ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЦИФРОВЫХ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

Ключевые слова
синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада, цифровая электрокардиостимуляция, имплантированный цифровой электрокардиостимулятор

Key words
sick sinus syndrome, atrial fibrillation, atrio-ventricular block, digital cardiac pacing, implanted digital pacemaker


Аннотация
С целью изучения особенностей работы полностью цифровых электрокардиостимуляторов были обследованы 50 пациентов (45 мужчин) в возрасте 72,6±10,2 года в том числе с синдромом бинодальной слабости (17 чел.), с атриовентрикулярной блокадой (15 чел.), с синдромом слабости синусового узла (12 чел.) и брадисистолической формой постоянной фибрилляции предсердий (6 чел.).

Annotation
To study the peculiarities of functioning of completely digital cardiac pacemakers, 50 patients (45 men) aged 72.6±10.2 years including 17 patients with sino-atrial and atrio-ventricular blocks, 15 patients with the atrio-ventricular block, 12 subjects with the sick sinus syndrome, and 6 ones with chronic atrial fibrillation and low heart rate were studied.


Автор
Диденко, М. В., Шорохов, К. Н., Скигин, И. О., Абрамов, А. Л., Хубулава, Г. Г.

Номера и рубрики
ВА-N48 от 18/09/2007, стр. 39-42


Со времени имплантации первого электрокардиостимулятора (ЭКС) прошло около 50 лет, и за этот период времени в области электрокардиостимуляции произошли значительные изменения, которые привели к тому, что ЭКС теперь не только источник импульсов, но и сложная диагностическая система. В 2003 году появились полностью цифровые ЭКС, которые благодаря используемым технологиям позволяют более быстро получать максимально точную информацию о сердечном ритме пациента. Это значительно облегчает врачу понимание процессов, происходящих в сердце пациента и позволяет адекватно использовать соответствующую пейсмекерную и медикаментозную терапию.

В основе работы цифровых ЭКС лежит принцип высокочастотной регистрации и записи внутрисердечного сигнала с

частотой до 800 Гц (в аналоговых 125 Гц), цифровое преобразование полученной информации с анализом не только амплитуды, но и морфологии внутрисердечного сигнала, наличие расширенного объема памяти и ускоренной телеметрии, экономичное расходование электроэнергии [1, 2].

Целью работы явилось изучение особенностей работы полностью цифровых электрокардиостимуляторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены результаты наблюдения за пациентами с цифровыми ЭКС, которые были имплантированы в 1-й клинике хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии в период с января 2005 года по февраль 2007 года. Всего было имплантировано 50 цифровых ЭКС Vitatron T и C-серии. ЭКС Т-серии установлено 2, С серии - 48, в том числе: С20 - 13 шт., С50 - 8 шт., С60 - 27 шт. Средний возраст пациентов составил 72,6±10,2 года, 45 (90%) пациентов были мужчины. Основной причиной нарушения ритма и проводимости была ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз. В одном случае у женщины 50 лет атриовентрикулярная (АВ) блокада развилась вследствие болезни Ленегра-Леви. Показаниями для имплантации ЭКС были у 17 (33,3%) пациентов синдром бинодальной слабости, у 15 (30%) АВ блокады, в том числе у одного после катетерной деструкции АВ соединения, у 12 (23,3%) синдром слабости синусового узла, постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП) у 6 (13,3%). У 19 (65%) пациентов на фоне синдрома слабости синусового узла или синдрома бинодальной слабости имелась пароксизмальная форма ФП. Основной причиной ФП был атеросклеротический кардиосклероз. ХСН III ф.к. имелась у 8 (16,6%) пациентов, II ф.к. - у 25 (50%), I ф.к. - у 17 (33,4%).

В верхушку правого желудочка имплантировались стероидные электроды с пассивной фиксацией Crystalline или Slimtine S, 8 пациентам электрод с активной фиксацией Crystalline Actfix позиционировался в межжелудочковую перегородку. В ушко правого предсердия или в область пучка Бахмана (12 пациентов) устанавливались стероидные электроды с активной фиксацией Crystalline Actfix. Интраоперационные электрофизиологические показатели стимуляции измерялись с помощью анализатора, входящего в состав программатора 9790 (Medtronic, Vitatron). Порог электростимуляции, амплитуда эндограммы, Slew-rate и сопротивление оценивались интраоперационно и в процессе дальнейшего наблюдения.

Измерение электрофизиологических показателей и программирование выполнялось в раннем послеоперационном периоде на 1-3 сутки после операции, первое контрольное программирование через 1 месяц после операции.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Средние значения порога электростимуляции составили: интраоперационно - 0,7±0,4 В в предсердиях и 0,38±0,3 В в желудочках; через сутки после имплантации - 0,625±0,41 В и 0,75±0,9 В и через месяц - 0,62±0,3 В и 0,43±0,8 В соответственно. Средние значения амплитуды эндограммы составили: интраоперационно - 4,4±3,1 мВ и 20,0±4,8 мВ; через сутки после имплантации - 2,5±2,3 мВ и 8,0±2,9 мВ, через месяц - 2,5±2,3 мВ и 8,0±2,9 мВ. Показатель Slew-rate интраоперационно составил 3,0±0,5 В/сек и 3,95±0,7 В/сек. Интраоперационно значения импеданса - 595,6±172,3 Ом и 787,5±228,4 Ом; через сутки - 533,3±115,9 Ом и 633,3±163,3 Ом, через месяц - 619,4±87,7 Ом и 775,5±132,6 Ом соответственно. Каких-либо осложнений в этой серии пациентов не отмечалось.

Для оптимизации параметров электрокардиостимуляции при программировании использовались диагностические данные ЭКС и сообщения «Советника по терапии». Для адекватной работы «Советника по терапии» требовалось время от нескольких недель до одного месяца, в течение которого ЭКС накапливал информацию. Через месяц при программировании ЭКС С50D и С60DR у 28 (56%) пациентов «Советник по терапии» рекомендовал увеличить программированную АВ задержку и активировать алгоритм избирательной стимуляции желудочков, что позволило значительно уменьшить процент стимуляции желудочков в среднем с 65,4±28,4% при первичном программировании до 11,2±5,6% при последующих контрольных программированиях.

У двух пациентов «Советник по терапии» проинформировал о наличии ретроградного проведения с желудочков на предсердия, и для восстановления АВ синхронности было рекомендовано уменьшить время ASP (интервал синхронизированной предсердной стимуляции). Требуемые установки были выполнены всем пациентам с учетом анализа данных врачом.

Одной из дополнительных функций позволяющих максимально увеличить физиологичность ЭКС, а также уменьшить вероятность возникновения ФП и сердечной недостаточности путем уменьшения доли желудочковой стимуляции является алгоритм избирательной желудочковой стимуляции. Соотношение суправентрикулярных нарушений ритма (ФП) с активированным алгоритмом избирательной стимуляции желудочков и без него составило 7,8±4,6% и 15,3±6,8% соответственно.

У 25 пациентов с пароксизмальной или постоянной формой ФП был активирован алгоритм «стабилизации желудочкового ритма». Это позволило у 21 (84%) больного полностью нивелировать ощущения нерегулярного сердцебиения, а у оставшихся 4 пациентов значительно уменьшить неприятную симптоматику.

У 2 больных, с имплантированными ЭКС Т70DR, для профилактики ФП был активирован алгоритм превентивной постэкстрасистолической стимуляции с повышенной частотой (overdrive), алгоритм стабилизации желудочкового ритма, (рис. 1). Это позволило не только улучшить клиническую картину, но и объективно уменьшить количество и длительность пароксизмов ФП в среднем с 28,1% при имплантации ЭКС до 0,5% при последующем наблюдении, при этом длительность пароксизмов уменьшилась с 6,1 часа до 2,3 часа соответственно (рис. 2).


Нельзя не упомянуть о возможности цифровых ЭКС регистрировать дополнительные данные по изучению пароксизмов ФП, которые хранятся на протяжении всего срока службы устройства без увеличения расхода энергии батареи. Например, число пароксизмов в день и общая доля ФП за время наблюдения (см. рис. 2), количество предсердных экстрасистол за минуту и средняя ЧСС, предшествующие пароксизму ФП (рис. 3). Эти показатели могу существенным образом помочь в подборе дополнительной антиаритмической терапии или решить вопрос о необходимости проведения катетерной аблации устьев легочных вен. Кроме того, существует возможность хранить все электрограммы до, во время и после пароксизмов ФП (рис. 4а,б).







Следует отметить относительно небольшое время затраченное на программирование и тестирование одного полностью цифрового ЭКС, которое составило 6 мин. 10 сек. ± 3 мин. 25 сек [3].

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В современных ЭКС накопленные данные представляются в виде таблиц, графиков и гистограмм, при этом особенностью цифровых ЭКС является возможность сохранять больше информации благодаря увеличенному объему энергонезависимой памяти и возможности хранения полученной информации в цифровом виде.

Однако увеличенный объем информации требует больше времени для анализа, что может быть затруднительно в условиях постоянно растущего количества пациентов и недостатка времени для программирования. Для решения этой проблемы в полностью цифровых ЭКС используется экспертная система «Советник по терапии», которая автоматически анализирует информацию и представляет данные в виде сообщений, требующих особого внимания доктора. Кроме того, «Советник по терапии» представляет рекомендации по оптимизации терапии проводимой ЭКС в соответствии с современными представлениями об эффективной и физиологичной ЭКС [3].

В 2006 году сообщения «Советника по терапии» и интерфейс программатора были переведены на русский язык. Однако известно, что сообщения генерируются автоматически из отдельных слов, и перевод на русский язык является сложной задачей. При анализе работы русскоязычной версии «Советника по терапии» была обнаружена ошибка перевода. В первичном сообщении «Советник по терапии» уведомлял, что нельзя увеличивать задержку АВ проведения, однако при получении более подробной информации экспертная система дает рекомендации по увеличению АВ задержки для увеличения доли естественного АВ проведения.

Основными алгоритмами работы цифровых ЭКС являются: алгоритм избирательной стимуляции предсердий, алгоритм стабилизации желудочкового ритма, алгоритм диагностики суправентрикулярных нарушений ритма, алгоритм избирательной стимуляции желудочков, улучшенный алгоритм переключение режимов стимуляции при возникновении ФП, кроме того, в стимуляторах Т-серии предусмотрено наличие превентивных алгоритмов стимуляции предсердий.

Алгоритм избирательной стимуляции предсердий позволяет при необходимости уменьшить стимуляцию предсердий. Алгоритм диагностики суправентрикулярных нарушений ритма совместно с алгоритмом пошагового (от удара к удару) переключения режимов стимуляции и алгоритмом стабилизации желудочкового ритма при возникновении ФП, позволяет быстро менять режимы стимуляции, уменьшая нерегулярность сокращения желудочков, делая этот процесс незаметным для пациента [4]. Алгоритм избирательной стимуляции желудочков, во время которой производится постоянный поиск времени собственного АВ проведения, позволяет сохранить собственную желудочковую активность и сократить процент стимуляции правого желудочка с целью уменьшения риска развития ФП и прогрессирования сердечной недостаточности [5]. Наличие превентивных алгоритмов стимуляции предсердий позволяет значительно уменьшить длительность и частоту пароксизмов ФП у пациентов с синдромом слабости синусового узла.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новые, полностью цифровые ЭКС предоставляют врачу большое количество диагностических данных, которые, однако, не перегружают врача информацией, так как существует многоуровневая обработка получения данных экспертной системой «Советник по терапии», что позволяет проводить результативные и эффективные контрольные осмотры очень быстро.

Быстрый обмен данными между программатором и ЭКС, внутрисердечная электрограмма высокого разрешения сводят техническую часть контрольного осмотра к минимуму, у врача появляется возможность больше времени уделять не программатору, а пациенту для решения конкретных проблем и вопросов, и пациент получает более квалифицированное лечение.

Использование алгоритмов предусмотренных в цифровых ЭКС позволяет значительно снизить количество желудочковой стимуляции, уменьшить количество наджелудочковых нарушений ритма, улучшить переносимость ФП при нерегулярных сокращениях желудочков.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bert T.C.F. Van Dalen Digital technology in daily clinical cardiac pacing practice // Zdrav vestn 2005; 74: I-85
  2. Padeletti L., Michelucci A., Frohlig G. et al. Digital Technology in Cardiac Pacing: Methods for Morphology Analysis of Sensed Endocavitary Signals // Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2005;14: 9-16,
  3. Scipione, P. et al. XI International Symposium on Progress in Clinical Pacing, Rome. 2004; p. 52.
  4. Kamalvand K., Tan K., Kotsakis A., et al. Is mode switching beneficial? A randomized study in patients with paroxysmal atrial tachyarrhythmias // JACC 1997; 30: 496-504.
  5. Stierle U, Kruger D, Vincent AM et al. An optimized AV delay algorithm for patients with intermittent atrioventricular conduction // Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1035-1043.