 | | Ключевые слова левое предсердие, фибрилляция предсердий, легочные вены, антиаритмическая терапия, вариабельность ритма сердца, вариабельность ритма сердца, радиочастотная катетерная аблация, ангиопульмонография | | | Key words left atrium, atrial fibrillation, pulmonary veins, antiarrhythmic treatment, heart rate variability, cardiac rhythm variability, radiofrequency catheter ablation, angiopulmonography |
| | Аннотация С целью оценки безопасности и эффективности остиальной аблации легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий в исследование включены 86 пациентов; основную группу составили 43 пациента, которым выполнено оперативное вмешательство, контрольную - 43 пациента которым была назначена антиаритмическая терапия и непрямые антикоагулянты. | | | Annotation To assess the safety and effectiveness of ostial ablation of pulmonary veins in patients with different types of atrial fibrillation, eighty-six patients were recruited for the study; the study group consisted of 43 patients after the ablative procedure, the control group included 43 patients treated with antiarrhythmics and indirect anticoagulants. |
| | Автор Лебедев, Д. С., Маринин, В. А., Оршанская, В. С. | | | Номера и рубрики ВА-N45 от 11/10/2006, стр. 35-41 |
Фибрилляция предсердий (ФП), наиболее часто встречающаяся в клинической практике аритмия, распространение которой в настоящее время приобрело характер эпидемического [1, 2, 3, 4]. Частота встречаемости ФП в общей популяции составляет 0,5%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом [4, 5, 6]. Ежегодный прирост заболеваемости ФП у пациентов старше 40 лет составляет 0,2%, достигая общей частоты 5% в 60-летнем возрасте и 10% в более старшей возрастной группе [5, 8, 20, 33]. ФП является независимым предиктором летальности в разных группах больных [2, 4, 6, 8, 9]. Согласно современным данным, ФП является причиной экстренной госпитализации 35% пациентов с нарушениями ритма сердца по поводу тромбоэмболических осложнений, прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) вследствие тахисистолии и аритмогенного ремоделирования миокарда [3, 6]. Часто развиваясь на фоне органической патологии сердечной мышцы, ФП осложняет течение клапанных пороков сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, ИБС, артериальной гипертензии.
Особую группу составляют молодые пациенты без органической патологии сердечно-сосудистой системы, у которых пароксизмальная ФП, нередко резистентная к антиаритмической терапии, носит изолированный, идиопатический характер. Согласно статистическим данным частота встречаемости изолированной ФП - «lone AF» - достигает 30% [7, 10, 36].
Восстановление и поддержание стойкого синусового ритма представляется оптимальной тактикой ведения пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Однако возможности антиаритмической терапии часто ограничены из-за недостаточной эффективности, проаритмогенного действия, побочных эффектов [18, 20, 22] препаратов.
Патогенез ФП обусловлен влиянием триггерных факторов, способных инициировать пароксизмы аритмии, на ткань предсердий, приобретающую, при определенных условиях свойства аритмогенного субстрата [11, 13, 16]. При наличии органической патологии или аритмогенного ремоделирования миокарда роль субстрата становится доминирующей. При идиопатической форме ФП доказана критическая роль триггерных, «фокусных» механизмов [4].
Современной электрофизиологической концепцией ФП является механизм re-entry по типу «лидирующего круга», который инициируется и поддерживается цепочкой быстрых и медленных разрядов, исходящих из области устья легочных вен (ЛВ) [11, 12, 13, 20, 21, 22]. Остиальные «муфты» ЛВ обладают способностью к re-entry, фокусной, автоматической активности и является источником патологической импульсации в 95% случаев [15, 18, 20, 21]. Реже, источники фокусной импульсации имеют экстравенозную локализацию [16, 26]. По мнению многих электрофизиологов миокардиальные клетки «аритмогенной» манжеты имеют единое эмбриональное происхождение и сходную гистологическую структуру с пейсмекерными клетками [18, 19]. Назначение антиаритмических препаратов (ААП) может подавлять вспышки эктопических импульсов, а устранение этих очагов может излечивать ФП [21].
В течение последних лет в ведущих электрофизиологических лабораториях мира пациентам с ФП, резистентной к антиаритмической терапии выполняется остиальная аблация ЛВ (ОАЛВ) [11, 16, 23, 24, 29, 30]. Проведение сегментарной ОАЛВ по традиционной методике или электроанатомическая изоляция устьев ЛВ под контролем навигационной системы CARTO позволяет добиться стойкого синусового ритма в 60-93% случаев [23, 24, 29, 30, 31, 32, 35]. Частота рецидивов в послеоперационном периоде и потребность в повторных сессиях достигает 30-50% [25, 28].
Однако, несмотря на широкое применение метода ОАЛВ, ряд принципиальных вопросов остается не изученным. Не сформулированы четкие показания для проведения ОАЛВ, не выработана методика отбора и подготовки больных, не определена тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде [11, 18, 16, 20]. Результаты проведения ОАЛВ при персистирующей и перманентной формах ФП являются противоречивыми, что требует дальнейшего изучения [24, 29, 31, 35]. Целью настоящего исследования является оценка безопасности и эффективности ОАЛВ у пациентов с различными формами ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В данное исследование включены 86 пациентов с различными вариантами ФП и фокусной предсердной тахикардии из ЛВ, резистентной к антиаритмической терапии. Основную группу составили 43 пациента (29 мужчин, 14 женщин), которым выполнена ОАЛВ. Средний возраст пациентов составил от 16 до 75 лет (51,6±13,7 лет). У всех пациентов была документирована ФП, из них у 32 пациентов пароксизмальная форма (в двух случаях в сочетании с постоянно возвратной фокусной предсердной тахикардией), у 9 персистирующая и у 2 хроническая форма ФП; у 2 пациентов была документирована хроническая левопредсердная тахикардия. У 14 пациентов имело место сочетание ФП с пароксизмальной формой типичного, истмус-зависимого ТП, в одном случае ранее была выполнена аблация истмуса. Одной из пациенток с синдромом слабости синусового узла (СССУ) ранее был имплантирован ПЭКС в режиме ААI (on demand). В одном случае у пациента имела место вегетативная дисфункция синусового узла, преходящая СА блокада II степени, I типа в ночное время суток. Давность аритмического анамнеза составила от 2 до 28 лет (в среднем 8,8±5,3 года). Всем 43 пациентам ранее назначалась антиаритмическая терапия (пропафенон, новокаинамид, аллапинин, аймалин, соталол, амиодарон, бета-блокаторы, верапамил), от 2 до 6 препаратов (в среднем 3±1). Во всех случаях имела место резистентность к медикаментозной терапии к моменту включения в исследование.
У 13 больных нарушения ритма носили идиопатический характер, 14 пациентов страдали ИБС, стенокардией напряжения I-II ф. класса (из них 2 пациента ранее перенесли неосложненные инфаркты миокарда) и артериальной гипертензией I-II степени. У двух молодых пациентов имел место анамнез ревматического кардита (в момент включения в исследования неактивного) с формированием в одном случае гемодинамически незначимого митрального порока сердца, во втором случае ранее выполнялась комиссуротомия. У двух пациентов имела место гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции. У 11 пациентов был диагностирован диффузно-узловой зоб I степени, эутиреоз.
Программа обследования пациентов включала общеклиническое исследование, проведение трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ), ангиопульмонографию (АПГ). Коронароангиография (КАГ) выполнялась выборочно в случае документированной ИБС и наличия в анамнезе ИМ. По результатам ЭхоКГ размеры левого предсердия (ЛП) у пациентов составляли от 3,2 до 4,5 см. (в среднем 4,17±0,25 см), фракция выброса левого желудочка (EF) по методу Simpson составляла 61±6,6%. По результатам СМ ЭКГ у пациентов на фоне синусового ритма регистрировались ранние предсердные экстрасистолы по типу «P на Т» от 68 до 7500 в сутки (в среднем 2722±2607), в 6 случаях по типу аллоритмии; групповая предсердная экстрасистолия; в 16 случаях регистрировались короткие пароксизмы предсердной тахикардии, которые у двух пациентов носили постоянно возвратный характер; у 23 пациентов документированы пароксизмы ФП продолжительностью от 30 секунд до 2 часов (рис. 1). Всем пациентам было проведено определение частотных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) исходно до проведения ОАЛВ и в динамике на 2-5 сутки и через 2 месяца после ОАЛВ.
В качестве предоперационной подготовки с целью уменьшения риска тромбоэмболических осложнений всем пациентам в обязательном порядке назначалась антикоагулянтная терапия (препаратами из группы непрямых антикоагулянтов) с адекватным контролем показателей коагулограммы (МНО на уровне 2-3) в течение 4 недель. Непосредственно перед проведением Эндо-ЭФИ выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ для исключения наличия визуализируемых тромбов или эффекта «двойного контрастирования» ЛП. Перед проведением Эндо-ЭФИ антиаритмическая терапия, назначенная пациенту ранее, была отменена за 1-5 периодов полувыведения препарата. Контрольную группу составили 43 пациента (27 мужчина и 16 женщин) с различными вариантами ФП, из них 39 пациентов были подобраны методом контрольной пары. Всем пациентам контрольной группы была назначена ААТ (I-III класс ААП) и непрямые антикоагулянты с адекватным контролем МНО.
Для проведения Эндо-ЭФИ был использован бедренный и подключичный доступы (последний для катетеризации коронарного синуса). После выполнения по стандартной методике транссептальной пункции через пункционное отверстие вводились один-два транссептальных многоцелевых интродьюсера Preface (Biosense-Webster). Через интродьюсеры проводился и позиционировался в ЛП 10-20 полюсный управляемый электрод Lasso (Biosense-Webster) и аблационный электрод (рис. 2). Всем пациентам выполнялась селективная ретроградная ангиография ЛВ посредством мануальной инъекции 5-10 мл контрастного препарата (омнипак, ультравист). 7 пациентам проведена АПГ по стандартной методике с измерением диаметра ЛВ у устья в венозную фазу для изучения анатомии ЛВ (рис. 3). Эндо-ЭФИ выполнялось по стандартному протоколу [23], картирование и ОАЛВ проводились на фоне синусового ритма, ФП, левопредсердной экстрасистолии или тахикардии. При выявлении вспышек высокочастотной активности в устьях ЛВ и спайка ЛВ на фоне стимуляции коронарного синуса констатировалась аритмогенность вены. В случае регистрации высокоамплитудных потенциалов в устьях правых ЛВ вена также считалась аритмогенной. В случае выявления аневризматического расширения и дилатации устья, вена считалась аритмогенной по умолчанию, независимо от результатов картирования. Для выполнения сегментарной аблации устьев ЛВ использовались электроды Marinr (Medtronic), Celsius TC (Biosense-Webster), орошаемый катетер CelsiusThermo Cool (Biosense-Webster). Критериями достоверной изоляции устья аритмогенной вены считались исчезновение венозного спайка на фоне стимуляции коронарного синуса, диссоциация предсердного и венозного спайков в сочетании с наличием блокады проведения импульсов в предсердие при стимуляции вены (рис. 4 и 5). Повторная ангиография ЛВ с целью контроля их проходимости и исключения стенозов, проводилась во всех случаях после достижения изоляции. Пациентам с сопутствующим трепетанием предсердий одномоментно или последовательно выполнялась аблация перешейка нижняя полая вена - трикуспидальный клапан (НПВ-ТК).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам АПГ и ретроградного контрастирования, диаметр устья левой верхней ЛВ (ЛВЛВ) составил от 10 мм до 28 мм (в среднем 20,2±4,2 мм), левой нижней ЛВ (ЛНЛВ) от 8,5 мм до 22 мм (в среднем 15,7±4,5 мм), правой верхней ЛВ (ПВЛВ) от 15 мм до 32 мм (в среднем 20,7±4,2 мм), правой нижней ЛВ (ПНЛВ) от 8 мм до 22 мм (в среднем 13,6±3,5 мм). В 8 случаях имело место отхождение левых ЛВ общим коллектором с диаметром «вестибюля» от 15 до 39 мм, в 13 случаях визуализировался общий коллектор правых ЛВ с диаметром от 17 до 30 мм (рис. 6). У двух пациентов было диагностировано отхождение и правых и левых ЛВ общими коллекторами с широкими вестибюлями.
Эндо-ЭФИ и картирование устьев ЛВ проводилось по стандартной методике [23, 24] в 19 случаях на фоне синусового ритма, в 17 случаях на фоне ФП, в 3 случаях на фоне предсердной тахикардии. Потенциалы муфты ЛВ и высокочастотная активность при последовательном картировании их устьев были выявлены у всех обследованных пациентов, от 1 до 4 «аритмогенных» вен у каждого пациента (в среднем 2,9±0,9 вены) в общем, количестве 109.
Под контролем электрограммы была выполнена остиальная сегментарная аблация всех «аритмогенных» ЛВ с использованием радиочастотной энергии (РЧА) до исчезновения потенциала мышечной муфты, а в 3 случаях до появления достоверной диссоциации предсердного и венозного спайков. Проведена РЧА 121 ЛВ, из них: 31 ПВЛВ (25,7%), 29 ЛВЛВ (22,9%), 12 ПНЛВ (11%), 21 ЛНЛВ (18,4%), у 10 пациентов (7,3%) изолирован общий коллектор левых ЛВ, у 14 пациентов (12%) выполнена изоляция общего коллектора правой ЛВ (ПЛВ). У 2 пациентов (1,8%) была выявлена высокочастотная активность в области устьев верхней полой вены, у 1 пациента в области устья нижней полой вены, которые также были изолированы. РЧА выполнялась при температуре от 35 до 60 °С (в среднем 49±8 °С) при мощности энергии от 15 до 30 Вт (в среднем 25±5 Вт). В 33 случаях применялся охлаждаемый электрод Celsius TC (Biosense-Webster). Продолжительность РЧА составила от 1 до 37,5 минут (в среднем 22,3±11,5 минут). Общая продолжительность рентгеноскопии составила от 34,5 до 90 минут (в среднем 65,2±14,4 минут).
Интраоперационные осложнения имели место в 10,2% случаев; у двух пациентов во время выполнения транссептальной пункции отмечалось контрастирование перикарда (пункция свободной стенки предсердия), без признаков гемоперикарда. У одной пациентки во время выполнения транссептальной пункции имела место тампонада сердца, потребовавшая экстренной пункции и эвакуации крови. При дальнейшем наблюдении этих больных в динамике признаков перикардита по результатам ЭхоКГ не отмечалось.
У одного пациента антикоагулянтная терапия была назначена по сокращенному протоколу (7 дней) из-за наличия относительных противопоказаний (хронический гепатит «С» с минимальными признаками печеночной недостаточности). При проведении повторной сессии у пациента развилась очаговая неврологическая симптоматика и по результатам компьютерной томографии был подтвержден диагноз ишемического (кардиоэмболического) инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии. У одного пациента при проведении контрольной венографии (во время повторной сессии) был выявлен стеноз ЛВЛВ с сужением просвета на 40% от исходного. При дальнейшем динамическом наблюдении клинических или ЭхоКГ признаков легочной гипертензии не выявлено. В контрольной группе тромбоэмболические осложнения (ОНМК, ТЭЛА) имели место в 7,5% случаев, несмотря на постоянный прием антикоагулянтных препаратов с адекватным контролем МНО.
Антиаритмическая терапия (ААП I и III классов) в послеоперационном периоде была назначена 25 пациентам (64% больных). 4 молодым пациентам (10,2%) с изолированной формой аритмии и одновенозной эктопией профилактическая антиаритмическая терапия не назначалась. В трех случаях антиаритмическая терапия была отменена через месяц после операции.
Интраоперационный успех процедуры составил 89%. Рецидив ФП в раннем послеоперационном периоде имел место у 12 пациентов (30%), в отсроченном послеоперационном периоде у 8 пациентов (20%), что потребовало проведения повторных сессий у 18 пациентов (46%). У 5 пациентов в послеоперационном периоде развился пароксизм типичного истмус-зависимого трепетания предсердий (ТП) с неправильным проведением, всем была выполнена катетерная аблация (КА) ТП. У одной больной после проведения повторной ОАЛВ с изоляцией 4 легочных вен в течение 2-месяцев наблюдается стойкий синусовый ритм на фоне ААТ. У восьми пациентов после первой сессии была восстановлена чувствительность к ААТ (ранее не эффективной), на фоне проведения которой нарушения ритма не рецидивируют.
В отдаленном послеоперационном периоде, длительность которого составила от 3 до 25 месяцев (в среднем 6,0±5,7 месяцев), стойкий синусовый ритм сохраняется у 28 пациентов, что составляет 65% от общего числа пациентов. Из них 7 молодых пациентов без органической патологии сердца (16%) ААТ не получают, двадцать пять пациентов (58%) принимают ААП из I и III групп. Пароксизмальная форма ФП сохраняется у 7 пациентов (16%), у двух из которых имеет место анамнез ревматического кардита. У трех пациентов (7%) сохраняется перманентная ФП, на фоне приема бета-блокаторов достигнута стойкая нормосистолия.
Одной пациентке (2,3%) с перманентной формой ФП через 2 месяца после ОАЛВ выполнена кардиоверсия (ранее неэффективная), стойкий синусовый ритм сохраняется в течение месяца. Двум пациентам (4,7%) с длительным анамнезом ИБС, постинфарктного кардиосклероза вследствие неэффективности повторной ОАЛВ и резистентности к ААТ выполнена РЧА атриовентрикулярного соединения и имплантирован ПЭКС в режиме DDDR. В контрольной группе на фоне ААТ (I и III групп) синусовый ритм сохраняется у 10 пациентов (23%), пароксизмальная форма ФП имеет место у 10 пациентов, персистирующая у 9 пациентов. У 10 пациентов документирован переход аритмии в перманентную форму, одному пациенту вследствие неэффективности терапии выполнена РЧА атриовентрикулярного соединения и имплантация ПЭКС в режиме DDDR.
Всем пациентам было выполнено определение частотных и спектральных показателей ВСР исходно до проведения ОАЛВ и в динамике на 2-5 сутки и через 2 месяца после ОАЛВ. 22 пациентам основной группы и 21 пациентам из группы контроля были назначены бета-блокаторы (в группе контроля в комбинации с ААП I-III классов). При анализе частотных и спектральных показателей ВСР исходно до проведения ОАЛВ и в динамике на 2-5 сутки после ОАЛВ отмечалось их ухудшение и статистически достоверное увеличение индекса вагосимпатического баланса (ИВСБ) в ранние сроки после ОАЛВ, наиболее выраженное в группе пациентов с ФП после ОАЛВ, которым бета-блокаторы не назначались (табл. 1). При анализе частотных и спектральных показателей ВСР в более позднем послеоперационном периоде (через 2 месяца после проведения ОАЛВ) было отмечено улучшение спектральных показателей, более выраженное в группе пациентов, которым были назначены бета-блокаторы (табл. 1). В группе контроля статистически значимой динамики показателей ВСР не выявлено. Тенденция к транзиторному усилению симпатических и статистически достоверное уменьшение парасимпатических влияний на сердце в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ФП, вероятно, обусловлены преимущественным воздействием РЧА на постганглионарные парасимпатические нервные волокна [39, 40]. Частичная парасимпатическая денервация сердца у пациентов с ФП после ОАЛВ и транзиторное доминирование симпатических влияний на регуляцию синусового ритма делает оправданным назначение препаратов с бета-блокирующим действием у этой группы пациентов.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА