 | | Ключевые слова электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, диссоциация атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения, множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения | | | Key words electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, dissociation of atrioventricular node into the “fast” and “slow” pathways, multiple accessory atrioventricular pathways |
| | Аннотация Обсуждаются электрофизиологические особенности множественных дополнительных предсердно-желудочковые соединений, сочетающихся с диссоциацией атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения у больной 40 лет, страдавшей пароксизмами реципрокной ортодромной атриовентрикулярной тахикардии. | | | Annotation The peculiar features of electrophysiology of multiple accessory atrioventricular pathways in combination with dissociation of atrioventricular node into the “fast” and “slow” pathways in a female 40 year old patient with paroxysmal reciprocal orthodromic atrioventricular tachycardia. |
| | Автор Ревишвили, А. Ш., Давтян, К. В., Лабарткава, Е. З. | | | Номера и рубрики ВА-N51 от 14/04/2008, стр. 61-68 |
Больная С., 40 лет, поступила в отделение с жалобами на приступы учащенного, ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся выраженной слабостью. Впервые приступ учащенного ритмичного сердцебиения возник в возрасте 18 лет. Стандартные электрокардиограммы (ЭКГ), зарегистрированные в 12 общепринятых отведениях во время приступов сердцебиений представлены на рис. 1, 2. Приступы возникали несколько раз в год, были кратковременными, купировались самостоятельно и/или вагусными пробами. В течение последнего года приступы участились, продолжительность их увеличилась, купировались только внутривенным введением новокаинамида. При лабораторных и инструментальных методах исследования отклонений от нормы выявлено не было.
Во время электрофизиологического исследования (ЭФИ) многополюсные диагностические электроды были установлены в области: пучка Гиса; коронарного синуса (КС) и в правом желудочке. Базисные интервалы внутрисердечного проведения не отклонялись от нормы (A-H=60мс; H-V=50мс). Во время исследования программированной антеградной и ретроградной стимуляцией неоднократно были индуцированы пароксизмы реципрокной ортодромной атриовентрикулярной тахикардии (ПРОАВТ) - см. рис. 3. Длительность цикла аритмии составляла 320 мс. Во время аритмии на дистальных полюсах электрода в КС (CS 1,2; 3,4; 5,6) регистрируется фрагментированная предсердная активность с эксцентричным фронтом и самым коротким вентрикулоатриальным (VA) интервалом (90 мс) на каналах 1,2; 3,4.
Для определения местоположения дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) аблационный электрод был проведен в левый желудочек трансартериальным доступом. Во время пароксизмов ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии проводили картирование левой атриовентрикулярной борозды. На рис. 4 аблационный электрод установлен в самую раннюю точку предвозбуждения - переднебоковую часть фиброзного кольца митрального клапана (МК) c записью «несливного» VA интервала (80 мс), опережающую CS 1,2; 3,4; (АMAP - ACS = 10 мс.). При радиочастотной аблации (РЧА) в данной точке происходит нарастание локального VA интервала на аблационном электроде и на дистальных каналах электрода, расположенного в КС с изменением фронта распространения возбуждения и места ранней ретроградной предсердной активности без влияния на длительность цикла аритмии. Одновременно исчезают фрагментированные предсердные спайки на дистальных полюсах электрода, расположенного в КС (рис. 4). Теперь самый короткий VA интервал (120 мс) регистрируется на каналах CS 5,6-7,8.
При дальнейшем картировании левой атриовентрикулярной борозды аблационный электрод устанавливается в самую раннюю точку - заднебоковую стенку фиброзного кольца митрального клапана с записью «сливного» VA компонента и с опережением предсердной активности на аблационном катетере (AMAP) от A спайка на канале CS 7,8 на 30 мс (рис. 5). При РЧА в данной точке происходит нарастание локального V-A интервала на аблационном электроде и на каналах электрода, расположенного в КС без изменения фронта распространения возбуждения и места ранней ретроградной предсердной активности. ДЦ аритмии нарастает на 10 мс. При этом изменение со стороны локального V-A интервала составляет 70 мс. Дальнейшие аппликации РЧА в выше указанной зоне привели к купированию аритмии с блокированием проведения по ретроградному колену круга re-entry (рис. 6, 7). После аблации при стимуляции левого и правого желудочка отмечалась вентрикулоатриальная диссоциация. Антеградной программированной и учащающей стимуляцией аритмия не индуцируется.
На основании данных ЭКГ, до проведения инвазивного ЭФИ, можно предположить, что субстратом аритмии в данной ситуации является ДПЖС локализованный в свободной стенке атриовентрикулярной борозды. На рис. 1 представлена наджелудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с последующим исчезновением аберрации, при этом происходит укорочение ДЦ на 40 мс, тогда как блокада правой ножки пучка Гиса не влияет на ДЦ аритмии (рис. 2).
Пациенты со скрытыми ДПЖС более склонны к развитию аберрации проведения по ножкам пучка Гиса в момент индукции аритмии по сравнению с пациентами с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) [1, 2, 3]. Причина данного явления может быть многофакторной, но основная - возможность достижения более короткого H1-H2 интервала при ПРОАВТ (H1-H2 < рефрактерности системы Гиса-Пуркинье) по сравнению с АВУРТ (при типичном АВУРТ антеградное колено re-entry - медленные пути) [4, 5]. В данном случае отмечали блокаду проведения как по правой, так и по левой ножке пучка Гиса с последующим исчезновением аберрации, как следствие укорочения рефрактерности системы Гиса-Пуркинье в ответ на короткий предшествующий цикл.
Поскольку миокард желудочков может являться составляющей частью круга re-entry ПРОАВТ, развивающаяся блокада ножки пучка Гиса, ипсилатеральная расположению ДПЖС приводит к урежению тахикардии в результате увеличения периметра круга аритмии [6]. Нарастание ДЦ аритмии і35 мс при возникновении блокады проведения импульса в ипсилатеральной ножке пучка Гиса является диагностическим признаком ДПЖС, расположенных в свободней стенке атриовентрикулярной борозды. При этом нарастает VA интервал при измерении от начальной части комплексов QRS, а локальный VA интервал не меняется [7]. Развитие аберрации контралатерально расположению ДПЖС не влияет на частоту аритмии (рис. 8).
Поскольку синдром предвозбуждения является результатом аномального развития фиброзных колец атриовентрикулярных соединений во время эмбриогенеза, возможно наличие множественных ДПЖС у одного больного. Частота встречаемости множественных ДПЖС по данным разных авторов варьирует от 10 до 30% [8]. В основном они наблюдаются у пациентов, у которых фибрилляция предсердий индуцирует фибрилляцию желудочков, у пациентов с аномалией Эбштейна и у пациентов с антидромной реципрокной тахикардией [9]. Множественные дополнительные соединения чаще располагаются на свободной стенке правой и левой атриовентрикулярной борозды.
Электрофизиологическими признаками наличия множественных скрытых ДПЖС являются:
Из-за расположения обоих пучков в свободной стенке левого желудочка, развивающаяся ипсилатерально блокада влияет на ДЦ аритмии. Отсутствие данного эффекта можно было ожидать при расположении второго пучка на контралатеральной стороне и/или парасептально (рис. 9).
Запись фрагментированной активности на дистальных полюсах электрода, расположенного в КС до закрытия первого пучка теоретически можно объяснить:
Одновременно с нарастанием V-A (на 70 мс) происходит укорочение A-H интервала (на 60 мс), что и объясняет изменение со стороны ДЦ аритмии всего лишь на 10 мс. На рис. 6 видно, что в момент нарастания V-A, интервал А’-A’ достигает 390 мс, что и приводит к переключению на более быстрые пути проведения в атриовентрикулярном узле. Наличие разных A-H интервалов на сопоставимых частотах является одним из критериев присутствия функциональных двойных внутриузловых путей атриовентрикулярного проведения. В конце процедуры, после устранения обоих ДПЖС, при проведении антеградной программированной стимуляции с использованием двух экстрастимулов, отмечали прерывистый характер кривой атриовентрикулярного проведения (скачкообразный прирост A-H интервала >70 мс), без наличия эхо-ответов и/или индукции АВУРТ (рис. 10). При ретроградной стимуляции наблюдалась вентрикулоатриальная диссоциация.
Таким образом, описание данного случая позволяет, на фоне последовательного анализа электрограмм на синусовом ритме, программированной стимуляции и ПРОАВТ, выявить довольно редкое сочетание множественных скрытых левосторонних ДПЖС, один из которых имеет еще и полифасцикулярное строение.
Диагноз: скрытый синдром предвозбуждения, пароксизмальная ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия, множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения левой париетальной локализации (задне-верхний и задне-нижний). Расположение дополнительных предсердно-желудочковых соединений схематически показано на рис. 11.
ЛИТЕРАТУРА