброса левого желудочка (R2=0,26, p=0,036).
Улучшение центральной гемодинамики после имплантации ЭКС оказывало благотворное влияние и на церебральную микроциркуляцию. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между усилением мозгового кровотока в левой верхней и правой нижней лобных долях и увеличением минутного и ударного объемов крови (R2=0,33, p=0,016; R2=0,28, p=0,027 и R2=0,32, p=0,017; R2=0,41, p=0,006, соответственно).
В свою очередь изменения церебральной перфузии после установки ЭКС оказались тесно связанными с динамикой когнитивного статуса. Так увеличение рМК в левой верхней лобной доле сопровождалось улучшением долговременной памяти (R2=0,24; p=0,04). Достоверная зависимость выявлена между улучшением мышления после операции и усилением мозгового кровотока в левой височной доле (R2=0,35; p=0,013)
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции у пациентов с ФП. Одной из причин нейрокогнитивной дисфунции при ФП является микротромбоэмболия мозговых артерий. Источником микроэмболов при этом служит левое предсердие, в котором вследствие прекращения систолы возникают условия для образования тромбов [8]. По данным исследований M.D.Ezekowitz с соавт. «немые» инфаркты мозга у больных ФП отмечаются в 13-26% случаев [3]. Церебральная атрофия и поражение белого вещества полушарий головного мозга - лейкоареоз также часто диагностируются у таких пациентов [2]. В работе M.Breteler с соавт. была выявлена корреляционная взаимосвязь лейкоареоза и снижения когнитивной функции [1]. Еще одним патогенетическим звеном возникновения нейрокогнитивных нарушений при ФП является церебральная гипоперфузия [6]. Дело в том, что из-за прекращения систолы предсердий происходит угнетение сердечного выброса, вследствие чего снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головного мозга. Именно уменьшение сердечного выброса является основным фактором, определяющим снижение церебральной перфузии у большинства больных с ФП [4].
В литературе имеются лишь единичные данные о положительном влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [10]. При этом каким образом установка кардиостимулятора снижает когнитивный дефицит, окончательно не выяснено. Полученные в нашем исследовании данные доказывают, что радиочастотная аблация АВ соединения и имплантация ЭКС, увеличивая фракцию выброса левого желудочка, ударный и минутный объемы крови, оказывают положительное влияние на церебральную перфузию и приводят к улучшению нейрокогнитивной функции пациентов.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА