 | | Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, холтеровское мониторирование, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хеликобактериоз, электрическая нестабильность миокарда | | | Key words coronary artery disease, Holter monitoring, gastro-esophageal reflux disease, contamination with Helicobacter pylori, myocardial electric instability |
| | Аннотация С целью изучения маркеров электрической нестабильности миокарда у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от наличия и степени выраженности хеликобактериоза обследованы 225 больных | | | Annotation To study markers of myocardial electrical instability in patients with a combination of coronary artery disease and gastro-esophageal reflux disease depending on the presence and severity of contamination with Helicobacter pylori, 225 patients were examined. |
| | Автор Логинов, С. В., Козлова, И. В., Шварц, Ю. Г. | | | Номера и рубрики ВА-N42 от 25/01/2006, стр. 57-60 |
Множественность сопутствующих заболеваний - важнейшая особенность современного «кардиологического» больного [6, 7, 11]. В основе синтропий, или закономерно частых сочетаний определенных заболеваний лежит общность их факторов риска и механизмов развития [6]. Хорошо известны сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета, ИБС и артериальной гипертензии, ИБС и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны [6, 11]. Наряду с этим, частая клиническая ситуация - сочетание ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Распространенность данных нозологических форм сопоставима, при этом, установлено, что 35% больных ИБС имеют поражение эзофагогастральной области [10]. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может запускать каскад патогенетических механизмов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда, нарушения сердечного ритма [3, 15, 19]. Ранее нами установлено, что наличие патологического ГЭР у пациентов с ИБС ассоциировано с увеличенной продолжительностью и асинхронностью процессов реполяризации миокарда, со снижением показателей вариабельности сердечного ритма, которые, как известно, являются маркерами повышенного риска фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [2, 5, 8, 16]. Выявлены взаимосвязи глубины воспалительно-деструктивных изменений нижней трети пищевода и маркеров электрической нестабильности миокарда у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ [5].
Помимо этого, клиническое значение приобретает проблема влияния Нelicobacter pylori (НР) на течение коморбидной патологии: ИБС и ГЭРБ [12, 14]. Проспективные исследования свидетельствуют, что до 60% пациентов с ГЭРБ имеют НР [12]. Исследования последних лет демонстрирует корреляцию степени обсемененности слизистой оболочки желудка (СОЖ) НР с тяжестью ГЭРБ, имея в виду тяжесть воспалительных изменений в пищеводе [12, 18]. Вместе с тем, в генезе аритмий в настоящее время немаловажное значение придают системной воспалительной реакции [4]. Кроме того, ряд эпидемиологических, патоморфологических и клинических исследований показали связь между атеросклерозом, ИБС и НР [4, 17]. НР-инфекция встречается так же часто, как атеросклероз, и может быть фактором риска ИБС [4, 13].
Учитывая потенциально высокую частоту ассоциации ИБС, ГЭРБ и хеликобактериоза, представляется важным исследование роли НР в развитии и прогрессировании описанной нозологической синтропии, в том числе, в возникновении нарушений сердечного ритма. В литературе практически отсутствуют исследования, посвященные означенной проблематике.
Цель работы - изучить маркеры электрической нестабильности миокарда, в частности, процессы реполяризации миокарда, показатели холтеровского мониторирования у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ в зависимости от наличия и степени выраженности хеликобактериоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 225 больных: 67 пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ составили основную группу, две группы сравнения составили 72 пациента с ИБС и 86 больных ГЭРБ. По половому и возрастному составу группы были сопоставимы: в группе с сочетанной патологией средний возраст составил 59±11,4 лет, женщин было 33 (49,3%); в группе больных с ИБС средний возраст - 59±11,0 лет, женщин - 34 (47,2%); в группе пациентов с ГЭРБ средний возраст - 56±10,6 лет, женщин - 40 (46,5%).
Критерии включения в исследование: ИБС (нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения ІІ-IV функциональных классов, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе) и эндоскопически позитивная ГЭРБ.
Критерии исключения: явные нарушения ритма или проводимости (мерцательная аритмия, пароксизмальные формы тахиаритмий, частая экстрасистолия, наличие искусственного водителя ритма и др.), острый инфаркт миокарда в течение последних 2-х месяцев и некоронарогенные формы поражения миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA, эндоскопически негативная ГЭРБ, признаки развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания, злокачественные новообразования, обострение сопутствующих заболеваний.
ИБС верифицировалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, либо типичной клинической картиной в совокупности с положительным результатом стресс-теста (велоэргометрия), либо в совокупности с подтвержденными при суточном мониторировании ЭКГ (СМ ЭКГ) эпизодами ишемии миокарда.
Верификация эндоскопически позитивной ГЭРБ осуществлялась посредством фиброэзофагогастродуоденоскопии (эндоскопы фирмы «Olympus») с последующим общеморфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки нижней трети пищевода, выделяли ГЭРБ с катаральной и эрозивной формами рефлюкс-эзофагита (РЭ) [3].
В качестве маркеров электрической нестабильности миокарда определялись продолжительность и асинхронность процессов реполяризации. На стандартной ЭКГ, снятой в 12 общепринятых отведениях, подсчитывались продолжительность интервала QT (превышением нормы считалось увеличение продолжительности интервала QT более 0,44 сек), дисперсия интервала QT (QTd), которая рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным значениями интервала QT (превышающими норму считались величины более 31,9 мс) и корригированный интервал QT (QTc), который определялся по формуле H.Bazett, преобразованной L.Taran и N.Szilagyi (превышением нормы считалось QTс>0,46 сек для мужчин и QTс>0,47 сек для женщин) [8, 16].
СМ ЭКГ проводилось на системе «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) [10]. С целью изучения влияния ГЭРБ на сердечную деятельность проводился кислотный перфузионный тест Бернштейна, ассоциированный по времени с СМ ЭКГ [9, 10].
Диагностика HР-инфекции проводилась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая осуществлялась с использованием набора реагентов для выявления генотипа Cag A НР «ХЕЛИКОПОЛ СА» (НПФ Литех, Москва) [4]. Степень тяжести хеликобактериоза определялась гистобактериоскопически, выделяли 3 степени обсемененности СОЖ: 1) низкая - до 20 микробных тел в поле зрения; 2) средняя - до 50 микробных тел в поле зрения; 3) высокая - более 50 микробных тел в поле зрения [1]. В зависимости от наличия и степени обсемененности НР СОЖ пациенты были условно разделены на две группы: первую группу составили «НР-негативные» больные и пациенты с низкой степенью обсемененности НР СОЖ, во вторую группу вошли больные, имеющие среднюю и высокую степени обсемененности НР СОЖ.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи стандартной статистической программы Statistica версии 6,0. При сопоставлении выделенных групп больных использовался однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки частотных показателей применялась кросстабуляция, критерий c-квадрат и точный критерий Фишера. Применяли также многомерный линейный и логистический регрессионный анализ. Статистически значимым считали различие при р<0,05.
Протокол исследования согласован с комиссией по этическому контролю за НИР при Саратовском государственном медицинском университете.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ нестабильная стенокардия и хронические формы ИБС встречались одинаково часто - у 31 (46%) и 36 (54%) пациентов, соответственно. При ФЭГДС в этой группе больных в 40 (60%) случаях выявлен катаральный РЭ, в 27 (40%) - эрозивный РЭ. В группе пациентов с ИБС преобладали (р<0,05) больные с дестабилизацией коронарной болезни, их было 47 (65,3%) против пациентов с хроническими формами заболевания - 25 (34,7%), в группе больных ГЭРБ катаральный РЭ выявлен у 51 (59,3%), эрозивный РЭ - у 35 (40,7%) пациентов.
При исследовании НР-статуса методом гистобактериоскопии установлено, что уровень обсемененности Нelicobacter pylori слизистой оболочки желудка был достоверно большим (р<0,05) у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ по сравнению с больными «изолированной» ИБС: соответственно 46 (69%) и 32 (45%) больных были «НР-позитивными». Особенностью пациентов с сочетанной патологией было преобладание у них средней и высокой степени обсемененности НР слизистой оболочки желудка в отличие от больных, составляющих группы сравнения. Больные с ГЭРБ не имели достоверных отличий по сравнению с пациентами основной группы и больными «изолированной» ИБС: 48 (55,8%) больных ГЭРБ были «НР-позитивными». Инфицированность Нelicobacter pylori подтверждалась посредством ПЦР.
При сопоставлении показателей реполяризации миокарда и степени обсемененности НР слизистой оболочки желудка у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ получены следующие данные: при наличии средней и высокой степени обсемененности НР средняя продолжительность интервала QT была достоверно большей (р<0,05), чем у «НР-негативных» больных и пациентов с низкой степенью обсемененности (0,41±0,01 сек и 0,37±0,01 сек), как и средняя продолжительность QTс (0,44±0,01 сек и 0,40±0,01 сек), что продемонстрировано на рис. 1. При наличии средней и высокой степени обсемененности НР средняя величина QTd составила 60±5 мс, что достоверно (р<0,05) отличает пациентов данной категории от «НР-негативных» больных и пациентов с низкой степенью обсемененности, средняя величина QTd у которых составила 50±5 мсек. В группах сравнения подобных взаимосвязей не выявлено.
По данным линейного регрессионного анализа НР-инфекция (наличие инфекции и степень обсемененности слизистой оболочки желудка) наряду с обострением ИБС, перенесенным инфарктом миокарда была одним из факторов, оказывающих достоверное (р<0,05) «независимое влияние» на продолжительность реполяризации миокарда (табл. 1).
При многомерном анализе «влияний» на выраженность нарушений сердечной деятельности во время имитированного рефлюкса (тест Бернштейна) установлено, что НР-инфекция у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ наряду с обострением ИБС, С-реактивным белком - один из независимых факторов, влияющих на вероятность возникновения желудочковой экстрасистолии, как потенциально опасного вида нарушений сердечного ритма (табл. 2).
Возможным объяснением подобных взаимосвязей НР-инфекции и маркеров электрической нестабильности миокарда могут быть системные провоспалительные сдвиги у пациентов с хеликобактериозом, имеющие в своей основе активацию пула провоспалительных цитокинов под влиянием НР, что, в том числе, приводит как к изменению активности вегетативной нервной системы, так и непосредственно к нарушениям метаболизма в миокарде [4].
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА