 | | Ключевые слова атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, электрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция, сердечная недостаточность, выживаемость, пейсмейкерный синдром, смертность, синдром электрокардиостимулятора, атриовентрикулярная блокада | | | Key words atrioventricular block, atrial fibrillation, cardiac pacemaker, cardiac pacing, heart failure, survival, pacemaker syndrome, lethality, pacemaker syndrome, atrio-ventricular block |
| | Аннотация С целью оценки клинической эффективности однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» и двухкамерной электрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости обследованы 168 пациентов в возрасте от 33 до 81 лет (средний возраст 69,6 ±14,7 лет), которым были выполнены первичные имплантации кардиостимуляторов. | | | Annotation To assess clinical effects of single-chamber ventricular “demand” pacing and dual-chamber pacing in patients with an altered atrio-ventricular conduction, 168 patients aged 33-81 years (mean age 69.6±14.7 years) were examined after the first pacemaker implantation. |
| | Автор Джанджгава, А. О., Ардашев, А. В. | | | Номера и рубрики ВА-N42 от 25/01/2006, стр. 11-16 |
В настоящее время общепризнанным является тот факт, что постоянная эндокардиальная электрокардио-стимуляция (ЭКС) является надежным, эффективным и наиболее широко используемым методом лечения пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости [1, 2, 4, 7, 16]. Однако, несмотря на это выбор оптимальных видов и режимов постоянной ЭКС у пациентов вышеуказанной категории, остается актуальной клинической проблемой [3, 5, 6, 13]. По мнению большинства авторов для оптимизации выбора систем ЭКС необходимо проведение адекватной оценки эффективности различных вариантов постоянной ЭКС [11, 19, 23, 25]. В большинстве ранее проведенных исследований, в которых обсуждалась клиническая эффективность различных видов и режимов постоянной ЭКС использовалась методика сравнительного анализа отдаленных клинических результатов ЭКС [5, 8, 31, 34, 36].
Цель исследования - изучить клиническую эффективность однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» и двухкамерной электрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости на основании сравнительного анализа отдаленных клинических результатов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 168 пациентов с нарушениями АВ проводимости, которым за период с 1996 г. по 2002 г. в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко были выполнены первичные имплантации ЭКС. Было оперировано 149 мужчин в возрасте от 17 до 92 лет и 19 женщин в возрасте от 33 до 81 лет. Средний возраст оперированных пациентов составил 69,6 ±14,7 лет. Средний период наблюдения - 58,1±24,2 месяцев.
Этиопатогенетическими факторами нарушений ритма сердца и проводимости являлись (см. табл. 1): ишемическая болезнь сердца - у 154 (91,7%) пациентов, ревматизм - у 3 (1,8%) пациентов и у 11 больных (6,6%) - постмиокардитический кардиосклероз.
Большинство пациентов страдали стенокардией напряжения (84,5%), основную группу составили пациенты со стенокардией напряжения II или III ФК. У 91 пациента (59,1%) был диагностирован диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, а 63 пациента (40,9%) перенесли инфаркт миокарда. Все пациенты до имплантации ЭКС имели клинические признаки сердечной недостаточности (СН). Исходно 46 пациентов (27,4%) были отнесены к I-II ФК по классификации NYHA, 104 больных (61,9%) - III ФК и 17 (10,1%) - к IV ФК (см. табл. 1).
На основании использованных различных видов постоянной ЭКС пациенты были распределены на две подгруппы сравнения. В 1-ю группу были включены 140 пациентов получавших однокамерную желудочковую ЭКС «по требованию», а 2-ю группу составили 28 пациентов, которым проводилась двухкамерная ЭКС.
При оценке частоты развития постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) у больных с нарушениями АВ проводимости учитывалось наличие пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС. Указания в анамнезе на пароксизмы ФП имели 16 пациентов (11,4%) 1-й группы и 2 пациента (7,1%) 2-й группы (см. табл. 2).
В качестве характеристик, иллюстрирующих отдаленные клинические результаты постоянной ЭКС, в нашем исследовании были использованы:
Данное исследование было проведено в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с имплантированными системами ЭКС.
Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t). Величина p<0,05 рассматривалась как статистически значимая. Расчет выживаемости производился моментным методом Каплана-Мейера, с расчетом стандартной ошибки и 95%-го доверительного интервала. Сопоставление кривых выживаемости проводилось при помощи логранговых критериев с использованием поправки Йейтса для логрангового критерия.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Синдром ЭКС
В ходе нашего исследования установлено, что у более половины пациентов с нарушениями АВ проводимости (52%), которым проводилась однокамерная желудочковая ЭКС «по требованию» в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены клинические признаки синдрома ЭКС (см. табл. 3). Напротив, у больных получавших двухкамерную ЭКС развитие вышеуказанного синдрома не было отмечено за весь период наблюдения. Полученные результаты позволили нам сделать предположение о том, что физиологические виды ЭКС, сохраняя или восстанавливая нормальную АВ синхронизацию, способствуют профилактике синдрома ЭКС.
Наши результаты не противоречат данным большинства ранее проведенных исследований, в которых было показано, что основной причиной развития синдрома ЭКС является однокамерная желудочковая «demand» ЭКС. Частота развития синдрома ЭКС на фоне проведения VVI-ЭКС у пациентов с нарушениями АВ проводимости в данных работах варьировала в пределах от 20% до 65% [21, 30, 33]. Такой значительный разброс результатов можно объяснить тем, что синдром ЭКС имеет достаточно расплывчатую клиническую картину, а так же включает достаточное количество неспецифичных симптомов.
Другим потенциальным объяснением вышеизложенного факта может послужить вариабельность клинической симптоматики у пациентов вследствие наличия или отсутствия предсердно-желудочковой синхронизации в ходе стимуляции, вариабельность ретроградного вентрикулоатриального проведения, наличие или отсутствие структурной патологии сердца, а также характер лекарственной терапии. Относительно высокая частота развития синдрома ЭКС в нашем исследовании у пациентов с нарушениями АВ проводимости на фоне однокамерной желудочковой VVI-ЭКС мы объясняем тем, что большинство пациентов включенных в исследование относились к старшей возрастной группе (средний возраст оперированных пациентов составил 69,6±14,7 лет). У них была верифицирована структурная патология миокарда, были выявлены признаки хронической СН и разнообразные сопутствующие заболевания. Однако, оценка влияния различных видов постоянной ЭКС на развитие синдрома ЭКС у пациентов с нарушениями АВ проводимости в нашем исследовании проводилась без учета наличия или отсутствия ретроградного ВА-проведения, а также характера проводимой медикаментозной терапии.
В настоящее время достаточно подробно описаны гемодинамические аспекты синдрома ЭКС. Отсутствие нормальной предсердно-желудочковой синхронизации исключает гемодинамический эффект предсердной систолы в обеспечении адекватного сердечного выброса, который по мнению некоторых авторов может составлять до 20-35% ударного объема [13, 14]. Однокамерная желудочковая VVI-ЭКС приводит к увеличению размеров левого предсердия, снижению сердечного выброса и увеличению конечного диастолического размера левого желудочка [22].
Сокращение предсердий «в холостую» приводит к повышению внутрипредсердного давления и перенапряжению миокарда стенок предсердий. Повышение внутрипредсердного давления и давления в легочной артерии способствует регургитации крови из желудочков в предсердия, так как адекватное смыкание створок клапанов возможно только при синхронизированном предсердно-желудочковом сокращении сердца. Данные гемодинамические механизмы приводят к падению общего периферического сопротивления, снижению ударного объема и гипотоническим реакциям различной степени выраженности [17]. Кроме того, однокамерная желудочковая стимуляция может приводить к снижению коронарного кровотока [24].
Наше исследование проиллюстрировало тот факт, что у пациентов с нарушениями АВ проводимости, которым проводилась однокамерная желудочковая «demand» ЭКС по сравнению с лицами получавшими двухкамерную ЭКС, в отдаленном послеоперационном периоде были достигнуты худшие отдаленные клинические результаты. Наряду с этим, вероятность развития синдрома ЭКС в данной подгруппе пациентов также была выше и составила 52%. Этот факт позволяет нам предположить неблагоприятное патогенетическое влияние синдрома ЭКС на отдаленные клинические результаты при проведении нефизиологической ЭКС.
2. Постоянная форма ФП
В ходе нашего исследования показано, что почти у трети пациентов (29,9%) с нарушениями АВ проводимости получавших однокамерную желудочковую VVI-ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено развитие постоянной формы ФП. В противовес этим данным установлено, что у пациентов, которым проводилась двухкамерная ЭКС развитие хронического ФП не было отмечено за весь период наблюдения. Таким образом, полученные нами результаты позволили предположить, что двухкамерная ЭКС, в отличие от однокамерной желудочковой «demand» ЭКС, профилактирует развитие постоянной формы ФП у пациентов с нарушениями АВ проводимости в отдаленном послеоперационном периоде. Наши данные не противоречат результатам большинства ранее проведенных зарубежных исследований, в которых проиллюстрированы возможности постоянной двухкамерной ЭКС в профилактике развития постоянной формы ФП у пациентов с нарушениями АВ проводимости. Частота развития постоянной ФП у пациентов с нарушениями АВ проводимости в данных работах варьировала при двухкамерной ЭКС от 0 до 4%, а на фоне однокамерной желудочковой VVI-ЭКС от 14 до 42% [18, 19, 26, 36].
В настоящее время в литературе обсуждаются несколько механизмов, оказывающих профилактическое влияние на течение аритмического синдрома у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости, получающих физиологическую ЭКС [9, 10]. Прежде всего это сохранение АВ синхронизации, что устраняет возможность сокращения предсердий при закрытых АВ клапанах и там самым предотвращает неадекватное механическое перенапряжение предсердного миокарда и его структурные изменения [9]. Также двухкамерная ЭКС сохраняет гемодинамический и хронотропный вклад предсердий в систолу желудочков. К тому же ЭКС предсердий может способствовать подавлению аритмогенных очагов в предсердиях [9, 10].
3. Тромбоэмболические осложнения
Полученные нами данные иллюстрируют тот факт, что по сравнению с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию», проведение двухкамерной ЭКС позволило на 9,5% снизить риск тромбоэмболических осложнений и инсультов у пациентов с нарушениями АВ проводимости. Потенциальным объяснением данного факта мы считаем то, что как было показано выше двухкамерная ЭКС в отличие от однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» способствует профилактике суправентрикулярных нарушений ритма у пациентов с нарушениями АВ проводимости (в частности предотвращает развитие постоянной формы ФП в отдаленном послеоперационном периоде).
4. Прогрессия проявлений СН
Признаки прогрессии проявлений СН в отдаленном послеоперационном периоде были отмечены практически у половины пациентов (49,4%) получавших однокамерную желудочковую VVI-ЭКС и лишь у 9,5% больных, которым проводилась физиологическая ЭКС (см. табл. 3). Нами отмечено, что у большинства пациентов с нарушениями АВ проводимости получавших двухкамерную ЭКС, в отличие от больных, которым проводилась однокамерная желудочковая ЭКС «по требованию», наблюдался регресс проявлений СН в отдаленном послеоперационном периоде (см. табл. 3). Частота прогрессии проявлений СН у пациентов, которым проводилась однокамерная желудочковая «demand» ЭКС сопоставима с частотой развития синдрома ЭКС (52%) у этой же категории больных. Этот факт подтверждает наше предположение о неблагоприятном патогенетическом влияние гемодинамических механизмов, лежащих в основе синдрома ЭКС.
Средний функциональный класс СН по NYHA в группе пациентов получавших двухкамерную ЭКС уменьшился с 2,79±0,09 перед имплантацией до 1,86±0,12 после имплантации, а в группе больных, которым проводилась VVI-ЭКС увеличился с 2,84±0,14 перед имплантацией до 2,95±0,11 после имплантации (см. табл. 3). Таким образом, полученные нами результаты предполагают снижение риска тромбоэмболических осложнений, инсультов и предотвращение прогрессии проявлений СН на фоне постоянной двухкамерной ЭКС по сравнению с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» у пациентов с нарушениями АВ проводимости. Наши данные согласуются с результатами большинства зарубежных исследований [11, 12, 20, 26].
5. Летальность и общая выживаемость
Общая летальность (средний период наблюдения - 58,1±24,2 месяцев) составила: 45% в группе пациентов с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» и 25% в группе больных с нарушениями АВ проводимости, которым проводилась двухкамерная ЭКС. Структура летальности пациентов с нарушениями АВ проводимости представлена в табл. 4.
Приведенные данные иллюстрируют тот факт, что у пациентов с нарушениями АВ проводимости двухкамерная ЭКС по сравнению с желудочковой VVI-ЭКС, позволяет снизить характеристики общей летальности на 20%. Отмечено снижение и вклада сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности на фоне проведения физиологической ЭКС на 31,3% по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» ЭКС. Нами показано, что физиологическая ЭКС позволяет свести к минимуму риск внезапной сердечной смерти и характеристики летальности от тромбоэмболических осложнений и инсультов (см. табл. 4).
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с нарушениями АВ проводимости, которым проводилась двухкамерная ЭКС, в отличие от лиц получавших однокамерную желудочковую ЭКС «по требованию», были достигнуты лучшие показатели семилетней выживаемости (см. рис. 1).
Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с нарушениями АВ проводимости проведение постоянной двухкамерной ЭКС в отличие от однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» позволяет улучшить отдаленные клинические результаты данного вида терапии. Эти данные согласуются с результатами ряда аналогичных исследований, в которых изучалась клиническая эффективность различных видов постоянной ЭКС у пациентов с нарушениями атриовентрикулярного проведения [14, 16, 19, 25, 30, 34].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с нарушениями АВ проводимости постоянная двухкамерная электрокардиотерапия в отличие от однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» профилактирует развитие синдрома электрокардиостимулятора, значительно снижает частоту развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, снижает риск прогрессии сердечной недостаточности, уменьшает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности и позволяет добиться значительно более высоких характеристик общей выживаемости.
ЛИТЕРАТУРА