Ключевые слова практически здоровые пациенты, реполяризация желудочков, электрокардиограмма, автоматический анализ, практически здоровые люди, дисперсия реполяризации | Key words healthy persons, ventricular repolarization, electrocardiogram, automated analysis, healthy persons, dispersion of repolarization |
Аннотация С целью определения нормативных величин длительности и дисперсии интервалов QT, QTa и RTa во времени при автоматическом анализе длительных записей одного отведения электрокардиограммы обследованы 96 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 62 лет. | Annotation To determine the normals of duration and dispersion of QT-, QTa-, and RTa-intervals for an automated analysis of long-term electrocardiogram records from single lead, 96 healthy persons aged 19-62 years were examined. |
Автор Довгалевский, П. Я., Рыбак, О. К., Бурлака, А. Н., Лазарева, Е. В., Каткова, Л. А., Довгалевский, Я. П., Раковский, М. Е. | Номера и рубрики ВА-N44 от 28/09/2006, стр. 30-34 |
Для оценки негомогенности реполяризации миокарда желудочков используют такие показатели ЭКГ как длительность и дисперсия интервала QT (QT, DQT) и его индексов, таких как QTa (от точки начала QRS до вершины зубца Т) и RTa (от вершины зубца R до вершины зубца Т) [13, 15, 28, 31, 33]. Дисперсию этих интервалов (DQT, DQTa, DRTa) вычисляют как разницу между их максимальными и минимальными значениями, что по мнению авторов [14, 21], наравне с длительностью интервала QT, отражает нестабильность электрофизиологических свойств миокарда и служит маркером предрасположенности к нарушениям ритма.
В настоящее время для количественной оценки негомогенности процессов реполяризации предложены два метода. Первый заключается в определении длительности интервала QT в каждом из синхронно зарегистрированных 12-и отведений ЭКГ, что позволяет оценить пространственную реполяризацию. За «действительную» длительность интервала QT (или QTa, RTa) принимается среднее значение по трем кардиоциклам. С помощью второго метода, измерения перечисленных интервалов проводят только в одном отведении ЭКГ (чаще всего используется II отведение) при его длительной регистрации (3-5 мин.), что дает возможность изучить изменения процессов реполяризации во времени, что позволяет оценить характер временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков [5].
Учитывая известный факт зависимости длительности интервала QT от длительности предыдущего интервала RR, предложено вычислять его корригированные значения (QTc) согласно формуле: QTc=QT/RR1/2 [19, 30]. Таким же образом рассчитываются и корригированные значения других индексов QT - QTac и RTac.
Измерение длительности интервала QT и других индексов при определении пространственной реполяризации миокарда желудочков проводят «ручным» методом, при анализе длительных записей одного отведения (или холтеровских записей ЭКГ) используют автоматические методы измерения интервала QT [8].
Основная масса отечественных и зарубежных работ посвящена вопросам диагностической и прогностической роли оценки пространственной негомогенности реполяризации миокарда желудочков [4, 5, 11, 16, 18, 24, 26, 29]. Работ, посвященных изучению клинико-прогностической роли оценки временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков при анализе коротких записей ЭКГ (3-5 мин.) практически нет. Имеющиеся работы связаны с анализом холтеровских записей [8, 27].
Естественно предположить, что изучению диагностической и прогностической роли оценки временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков, при анализе пятиминутных записей ЭКГ, должны предшествовать работы по определению нормативных значений длительности и дисперсии интервалов QT, QTa, RTa и их корригированных значений по данным автоматического анализа ЭКГ у практически здоровых обследованных.
Цель исследования - определение нормативных величин длительности и дисперсии интервалов QT, QTa и RTa при автоматическом анализе длительных записей одного отведения ЭКГ у практически здоровых лиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании включены 96 практически здоровых лиц (ПЗЛ) в возрасте от 19 до 62 лет, средний возраст которых составил 37,4±10,7 лет. Из них мужчин было 65 человек (67,7%) и женщин - 31 (32,3%). Средний возраст мужчин и женщин достоверно не разнился (35,8 и 36,3 лет, р>0,05). Критериями включения в исследование служило: отсутствие жалоб, характерных для заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный миокардит, черепно-мозговую травму и нервно-психические заболевания, отсутствие изменений со стороны внутренних органов при физикальном обследовании, измерении АД и планового электрокардиографического обследования. Из включенных в исследовании у 12-и мужчин (средний возраст 46,4±3,1 год), с диагностической целью была проведена коронароангиография, которая не выявила патологических изменений коронарных сосудов. У 17-ти человек (средний возраст 40,4±4,7 лет) был проведен стресс-тест на тредмиле (по протоколу Bruce), результаты теста были отрицательными.
Всем обследованным в состоянии физического покоя в утренние часы (9-10 часов) проводилась синхронная запись ЭКГ в 12-и общепринятых отведениях и регистрация II стандартного отведения в течение 5 мин., которое и было использовано для автоматического измерения интервалов QT, QTa, RTa и интервалов RR. Для регистрации был использован электрокардиопередатчик на базе карманного компьютера «МИКТО - ЭКП - 1204» с программным обеспечением «ТЕЛЕКАРД 1.2 СЕ» комплекса аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону в системе «ДИОКС - 02 - ЭКГ» (регистрационное удостоверение Росздрава №ФС 02262005/1573-05 от 07.04.2005, сертификат типа средств измерений Госстандарта РФ RU.С.39.026 А. №21419 от 01.09.2005).
Для определения конечной точки зубца Т проводилась касательная к нисходящему колену зубца Т до точки пересечения с изолинией с «шумовым» порогом ±20 мкВ [2]. Учитывая, что при «ручном» измерении полученная величина QT находится как среднее значение ее измерений в трех соседних кардиоциклах, при автоматическом измерении QT (QTa, RTa), для снижения уровня «шумовых» помех, при анализе пятиминутной записи II стандартного отведения ЭКГ, мы использовали предварительное скользящее осреднение сигнала по трем кардиоциклам. По осредненным кардиоциклам и проводилось измерение нужных показателей. Для определения корригированных значений QT, QTa и RTa, их найденные значения делились на корень квадратный из трех осредненных интервалов RR.
Статистический анализ данных проводился в системе STATISTICA (StatSoft, USA), данные представлены в виде M±SD.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По мнению ряда авторов [1, 20] пространственная дисперсия интервала QT у практически здоровых людей в покое отсутствует. Другие авторы [5, 7, 32] считают, что дисперсия интервала QT присутствует и у практически здоровых лиц, вероятно как отражение физиологического варианта негомогенности реполяризации миокарда желудочков.
M.Schweizer с соавт. (1996) считают, что дисперсия реполяризации у здоровых людей связана с синусовой аритмией. Подтверждением этому могут служить результаты работы [17]. Авторы обнаружили, что при изменении частоты ритма (интервалов RR) во время и после физической нагрузки выявляются несоответствия между расчетными и фактическими интервалами QT и значениями RR. Они отметили отставание длительности электрической систолы (QT) от длительности сердечного цикла (RR) при изменяющемся ритме возбуждений, то есть при изменении длительности интервалов RR. Авторы делают вывод, что отставание длительности длительности электрической систолы (QT) от длительности сердечного цикла (RR) является проявлением различной функциональной подвижности синусового узла и процессов, происходящих в миокарде желудочков, в связи с чем это несоответствие можно рассматривать как показатель лабильности миокарда желудочков.
Можно ожидать, что подобная картина будет иметь место и при выраженной синусовой аритмии со «скачкообразными» изменениями длительности интервалов RR, то есть с эпизодами «моментального» кратковременного изменения частоты ритма.
Относительно временной негомогенности (дисперсии) реполяризации миокарда желудочков обстоятельных исследований не проводилось. Однако, учитывая результаты анализа холтеровских записей, показавших, что пространственная дисперсия реполяризации претерпевает временное (циркадное) изменение [8, 25] и результаты работы [17], можно ожидать, что временная дисперсия реполяризации миокарда желудочков должна регистрироваться у практически здоровых лиц.
Результаты (табл. 1) проведенного нами исследования показали, что средние значения длительности интервалов QT и QTc и их дисперсии DQTc, в целом по всей группе обследованных, для QT и QTc соответственно составили 390,8±25,9 мс и 414,2±18,7 мс, а для DQTс - 56,2±20,6 мс. Полученные значения не выходят за рамки «нормы», полученной для пространственной дисперсии реполяризации, которые по мнению ряда авторов [4, 6, 16, 22], для длительности интервалов QT и QTc, соответственно равны 440-450 мс, а для дисперсии QTc - 60-70 мс. Из табл. 1 видно, что величина QT и QTc имеет половую зависимость - тенденцию к увеличению у женщин, а величина DQTc, наоборот, у мужчин. Согласно данным литературы [7, 10, 12] такая же картина наблюдается и при определении пространственной негомогенности реполяризации миокарда желудочков по 12-и синхронно зарегистрированным отведениям.
Наравне с интервалом QT мы изучали и другие показатели - QTa и RTa. Это связано с тем, что поиск конечной точки зубца Т представляет большие трудности из-за постоянного присутствия «помех» при регистрации ЭКГ. Мнение об адекватности получения информации при исследовании этих индексов между различными авторами расходится. Так, по мнению Л.М.Макарова (2001) [9], устраняя конечную часть зубца Т, невозможно адекватно оценить истинную продолжительность фазы реполяризации желудочков. Изучение этого вопроса, проведенное О.В.Баумом с соавт. (2002) [3], позволило прийти к выводу, что в связи с объективностью и точностью измерения QTa этот индекс можно считать, по части физико-физиологической содержательности, «самым информативным показателем негомогенности реполяризации».
Как показали наши исследования (табл. 1) средние величины QTa, QTac, RTa, RTac и их дисперсии находятся, соответственно, в пределах - 305,9±23,2 мс., 326,1±18,9 мс., 267,5±24,2 мс., 284,3±19,1 мс. И 43,4±14,5 мс., 37,9±14,1 мс. Также как и для интервала QT сохраняется половая зависимость. Однако, это подтверждает факт возможного использования их для измерения длительности и дисперсии фазы реполяризации, но не отвечает на вопрос о взаимозаменяемости интервала QT и его индексов.
В связи с этим мы изучили, использовав ранговую корреляцию по Спирмену, связь между величинами QT, QTa, RTa и между QTc, QTac, RTac, измеренными автоматически в каждом из более чем 34000 кардиоциклов. Как показал анализ, коэффициент корреляции между QT и QTa составил 0,95, QT и RTa - 0,89. Таким же высоким он оказался и для корригированных интервалов: QTc и QTac - 0,85, QTc и RTac - 0,71 (во всех случаях р<0,001). Полученные результаты подтверждают информационную ценность использования показателей QTa и RTa в оценке длительности и дисперсии реполяризации миокарда желудочков наравне с интервалом QT. Имеются указания, что на показатели пространственной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых лиц оказывают влияние пол и возраст обследованных [10, 23].
Изучение возрастных характеристик временной реполяризации миокарда на собственном материале показало (табл. 1), что в группе молодых людей (<35 лет) длительность интервалов QT, QTa, RTa, в среднем на 19,5 мс меньше чем у лиц старшей возрастной группы (>35 лет), разница их корригированных значений на 6,0 мс. Дисперсия корригированных значений QT, QTa и RTa, наоборот, больше в молодом возрасте, в среднем на 8,6 мс. Более выраженные возрастные изменения длительности QT и QTc отмечены у женщин, чем у мужчин.
Для определения нормальных величин изучаемых показателей временной реполяризации миокарда желудочков мы использовали вычисление доверительного интервала (табл. 2). Согласно полученным данным за пороговые значения «нормальной» величины, с вероятностью 0,95 для практически здоровых лиц можно принять значения: QT - 396,1 мс, QTa - 310,7 мс, RTa - 272,5 мс. Для корригированных значений, соответственно: 418,1 мс., 330 мс., 288,2 мс, и для пороговой величины дисперсии: 60,5 мс., 46,5 мс. и 36,7 мс. Учитывая, что границы доверительного интервала, в зависимости от пола меняют свои значения, пороговыми величинами нормы для изучаемых показателей можно считать максимальные значения, имеющиеся у мужчин или у женщин и применять их к случайному потоку обследованных.
Для показателей QT, QTc, DQTc, предлагаемые нами пороговые величины для временной реполяризации миокарда желудочков, практически соответствуют величинам пороговых значений, описанных другими авторами для пространственной реполяризации [4, 16, 22]. Четких данных по указанию нормативных значений интервалов QTa, QTac, RTa, RTac и дисперсий этих величин в литературе нет. Основные работы по этому вопросу касаются холтеровских записей в детском возрасте [9].
В экспериментальной работе [3], которая посвящена изучению длительности и дисперсии интервала QTa, измеренного в 12-и отведениях, показало, что величина его длительности и дисперсии у практически здоровых людей, в зависимости от отведения ЭКГ, колеблется от 299 мс до 316 мс. Однако, надо учесть, что измерения проводились «вручную» и по крупномасштабным ЭКГ, а величина дисперсии корригированного интервала QTa составляла 59 мс. Данные полученные нами, как это видно из табл. 2, не имеют существенной разницы с данными, полученными этими авторами (9 мс и 5 мс).
Таким образом, оценка временной негомогенности процессов реполяризации миокарда может быть проведена по данным автоматического измерения интервалов QT, QTa и RTa при пятиминутной записи одного отведения ЭКГ.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА