Ключевые слова левое предсердие, фибрилляция предсердий, электрофизиологическое исследование, трепетание предсердий, легочные вены, синусовый ритм, радиочастотная катетерная аблация, ганглионарные сплетения | Key words left atrium, atrial fibrillation, electrophysiological study, atrial flutter, pulmonary veins, sinus rhythm, radiofrequency catheter ablation, ganglionary plexuses |
Аннотация С целью оценки частоты и характера «аблационного купирования» фибрилляции предсердий при выполнении различных методик проанализированы данные обследования и лечения 244 из 700 прооперированных пациентов, у которых радиочастотные воздействия проводилсь на фоне фибрилляции предсердий и в 150 случаях зафиксировано восстановление синусового ритма или трансформация фибрилляции в трепетание предсердий. | Annotation To analyze the incidence and type of termination of atrial fibrillation in the course of catheter ablation, i.e. intra-ablative termination, the data of examination and treatment were analyzed in 244 patients of 700 operated ones, in whom radiofrequency applications were performed at the background of atrial fibrillation and, in 150 cases, the sinus node recovery of transformation of atrial fibrillation into atrial flutter were found. |
Автор Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. Н., Романов, А. Б., Абаскалова, А. В. | Номера и рубрики ВА-N48 от 18/09/2007, стр. 5-14 /.. Оригинальные исследования |
Феномен прекращения тахиаритмии в процессе радиочастотного воздействия (феномен «аблационного купирования») является одним из важнейших критериев точности вмешательства в функционирование соответствующего субстрата аритмии и фактором эффекта самой процедуры. Примером может служить исчезновение дельта-волны и купирование ортодромной тахикардии за счёт ретроградной блокады у больных с синдромом WPW [6], купирование фокусной тахиаритмии в момент аблации [5], аблационное купирование трепетания предсердий (ТП) [7, 14]. Однако, применительно к больным с фибрилляцией предсердий (ФП) этому феномену уделяется недостаточное внимание в современной электрофизиологической литературе. Отношение к нему как к критерию эффекта операции не столь прямолинейно и однозначно [2-3], как у пациентов с другими тахиаритмиями. В то же время, именно сравнение аблационных методик лечения ФП по данному критерию позволило бы дифференцировать, какие из них напрямую, а какие косвенно влияют на аритмогенный субстрат.
Цель исследования: провести анализ частоты и характера «аблационного купирования» аритмии у больных с ФП при выполнении различных аблационных методик.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты
Из клинического опыта нашего Центра (2002-2007 гг.), включающего более 700 катетерных аблаций по поводу ФП, были отобраны пациенты, у которых аблация проводилась на фоне ФП. Таким образом, в исследовании приняли участие 244 пациента, что составило 34,6% от всех больных, оперированных по поводу ФП. Из исследования исключались повторные процедуры, а также процедуры, на протяжении которых проводилось введение антиаритмических препаратов (прокаинамид, амиодарон и др.) или которые выполнялись на фоне приема антиаритмических препаратов, что могло повлиять на феномен «аблационного купирования».
Возраст пациентов варьировал от 35 до 72 лет (средний 53,5±2,4 лет); мужчины составили 60,2% оперированных пациентов (n=147). Сопутствующая кардиальная патология была исключена на основании проведения эхокардиографии и коронарографии. У 19 больных катетерная аблация проводилась через 7,8±1,9 месяцев (от 3 до 34 месяцев) после хирургической коррекции сердечной патологии: аортокоронарного шунтирования (n=6; 2,5%), коронарной ангиопластики со стентированием (n=10; 4,1%), хирургической коррекции клапанного порока (n=3; 1,2%). Состояние гипертиреоза было исключено после анализа тиреоидных плазменных гормонов. Артериальная гипертензия наблюдалась у 50 пациентов (20,5%).
Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 80 пациентов (32,8%; частота пароксизмов 9,7±1,4 в год), персистирующая - у 86 пациентов (35,2%; средняя продолжительность эпизода 20,4±5,5 суток), хроническая - у 78 пациентов (32%; средняя продолжительность 14,5±3,1 месяцев, от 5 до 70 месяцев). Причём у пациентов с пароксизмальной формой ФП аритмия возникла на «операционном столе» или накануне аблации. Аритмологический анамнез составил 6,6±0,8 (от 1 до 19) лет. Структура ФП в зависимости от вида операции представлена в табл. 1.
Клинические признаки сердечной недостаточности наблюдались у 70 пациентов (28,7%) с функциональным классом II (n = 56; 23%), III (n = 14; 5,7%) по NYHA. Увеличение левого предсердия отмечено у 174 пациентов (71,3%; 56,9±3,9 мм). Объём левого предсердия (по данным компьютерной томографии) составил от 55 до 141 мл (90,7 ± 5,4 мл). Десять пациентов (4,1%) перенесли острые нарушения мозгового кровообращения. Показаниями для операции явилась «изолированная» ФП или ФП на фоне хирургически корригированной сердечной патологии при отсутствии сниженной фракции выброса и рефрактерность к профилактической медикаментозной терапии. Все больные дали информированное согласие на проведение аблации.
Технологии катетерной аблации
Все пациенты по технологии выполняемого вмешательства были разделены на четыре группы (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл ).
Группа I (n=41) - циркулярная изоляция устьев лёгочных вен (УЛВ) по методике Lasso [8]. Осуществлялась путём позиционирования электрода «Lasso-2515» на уровне атриовенозного контакта каждой лёгочной вены (ЛВ). При этом аблация проводилась дистальнее и циркулярно по ходу электрода до получения критериев венозной изоляции, которыми служили [3]:
Группа II (n=45) - циркулярная левопредсердная изоляция УЛВ (процедура C.Pappone) [9-10], которая заключалась в создании аблационных линий, окружающих левые и правые ЛВ отдельными коллекторами, отступая не менее 5 мм от края устья. После чего изолированные области соединялись между собой по крыше ЛП. Последняя линия устраняла проведение в левопредсердном перешейке и проводилась от нижнего полюса изолированного коллектора левых ЛВ до фиброзного кольца митрального клапана. Критериями изоляции ЛВ служили отсутствие электрической активности или спонтанный автоматизм в изолированных областях. Эффективность «соединяющих» левопредсердных линий оценивалась на основании активационного картирования ЛП во время электростимуляции коронарного синуса по феномену внутрипредсердной блокады на уровне аблации с распространением возбуждения в обход указанных линий.
Группа III (n=42) - изоляция УЛВ, дополненная изоляцией и фрагментацией задней стенки ЛП (ЗСЛП) - отличалась от технологии C.Pappone тем, что помимо вышеизложенных воздействий создавалась вторая нижняя межколлекторная линия (довершающая, таким образом, полную изоляцию ЗСЛП) и дополнительные вертикальные и горизонтальные линии, фрагментирующие саму ЗСЛП на 2-5 изолированных участков. Критерием эффективности служило отсутствие потенциалов внутри каждой изолированной области.
Группа IV (n=116) - аблация ганглионарных сплетений ЛП (GP-аблация). Осуществлялась по оригинальной предложенной нами методике [1, 11]. Процедура заключается в последовательном воздействии на четыре зоны в ЛП, которые отличаются высокой концентрацией нервной вегетативной ткани (ганглионарные сплетения; GP). Каждая из областей имеет размер 2-2,5 см и примыкает к устью соответствующей ЛВ. Конечной точкой процедуры являлась регистрация изолинии или низковольтажных потенциалов (менее 0,2 мВ) в указанных зонах, а также отсутствие вагусных брадикардитических рефлексов при последних аппликациях. Локализация воздействия объясняется постоянством расположения GP у homo sapiens, то есть процедура носила исключительно анатомический характер, не сопровождалась активационным картированием и не приводила к изоляции ЛВ или к изменению их электрической активности.
Первая из представленных методик проводилась под рентгенанатомическим контролем, остальные - под электроанатомическим контролем (CARTO XP, Biosense Webster). У 64 пациентов использовалась технология совмещения активационного 3D-изображения с анатомическим, полученным при помощи компьютерной томографии (CartoMerge). Технологии транссептальной пункции [12] и электроанатомического картирования ЛП [9] не отличались от стандартных методик, описанных другими авторами.
Аблация проводилась орошаемым электродом (4-мм кончик, две биполярных электродных пары с межэлектродным расстоянием 2 мм) при мощности 45-50 Вт, скорости ирригации - 17 мл/мин, продолжительность аппликации 40-60 секунд. Все антиаритмические препараты были отменены и не принимались на протяжении пяти периодов полувыведения до процедуры.
Интраоперационная оценка электрограмм
В процессе аблации производилась непрерывная регистрация электрограмм из коронарного синуса. В случае эффекта «аблационного купирования» ФП оценивалось время купирования (от начала воздействия), анализировался характер изменения электрической активности накануне восстановления синусового ритма. В случае спонтанной трансформации ФП в типичное ТП после завершения аблации в ЛП производилась аблация каво-трикуспидального перешейка. Наконец, в случае сохранения ФП после завершения аблации, осуществлялась электрическая трансторакальная кардиоверсия.
Статистический анализ
Все результаты выражены как арифметическое среднее ± стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении p=0,05 (уровень достоверности - 95%; two-sided) и c2-критерий для дискретных переменных. Для оценки статистических различий изменений основных характеристик внутри групп и между группами использовали непараметрический Wilcoxon-Mann-Whitney U-тест. Предикторы феномена купирования изучались на основании регрессионного анализа.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Эффект «аблационного купирования» наблюдался у 153 пациентов (62,7%), причём у 5 пациентов первой группы (12,2%), 18 пациентов второй группы (40%), 25 пациентов третьей группы (59,5%) и 105 пациентов четвёртой группы (90,5%). Таким образом, наибольшим купирующим эффектом обладала катетерная аблация ганглионарных сплетений.
Характер «аблационного купирования»
В исследуемой популяции больных отмечено несколько типов нормализации ритма:
Табл. 2 показывает распределение типов «аблационного купирования» ФП при выполнении различных катетерных технологий и позволяет отметить две закономерности.
Во-первых, спонтанная трансформация ФП в левопредсердное трепетание наблюдалась наиболее редко (n=15) и только при двух операциях: процедуре C.Pappone и изоляции ЗСЛП, то есть при выполнении линейных аблаций в ЛП. Напротив, эта реакция ни разу не наблюдалась при аблациях внутри ЛВ или при аблации широкими зонами (воздействие на GP).
Во-вторых, аблационная трансформация ФП в типичное ТП наблюдалась при каждой методике в 40%, 33,3%, 28% и 27,6% случаев купирования соответственно (p>0,05). Таким образом данный эффект олицетворяет универсальную реакцию, не имеющую отношения к конкретной методике. По-видимому, он отражает степень электроанатомического ремоделирования правого предсердия, которая определяет его участие в поддержании ФП и отводит ему независимую роль для последующего существования типичного ТП.
При анализе динамики перехода ФП в новый ритм было отмечено два возможных механизма.
Первый механизм - путём внезапного прекращения ФП без видимого преобразования левопредсердной электрограммы (n=73; 47,7%) (рис. 2).
Второй механизм - путём последовательной электрофизиологической трансформации аритмии (n=80; 52,3%). Это выражалось в снижении вариабельности формы и величины предсердных потенциалов, снижении вариабельности и увеличении средней длины циклов ФП начиная с 145,9±7,6 мс накануне аблации до 225,4±23,5 мс - в процессе аблации и, наконец, до 288,2±19,2 (на 97,5%) перед восстановлением синусового ритма или переходом в ТП (рис. 5). Данный феномен, по-видимому, свидетельствует об уменьшении количества циркулирующих волн re-entry и более упорядоченной активации ЛП.
Купирование ФП путём стабилизации цикла (табл. 2) наблюдалось у 48 пациентов (51,1%) с первым типом купирования, 9 пациентов (60%) со вторым типом купирования и 23 пациентов (52,3%) с третьим типом купирования аритмии (p>0,07). Напротив, у пациентов с линейной аблацией в ЛП восстановление ритма достигалось преимущественно путём электрической стабилизации цикла по сравнению с методиками Lasso и GP-аблации (83,3% и 64% против 40% и 44,8%; p<0,01), тогда как различия между самими методиками линейной аблации в ЛП (группы II-III) и методиками I, IV были статистически не достоверны.
Таким образом, феномен электрической стабилизации цикла фибрилляции не был связан с индивидуальными электрофизиологическими свойствами предсердного миокарда, а являлся отражением аблационных методик.
Купирование ФП через стабилизацию цикла достигалось двумя путями:
1) «быстрая стабилизация» (n=26), при которой удлинение среднего цикла и восстановление ритма осуществлялось на протяжении одной-двух аппликаций, что, по-видимому, свидетельствовало о непосредственном воздействии на механизм аритмии;
2) «медленная стабилизация» (n=54), при которой регистрировался постепенный процесс усреднения и удлинения цикла от одной аппликации к другой или, зачастую, от одного этапа операции к другому, что, по-видимому, свидетельствовало о поэтапном устранении серии механизмов.
Табл. 2 показывает, что переход ФП в левопредсердное трепетание осуществлялся только путём «медленного купирования», переход ФП в синусовый ритм или в типичное ТП путём «медленной стабилизации» отмечен в 39,6% (n=19) и 30,4% (n=7) случаев соответственно (p>0,05). При анализе данного феномена в зависимости от характера выполняемого вмешательства установлено, что он наблюдался преимущественно у пациентов с эндовенозной изоляцией УЛВ и GP-аблацией по сравнению с линейными аблациями в ЛП (20% и 22,9% против 5,6% и 0% случаев аблационного купирования; р<0,05). Более того, только при выполнении GP аблации наблюдалась картина стабилизации цикла в процессе одной аппликации и последующей его дестабилизации после окончания воздействия (рис. 6).
У 22 пациентов (14,4%) перед стабилизацией синусового ритма наблюдалось от одного до четырёх эпизодов кратковременного его восстановления на несколько секунд с повторным возникновением ФП - эффект «stop and restart» (рис. 7). Подобный эффект отмечался только при выполнении GP-аблации и возможно был связан с аритмогенным действием парасимпатического медиатора (ацетилхолина), высвобождающегося при повреждении вегетативных сплетений.
Таким образом, «аблационное купирование» аритмии сопровождалось развитием ряда электрофизиологических феноменов. Одни из них (спонтанный переход в типичное ТП) отражали степень развившегося предсердного ремоделирования в процессе аритмии. Другие являлись отражением аблационной методики: «медленная» стабилизация цикла с переходом в левопредсердное трепетание при линейных аблациях в ЛП, эффект «stop and restart», «быстрая» стабилизация цикла или её отсутствие при Lasso-изоляции или GP-аблации.
Момент «аблационного купирования»
Момент наступления купирующего эффекта наблюдался более поздно при линейных аблациях в ЛП по сравнению с Lasso-изоляцией и GP-аблацией (на 64,2±10,1 и 69,4±11,2 аппликации против 43,5±13,5 и 41,3±15,1 аппликации соответственно; p=0,01). Различия были связаны с тем, что у одного пациента в процессе Lasso-изоляции и у 20 пациентов в процессе GP-аблации купирование произошло в течение первых 30-ти аппликаций, чего никогда не наблюдалось при линейных аблациях в ЛП. Тем не менее, типичный эффект «аблационного купирования» был довольно поздним при любой катетерной технологии, то есть развивался преимущественно во вторую половину операции. Указанная закономерность свидетельствует, на наш взгляд, о последовательном устранении механизмов поддержания ФП в процессе аблации.
Купирующий эффект развивался:
Несмотря на то, что в процессе GP-аблации часто развивались вагусные брадикардитические реакции по типу синусовой брадикардии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады, они практически не сочетались с моментом «аблационного купирования» аритмии. Поскольку 75% вагусных брадикардий регистрировалось преимущественно при воздействии в области левых сплетений, а 72,3% купирующих реакций - при воздействии в области правых сплетений. Тем не менее, в 3 случаях момент купирования также сопровождался асистолической паузой от 4 до 8 секунд (рис. 8).
ОБСУЖДЕНИЕ
Феномен «аблационного купирования» тахиаритмии является одним из важнейших критериев точности воздействия на аритмогенный субстрат. Однако, до настоящего времени главной конечной точкой катетерной аблации ФП считается устранение электрической активности в миокарде ЛВ [3].
Данное исследование показывает, что различные методики аблации обладают различным эффектом купирования фибрилляции предсердий, который убывает в ряду: GP-аблация - изоляция ЗСЛП - процедура С.Pappone - изоляция ЛВ при помощи Lasso (90,5%; 59,5%; 40% и 12,2% соответственно).
ФП трансформировалась в синусовый ритм или в типичное ТП независимо от методики аблации. Только линейные воздействия в ЛП были фактором риска перехода ФП в левопредсердное трепетание.
При анализе характера купирования было выявлено определённое сходство методик Lasso-изоляции и GP-аблации, а именно высокая частота «быстрой стабилизации» (20% и 22,9% соответственно) или отсутствие какой-либо электрофизиологической трансформации перед купированием (60% и 55,2% соответственно). Эффект многократного возникновения и купирования ФП (stop and restart) отмечен только для GP-аблации. В то же время обе методики существенно различались по частоте наступления купирующего эффекта. Всё это может быть объяснено с позиций воздействия обоих процедур на ганглионарные сплетения ЛП, но с различных позиций: изнутри ЛВ или через предсердную стенку.
Процедура, предложенная C.Pappone, самостоятельно или дополненная изоляцией ЗСЛП подразумевает создание линейных повреждений в ЛП. Трансформация ФП в левопредсердное трепетание наблюдалась только при этих процедурах; наиболее часто купирование достигалось путём «медленной стабилизации» (77,8% и 64% соответственно), а частота купирования без стабилизации была наименьшей (16,7% и 36% соответственно). Подобное сходство может объясняться общим механизмом влияния на электрофизиологию ФП, а именно выключением из активации большого объёма предсердной ткани путём последовательной изоляции левых и правых ЛВ, а затем и всей ЗСЛП, и, наконец, электрическим разделением единой предсердной поверхности несколькими аблационными линиями.
Последовательным устранением различных механизмов также объясняется, на наш взгляд, эффект позднего купирования ФП, которое наступало преимущественно при построении финальных линий или при аблации в области правых ЛВ / ганглионарных сплетений, поскольку последовательность аблации при наших операциях осуществлялась слева направо.
При анализе клинических факторов (табл. 3), способствующих эффекту купирования, выявлена достоверная зависимость частоты купирования от продолжительности самого эпизода аритмии (13,2±9,1 недель против 19,1±11,9 недель, p=0,021). Другие клинические факторы (возраст, сопутствующая кардиальная патология, артериальная гипертензия, объём ЛП) не оказывали достоверного влияния. В оценке скорости купирующего эффекта достоверное влияние вновь обнаружено в отношении только продолжительности самого аритмического эпизода (r=0,75; р=0,0055). Напротив именно длительная ФП была фактором риска перехода ФП в ТП по сравнению с трансформацией её в синусовый ритм (19,9±12,2 недель против 13,9±10,5 недель, p=0,009). Полученные сведения не противоречат данным других исследований. В частности, B.Zrenner [13] при многополюсном картировании подтвердил самостоятельную роль правого предсердия в поддержании хронических форм ФП. Он показал его пассивную активацию в направлении от ЛП через перегородку у пациентов с пароксизмальной ФП и наличие нескольких правопредсердных хаотичных циркуляций при хронической ФП.
Ограничения исследования
Главным критерием распределения пациентов в ту или иную группу был фактор времени. А именно, Lasso-технологии выполнялись нами в 2002-2004 гг., линейные аблации в ЛП - в 2004-2005 гг., GP-аблации - в 2005-2007 гг. Поэтому на эффективность операции и эффект «аблационного купирования» могло повлиять накопление клинического опыта Центра. Этим же фактором (фактором времени) можно объяснить некоторую неоднородность групп в отношении структуры аритмии, поскольку на протяжении с 2002 по 2007 год отмечается расширение показаний для пациентов с хроническими формами ФП. Наконец, пароксизмы ФП, возникающие интраоперационно, купировались чаще и быстрее хронических форм. Тем не менее, этот процесс может быть обусловлен спонтанным купированием аритмии, что могло имитировать феномен «аблационного купирования».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наибольшим эффектом интраоперационного купирования ФП обладает аблация ганглионарных сплетений левого предсердия (90,5%). Характер и механизм купирования определяется самой аблационной методикой. Продолжительность существования ФП является единственным клиническим фактором, определяющим вероятность, скорость и исход купирования (восстановление синусового ритма или переход в трепетание предсердий).
ЛИТЕРАТУРА