Ключевые слова качество жизни, тест с шестиминутной ходьбой, хроническая сердечная недостаточность, бивентрикулярная электрокардиостимуляция, физическая нагрузка | Key words quality of life, 6-minute walk test, chronic heart failure, bi-ventricular cardiac pacing, physical activity |
Аннотация С целью изучения влияния ресинхронизации работы сердца с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью на состояние центральной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке и качество жизни обследовано 17 пациентов. | Annotation To study the effect of the heart re-synchronization (with the aid of biventricular pacing) in patients with chronic heart failure on the central hemodynamics, physical working capacity, and the quality of life, 17 patients were examined. |
Автор Лебедев, Д. С., Немков, А. С., Никифоров, В. С., Лебедева, У. В., Маринин, В. А. | Номера и рубрики ВА-N40 от 15/10/2005, стр. 19-24 /.. Оригинальные исследования |
В последние годы в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) все шире используется метод ресинхронизации работы сердца (РРС). Крупная серия проведенных исследований включают более четырех тысяч наблюдений. Среди них отмечена существенная положительная динамика качества жизни (КЖ) больных, повышение толерантности к физической нагрузке, положительная динамика эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей (размеров левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса, ударного объема, функции митрального клапана) и, что самое важное, выживаемости пациентов. Результаты их широко освящены в литературе [1-6].
Результаты рандомизированных многоцентровых исследований по оценке эффективности РРС послужили основанием для рекомендации европейскими экспертами данной методики (рабочая группа европейского общества кардиологов) отнести показания к использованию РРС в лечении больных ХСН к I классу показаний к постоянной электрокардиостимуляции или к абсолютным показаниям (ESC, 2002). В наши дни показаниями являются: симптоматичная рефрактерная к медикаментозной терапии ХСН III или IV функционального класса по NYHA на фоне стабильной оптимальной медикаментозной терапии с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <35%), конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ более 55-60 мм, у которых выявляется желудочковая десинхронизация (QRS более >120 мс) с или без удлинения PR (уровень доказанности А).
Целью нашего исследования явилось изучение влияния ресинхронизации работы сердца с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью на состояние центральной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 17 пациентов, которым были выполнены операции РРС. Этиология сердечной недостаточности и нарушений проводимости была в 9 случаях ИБС, в 8 случаях - кардиомиопатия. Все 17 больных страдали рефрактерной, устойчивой к медикаментозной терапии ХСН, 15 относились к III и 2 пациента к IV функциональному классу по NYHA. По ЭКГ отмечались нарушения внутрижелудочкового проведения по типу блокады левой (16 больных) и правой (1 больной) ножек пучка Гиса с длительностью комплекса QRS от 140 до 200 мс (в среднем 164±11 мс). При ЭхоКГ у всех больных выявлена выраженная систолическая дисфункция. Фракция выброса ЛЖ составила от 20 до 35% (в среднем 30,4±1,8%), размер ЛЖ составил в среднем: КДРЛЖ - 66±3, КСРЛЖ - 52±4 мм.
Основной ритм до операции был синусовый у 10 пациентов, в 7 случаях - фибрилляция предсердий (ФП). Средняя частота ритма составила 84±8 ударов в минуту. При расчете данного показателя были исключены 2 больных с дисфункцией синусового узла и 1 больной с брадиформой ФП. При оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР), проведенной у 5 больных стандартное отклонение для всех RR интервалов (SDNN), составило 77±12мс. У 7 пациентов на фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к гипотонии.
Клинически больные оценивались на основании результатов теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), оценки средней частоты ритма и ВСР, уровня артериального давления, оценки КЖ исходно до, через 1 и 3-4 месяца после операции. Всем больным выполняли суточное мониторирование ЭКГ для выявления желудочковых тахиаритмий. ЭхоКГ применяли в М- и В-режимах, с использованием цветного допплера, импульсно-волновой и тканевой допплерографии.
Средняя дистанция ходьбы при ТШХ, выполненном на фоне проводимой терапии за несколько дней до операции, составила 266±42 метра. Функциональный класс по NYHA в среднем в группе составил 3,2±0,2. При суточном мониторировании ЭКГ у 10 больных (59%) регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций, а в 7 случаях имелись пробежки желудочковой тахикардии – ЖТ (41%). Четверо пациентов (24%) имели в анамнезе приступы устойчивой гемодинамически значимой ЖТ. Нарушения автоматизма и атриовентрикулярной проводимости выявлены у 10 пациентов (59%). Отмечены синусовая брадикардия у 2, атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени у 5, АВ блокада II степени у 2, брадисистолическая форма ФП у 5 пациентов.
Для оценки КЖ использовали краткий общий опросник оценки статуса здоровья (The Medical Outcomes Study. Short Form. 36 Item Health Survey - SF-36). Для пациентов было характерно неудовлетворительное качество жизни как в физическом, так и в психосоциальном плане. Особенно было заметно восприятие заболевания как существенного ограничивающего фактора в своей повседневной (социальной, профессиональной, бытовой) деятельности (шкалы РФ, СА,), значительно снижающего ее продуктивность. На этом фоне отмечалась астенизация (шкала ЖС), создавались условия для развития аффективных (тревожных, депрессивных) нарушений субклинического уровня (шкалы РЭ, ПЗ).
Таким образом, мы видим, что данная группа пациентов с ХСН отличалась высоким классом по NYHA, низкой толерантностью к физической нагрузке, нарушением нейро-гуморального статуса, значительно сниженным КЖ. К тому же практически все пациенты относились к высокой группе риска внезапной смерти, учитывая наличие систолической дисфункции и желудочковых тахиаритмий. Все это и явилось показанием к выполнению операции - постоянной эндокардиальной бивентрикулярной электрокардиостимуляции.
Техника операции Операцию проводили под местной анестезией, при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) на время тестирования высокоэнергетической терапии, использовали в/в анестезию. Разрез выполняли в левой (16 случаев) или правой (1 случай - над ложем имплантированного ранее желудочкового ЭКС) подключичной области. Для венозного доступа выполняли венесекцию v.cephalica dextra или пункцию подключичной вены. В зависимости от конфигурации системы требовалось 2-3 доступа. Правожелудочковые электроды вводили через стандартные интродьюсеры, для введения электрода в коронарный синус использовали системы доставки фирм Medtronic, Guidant, Cook.
Первым устанавливали правожелудочковый электрод, который давал возможность проведения временной стимуляции в случае необходимости. Далее вводили систему доставки и устанавливали ее в устье коронарного синуса. В 9 случаях для этого требовалось использование управляемого электрофизиологического катетера, в 5 случаях использовали технику с ангиографическим катетером, в 3 случаях удалось катетеризировать устье коронарного синуса без дополнительных приспособлений. После этого вводили баллонный катетер и выполняли окклюзионную венографию коронарного синуса для оценки анатомии венозной системы сердца и выбора «целевой» вены для введения электрода (рис. 1).
В 7 случаях у больных с постоянной ФП использованы двухэлектродные системы (правый - левый желудочек), в 10 у больных с синусовым ритмом - трехэлектродные системы. Из них в 8 случаях имплантированы комбинированные аппараты, имеющие помимо функции бивентрикулярной стимуляции возможность кардиоверсии-дефибрилляции. Причем в 4 случаях подобные устройства имплантированы профилактически у больных с низкой фракцией выброса и риском развития желудочковых тахиаритмий. Использованы трехкамерные ЭКС (5 случаев): CRT 8000 (Vitatron), InSync и InSync III (Medtronic); трехкамерные ИКД (6 случаев): Contak Renewal I и III(Guidant), InSync ICD и InSync III Protect (Medtronic). В 6 случаях использованы системы с Y-образным коннектором для подключения однокамерного ИКД (1 случай), однокамерного (1 случай) и двухкамерного (4 случая) ЭКС. Контроль и программирование имплантируемого устройства выполняли через 1-7 дней, 1 и 3-4 месяца. Далее наблюдали больных спустя 6 месяцев после операции или по мере необходимости.
Целью программирования были контроль эффективности и оптимизация работы системы. Для этого проводили:
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Срок наблюдения за пациентами составил 12±4 мес. Один пациент с кардиомиопатией, ФВЛЖ 28% и полной блокадой правой ножки пучка Гиса (QRS=160 мс) не отметил положительного эффекта операции, что было подтверждено объективными данными обследования. У остальных больных отмечена положительная динамика результатов ТШХ, функционального класса ХСН (рис. 3). В одном случае у больного с ИКД и ложными срабатываниями аппарата на фоне тахисистолической формы ФП была выполнена катетерная аблация АВ соединения. Фракция выброса ЛЖ увеличилась в группе пациентов с 30,4±1,8% до 43,2±2,9%. Отмечена положительная динамика и анатомических размеров ЛЖ. Так, КДРЛЖ уменьшился с 67,8±3,5 мм до 60,8±2,0 мм.
При оценке динамики КЖ через 1 месяц после операции отмечалось улучшение показателей, особенно физической активности (шкала ФА – физическая активность, шкала РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности), что очевидно связано с улучшением соматического состояния и психологическим пониманием своей физической защищенности в связи с имплантацией ЭКС или ИКД и понижением страха смерти. Обследование в сроки 3-4 месяца показало устойчивую положительную динамику. В качестве иллюстрации приведем клинический пример.
Больная Г., 72 лет поступила в ГМПБ №2, Санкт-Петербург с диагнозом: Гипертоническая болезнь III степ., II стад., риск 4. Дилатационная кардиомиопатия. ХСН III функционального класса NYHA. Полная блокада ЛНПГ (QRS = 180 мс). Пароксизмальная ЖТ (приступы устойчивой мономорфной ЖТ с частотой 180 уд/мин, 3 приступа за 2004 год). Хронический пиелонефрит, ремиссия. Поликистоз почек. Эндопротез правого тазобедренного сустава. При обследовании фракция выброса ЛЖ составила 32%, КДРЛЖ - 68 мм.
На консилиуме были определены показания к имплантации комбинированного устройства - трехкамерного ЭКС-ИКД. 05.11.2004 под местной анестезией имплантирован трехкамерный ЭКС-ИКД InSync III Protect (Medtronic). В ходе операции, длившейся 6 часов, была имплантирована система детектирующих - стимулирующих электродов с возможностью нанесения высокоэнергетической электротерапии - кардиоверсии-дефибрилляции (см. рис. 1б) и подключен аппарат, имплантированный в подкожной клетчатке подключичной области слева. Заживление раны прошло первичным натяжением и больная выписана домой 15.11.2004 г.
Выполнена оптимизация параметров трехкамерной электрокардиостимуляции под контролем длительности комплекса QRS и Эхо-КГ показателей (рис. 4). ФВ ЛЖ у больной выросла с 32 до 50%, КДРЛЖ уменьшился с 68 мм до 60 мм. Функциональный класс по NYHA уменьшился до II, дистанция ТШХ составила 480 метров (с тазобедренным эндопротезом!).
При анализе диагностических данных устройства выявлен возникший 22.11.2004 г. приступ ЖТ с частотой 180-190 в минуту (рис. 5). Приступ правильно детектирован прибором и купирован с помощь пачки частой стимуляции (Burst). Время, затраченное прибором от момента начала приступа до детекции и нанесения эффективной электротерапии составила всего 11 секунд.
Конструктивной особенностью данного аппарата является наличие возможности так называемой PainFree (безболевой) терапии. Аппарат при возникновении быстрой ЖТ (стабильно высокая частота) детектирует аритмию и начинает заряд конденсатора. В этот момент наносится пачка частой стимуляции. Стимуляционные алгоритмы представляют собой быстрый и безболезненный вид терапии, сохраняющий ресурс батареи. Эффективность этих алгоритмов достигает 70% при купировании даже быстрых ЖТ. Существующий риск ускорения тахикардии не опасен, так как через 3-4 секунды конденсатор будет заряжен и аппарат может нанести разряд кардиоверсии-дефибрилляции.
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует возможность современных комбинированных устройств как в лечении ХСН, так и в лечении желудочковых тахиаритмий и профилактике внезапной смерти.
Таким образом, ресинхронизация работы сердца является эффективным дополнительным методом к стандартной медикаментозной терапии больных с тяжелой ХСН при сопутствующем нарушении внутрижелудочковой проводимости. Бивентрикулярная электростимуляция улучшает симптоматику и переносимость физической нагрузки, замедляет прогрессирование сердечной недостаточности, уменьшает смертность и количество госпитализаций, а также улучшает прогноз в указанной группе больных и качество их жизни.
Использование метода требует тщательного выбора прибора, его точной настройки и контроля. Технологическое совершенствование позволяет клиницистам все шире использовать эти возможности. Выбор оптимального метода электротерапии должен производиться в специализированных центрах, в которых пациенты с имплантированными устройствами должны наблюдаться.
ЛИТЕРАТУРА