 | | Ключевые слова фибрилляция предсердий, система CARTO, радиочастотная катетерная аблация, выходной тракт правого желудочка, желудочковая эктопия, типичное трепетание предсердий, изоляция устьев лёгочных вен | | | Key words atrial fibrillation, CARTO system, radiofrequency catheter ablation, outflow tract of the right ventricle, ventricular ectopy, typical atrial flutter, isolation of ostia of pulmonary veins |
| | Аннотация Представлен клинический пример успешной катетерной аблации трёх видов аритмий (желудочковая эктопия, типичное трепетание предсердий и «изолированная» фибрилляция предсердий) у молодой женщины; в условиях системы CARTO построена совмещённая 3D-реконструкция четырёх сердечных камер, после чего выполнена фокусная аблация в септальной части выходного отдела правого желудочка, аблация каво-трикуспидального перешейка и периостиальная изоляция устьев лёгочных вен. | | | Annotation The clinical case report is presented of successful catheter ablation of three types of arrhythmia (ventricular ectopy, typical atrial flutter, and «isolated» atrial fibrillation) in a young female patient. Using the CARTO system, the combined three-dimensional reconstruction of four cardiac chambers was made followed by a focal ablation in the septal part of the right ventricle outflow tract, ablation of cavo-tricuspid isthmus, and peri-ostial isolation of pulmonary vein ostia. |
| | Автор Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. Н. | | | Номера и рубрики ВА-N46 от 30/01/2007, стр. 61-63 /.. Клинические наблюдения |
Наличие нескольких нарушений сердечного ритма у одного пациента является, как правило, косвенным маркёром диффузного патологического процесса в сердце, что требует коррекции основного заболевания: длительной медикаментозной терапии и, зачастую, кардиохирургического вмешательства [1, 2]. Так, среди больных с двумя и более тахиаритмиями 65% пациентов имели хроническую сердечную недостаточность III-IV класса по NYHA, 15% - ишемическую болезнь сердца, 10% - артериальную гипертензию, 6% - миокардит и не более 3-4% пациентов имели так называемые «идиопатические» формы [3]. В связи с этим, нами представлен пример успешного одномоментного устранения путём катетерной аблации трёх видов аритмий.
Больная Х., 54 лет. Из анамнеза известно следующее. Перебои в работе сердца беспокоят на протяжении 23 лет. Приём антиаритмических препаратов (метопролол, соталол, этмозин, этацизин, мекситил) не давал эффекта. С 2002 года появились ощущения учащённого неритмированного сердцебиения, возникающие вне связи с физической нагрузкой и продолжающиеся в течение нескольких часов. Бригада «скорой помощи» зарегистрировала на электрокардиограмме трепетание предсердий (ТП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120-150 в минуту (2:1-3:1). На фоне приёма кордарона пароксизмы возникали еженедельно, купировались пероральным приёмом пропанорма или кинидина-дурулес. На протяжении последнего года состояние ухудшилось: приступы приобрели затяжной характер, продолжались по несколько суток и купировались чреспищеводной электростимуляцией, появились пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП).
При физикальном обследовании: кожные покровы бледно-розовые; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, би- и тригеминия. Рентгенография органов грудной клетки - без видимой патологии. На ЭКГ (рис. 1а) - синусовый ритм с ЧСС 65 в минуту, желудочковая бигеминия. При холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. На фоне синусового ритма с частотой от 45 до 105 в минуту (средняя - 65) зарегистрированы 17560 желудочковых экстрасистол, из них 186 - парные, один эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 186 в минуту (7 комплексов).
Эхокардиография. Конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 51 мм; конечный систолический размер ЛЖ - 32 мм; конечный диастолический объем ЛЖ - 125 мл; фракция выброса - 66%; фракция укорочения - 38%. Правое предсердие (ПП) - 42х48 мм; левое предсердие (ЛП) - 42х50 мм. Заключение: незначительно расширены оба предсердия. Сократимость миокарда ЛЖ не снижена. Мелкоочаговый склероз межжелудочковой перегородки, створки митрального клапана неравномерно уплотнены. Митральная регургитация 0-1 ст.
Селективная коронароангиография: данных за стенозирующее поражение коронарных артерий нет, тип кровотока правый.
Клинический диагноз. Постмиокардитический кардиосклероз. Частая желудочковая экстрасистолия (IV класс по Lown-Wolf, I класс по Bigger). Пароксизмальное трепетание предсердий (2:1-3:1), тахисистолическая форма. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. НК-0.
Наличие нескольких форм аритмий, рефрактерных к антиаритмической терапии, стало показанием к катетерной аблации.
На операции (13 февраля 2006 г.) пунктированы левая подключичная вена, правая бедренная вена, левая бедренная артерия. Диагностический 10-полюсный электрод установлен в коронарный синус, аблационный электрод последовательно по ходу картирования перемещался в правый, левый желудочек, правое, а затем левое предсердие. Во время экстрасистолии для верификации положения септального фокуса по отношению к эндокарду обоих желудочков построены их активационные 3D-изображения (рис. 2, рисунки 2-4 см. цветной вклейке PDF - файл). Область наиболее ранней пресистолической активации обнаружена в септальной части выходного отдела правого желудочка с интервалом V-QRS = 32 мс (рис. 1а-б). В эту зону нанесены три аппликации, после чего экстрасистолия более не регистрировалась.
Вторым этапом залпами частой электростимуляции индуцировано ТП с частотой желудочковых сокращений 120 в минуту и проведением 2:1, цикл трепетания - 254 мс. Негативная морфология F-волн в отведениях II, III, aVF наравне с активацией коронарного синуса по направлению от проксимальной пары к дистальной свидетельствовали о типичном ТП против часовой стрелки (рис. 1в). В процессе создания аблационной линии в каво-трикуспидальном перешейке отмечена спонтанная трансформация трепетания в фибрилляцию предсердий (рис. 1г).
Спонтанное возникновение ФП и её устойчивый характер стали показанием для аблации устьев лёгочных вен. Под контролем чреспищеводной эхокардиографии пунктирована межпредсердная перегородка, после чего выполнено построение анатомического 3D-изображения ЛП (рис. 3). Объём левопредсердной камеры составил 75 мл. Аппликациями радиочастотной энергии созданы аблационные линии, окружающие правые и левые лёгочные вены отдельными коллекторами; отдельная линия соединила два указанных коллектора по крыше ЛП для профилактики левопредсердного трепетания. В процессе аблации отмечено спонтанное восстановление синусового ритма, после чего ТП/ФП не индуцировались частой электростимуляцией ЛП на фоне медикаментозной провокации. Электростимуляцией из устья коронарного синуса и нижне-боковой области ПП подтверждена двунаправленная блокада каво-трикуспидального перешейка.
Больная наблюдается на протяжении пяти месяцев после операции. За указанный период самочувствие существенно улучшилось, пациентка не отмечает каких-либо приступов сердцебиения, антиаритмические препараты не принимает.
По данным ХМ ЭКГ (08.07.2006) - ритм синусовый, с частотой 45-129 уд/мин (средняя - 69 уд/мин). Предсердная экстрасистолия - 18 в сутки, желудочковая экстрасистолия - 10 в сутки. При эхокардиографии отмечается нормализация предсердных полостей (их передне-задний размер не превышает 40 мм).
Случаи одновременного устранения нескольких аритмий не являются стандартной клинической практикой, поскольку «полиаритмичность» свидетельствует, как правило, о грубой сердечной патологии, что является показанием к коррекции основного сердечного заболевания. Помимо этого, сочетание нескольких катетерных аблаций в одной процедуре удлиняет время рентгеноскопии за пределы допустимых значений. В случае, представленном нами, грубая сердечная патология была исключена всеми доступными методами. Речь может идти лишь о косвенных признаках перенесённого ранее асимптомного миокардита, что не является сдерживающим фактором для катетерной аблации.
Процедура выполнялась нами в условиях системы СARTO. Это позволило обеспечить минимальное время рентгенноскопии (11 минут) несмотря на длительность операции (209 минут, 132 активационных точки, 89 аблационных точек). Система СARTO позволяет совмещать анатомические 3D-изображения нескольких камер (рис. 4), что обеспечило многокамерную навигацию кончика катетера в режиме on-line. Другим важным позитивным моментом явилась возможность совмещения нескольких активационных изображений, которая позволила идентифицировать прилегание эктопического септального фокуса к эндокарду именно правого желудочка.
Таким образом, представлен случай успешной одномоментной коррекции сложного сочетания трёх аритмий (желудочковой эктопии, типичного трепетания и фибрилляции предсердий). Использование системы CARTO позволяет упростить активационное картирование и анатомическое ориентирование за счёт многокамерной электроанатомической навигации и экономии времени рентгеноскопии.
ЛИТЕРАТУРА