 | | Ключевые слова сердечная недостаточность, левый желудочек, фракция выброса, бивентрикулярная электрокардиостимуляция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, конечнодиастолический объем | | | Key words heart failure, left ventricle, ejection fraction, bi-ventricular cardiac pacing, inhibitors of angiotensin-converting enzyme, end-diastolic volume |
| | Аннотация С целью оценки эффективность ресинхронизирующей терапии у больных с медикаментозно резистентной сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по NYHA, обусловленной дилатационной или ишемической кардиомиопатией, обследованы 19 пациентов в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст - 49,2±4,4 года) с нарушениями внутрижелудочкового проведения в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса. | | | Annotation To assess the effectiveness of re-synchronizing treatment in patients with drug-resistant heart failure of II-IV functional classes caused by dilated and ischemic cardiomyopathy, 19 patients of the age of 42 to 68 years (mean age 49.2±4.4 years) with an impaired intraventricular conduction manifesting in a complete left bundle-branch block were examined. |
| | Автор Попов, С. В., Савенкова, Г. М., Антонченко, И. В., Криволапов, С. В., Соколов, А. А., Минин, С. М. | | | Номера и рубрики ВА-N40 от 15/10/2005, стр. 13-18 /.. Оригинальные исследования |
Сердечная недостаточность (СН), по данным американских и европейских эпидемиологических исследований, до сих пор остается одним из самых распространенных прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Результаты Фрамингемского исследования показали, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной СН составляет примерно 2,5% или 5 млн. человек в абсолютных цифрах. Ежегодно их количество увеличивается еще на 400000 человек. Социальная значимость СН определяется тем фактом, что всего за 1 год в стационарах США происходит до 900000 госпитализаций больных с диагнозом СН, а за 2 месяца после выписки около 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке.
Расходы на лечение больных с СН составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения развитых стран и превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых. Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости СН в связи с увеличением возраста больных, по результатам Фрамингемского исследования распространение СН в течение 3 декад жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89-летних жителей.
По данным первого российского эпидемиологического исследования по СН (ЭПОХА-ХСН) и когортного исследования больных, обратившихся за медицинской помощью (ЭПОХА-О-ХСН), и включивших соответственно 19000 респондентов и более 17000 пациентов (из которых 6884 имели признаки СН), распространенность клинически выраженной СН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше чем на Западе [2]. Основными заболеваниями приводящими к СН являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД). Плохо леченная АГ в России, как и в Европе, является основной причиной СН.
Для лечения СН по всем рекомендациям, в том числе и российским, утвержденным в 2003 году, имеется пять основных групп препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), b-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона. При этом у больных с начальными стадиями должны применяться минимум два, а у пациентов с более тяжелой декомпенсацией четыре препарата основных групп.
При выборе иАПФ можно воспользоваться сравнительным анализом основных исследований с пятью иАПФ, доказавших способность этих препаратов замедлять развитие СН у больных с ИБС. Для каптоприла (SAVE) и эналаприла (SOLVD prevention) обязательным было наличие дисфункции левого желудочка (ЛЖ), и эти пациенты имели наихудший прогноз (годичная смертность в группе плацебо составила 6% и 5% соответственно). В исследованиях FAMIS, HOPE и EUROPA включавшиеся пациенты не имели признаков дисфункции ЛЖ, и прогноз пациентов в этих группах был соответственно лучше.
Для достижения положительных результатов каптоприл, рамиприл и периндоприл использовались в максимальных дозах, а эналаприл и фозиноприл - в средних терапевтических. Достижение наиболее жесткой конечной точки - снижения риска общей смертности - было достоверным лишь при применении каптоприла у наиболее тяжелой группы пациентов и рамиприла. В остальных случаях имелась лишь тенденция к снижению этого показателя. Но самое важное, что иАПФ, вне зависимости от исходной тяжести больных, примененного препарата, дозы и длительности лечения всегда замедляют появление новых случаев СН, т.е. являются наиболее надежным средством профилактики декомпенсации у больных ИБС. Процент снижения риска появления СН колеблется от 23% для рамиприла до 41% для фозиноприла.
Каптоприл остается одним из наиболее эффективных и безопасных иАПФ, не имеющих себе равных и по экономической обоснованности. Конечно, если помнить, что его максимальная доза - 150 мг, рекомендованная терапевтическая - 75-100 мг и назначается он при АГ всегда дважды в сутки, а при СН дважды, а в тяжелых случаях трижды [2]. В три исследования, которые на протяжении последних лет подтвердили высокую эффективность каптоприла (ELITE-II, OPTIMAL и VALLIANT), было включено 23000 пациентов. Применение каптоприла сопровождалось снижением числа как общей, так и сердечно-сосудистой смертности и, кроме того, уменьшением развития или обострения СН. Таким образом, в результате исследований, завершенных в 2003 году, очередной раз было доказано, что нейрогормональные модуляторы, лучшими из которых остаются иАПФ, должны быть средством выбора и препаратом номер один в лечении декомпенсации.
Исследование COMET убедительно показало, что присоединение b-адреноблокаторов к иАПФ у больных с СН приводит к значимому снижению риска общей смертности, внезапной смерти и числа госпитализаций по причине прогрессирования СН [4]. Эти положения, как показали результаты исследований CIBIS-II и MERIT-HF [16, 17], в первую очередь справедливы для селективных липофильных b1-блокаторов - бисопролола и метопролола XR. Наряду с селективными в-блокаторами влияние на снижение смертности продемонстрировал карведилол, обладающий свойствами неселективного b-блокатора и блокатора a-рецепторов. В исследовании COPERNICUS применение неселективной блокады у больных с тяжелым клиническим течением СН привело к 35% снижению риска смерти в сравнении с плацебо [18].
Одним из главных компонентов формирования СН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование сердца, то есть структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции. Предотвращение ремоделирования сердца может быть ключом к прерыванию порочного круга в формировании СН. В настоящее время установлена последовательность событий, приводящих к ремоделированию сердца.
При сердечно-сосудистых заболеваниях наряду с активизацией нейрогормональных систем в процесс включаются гемодинамические (растяжения миокарда) и некоторые другие факторы (ишемия). В результате активация мессенджеров, которыми наиболее часто выступают внутриклеточные ферментные системы (кининазы, фосфатаза). Изменение активности этих ферментов запускает транскрипционные факторы, непосредственно влияющие на промоутеры (гены), а изменяющаяся экспрессия генов активирует процессы ремоделирования сердца [19].
Очевидно, что развитие СН невозможно без ухудшения насосной способности сердца, которое определяется эффективностью ее систолической и диастолической функции. Около 6-10% больных с СН имеют нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде блокады левой ножки пучка Гиса [3]. Продолжительность QRS коррелирует со смертностью, чем больше продолжительность, тем выше смертность [13]. К увеличению смертности ведет ненормальное проведение, механическая диссинхронизация между желудочками, нарушение кардиального цикла и негативное воздействие на функцию ЛЖ [14, 15].
У большинства пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса выявляется ненормальное движение межжелудочковой перегородки, которое вероятно связано с внутрижелудочковой диссинхронией и происходит в результате ненормального градиента давления между правым и левым желудочками [14]. Из-за ненормального движения межжелудочковой перегородки происходит значительное увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ) и значительное уменьшение фракции изгнания. У таких больных применение медикаментозной терапии обычно не сопровождается значительным улучшением их состояния.
В начале 1990-х Margarete Hochleitner [5, 6] с группой сотрудников опубликовали неожиданные данные об успешных результатах применения постоянной двухкамерной (предсердно-желудочковой) электрокардиостимуляции (ЭКС) с укороченной атриовентрикулярной (АВ) задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией. Это сообщение привлекло к себе внимание многих исследователей, пожелавших оценить, понять и развить новую перспективу.
В 1994 г. две группы исследователей - S.Cazeau et al. [7] и P.Bakker et al. [8] - впервые использовали трехкамерную (атриально-бивентрикулярную) ЭКС у отдельных больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокады и добились значительного улучшения их состояния. Уже в ближайшие месяцы успешный результат был воспроизведен во множестве подобных наблюдений [9-11]. Одним из компонентов СН являются нарушения внутри- и межжелудочковой проводимости, приводящие к асинхронному сокращению камер сердца и различных участков миокарда желудочков, что ведет к ухудшению внутрисердечной гемодинамики и снижению сердечного выброса. Для восстановления синхронности сокращения сердечных камер у пациентов-кандидатов на постоянную ЭКС сердца изучаются различные нетрадиционные способы ЭКС правого и левого желудочков, комбинированная бифокальная ЭКС правого желудочка и стимуляция обоих желудочков [12]. Новое направление в электротерапии СН, в котором основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения, стали называть ресинхронизирующей терапией (РСТ).
Цель исследования: оценить эффективность ресинхронизирующей терапии сердца у больных с медикаментозно резистентной СН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 19 пациентов (3 женщины) в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст - 49,2±4,4 года). По данным клинико-инструментального обследования у 17 пациентов была диагностирована дилатационная кардиомиопатия, у 2 - ишемическая (постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой ЛЖ). СН II класса по NYHA отмечена у одного пациента, III класса - у 15, IV - у трех. Устойчивый синусовый ритм (СР) был у 9 пациентов (I группа), хроническая медикаментозно резистентная фибрилляция предсердий (ФП) у – 10 (II группа). У всех пациентов на ЭКГ зарегистрированы нарушения внутрижелудочкового проведения в виде блокады левой ножки пучка Гиса, ширина комплекса QRS превышала 140 мс (от 145 до 200 мс). По данным ультразвукового исследования сердца у всех пациентов имелись большие размеры сердца (конечный диастолический объем - КДО ЛЖ более 260 мл) и низкая фракция выброса (ФВ) ЛЖ (18-32%). Показатели легочного кровотока оценивались с помощью равновесной радиоизотопной вентрикулокардиографии сердца с Тс-99m альбумином 15 пациентам. Всем пациентам проводили тест 6-минутной ходьбы и суточное мониторирование электрокардиограммы.
Длительность застойной СН у всех пациентов составляла более двух лет. Лечение СН было комплексным и включало основные группы препаратов: иАПФ, b-адреноблокаторы, мочегонные средства (от одного до трех), сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
До имплантации электрокардиостимулятора пациентам с хронической ФП была выполнена радиочастотная аблация АВ соединения и сформирована полная АВ блокада. Для проведения РСТ 14 пациентам были имплантированы специализированные устройства (Biotronic, Medtronic, St. Jude Medical, Vitatron), остальным бивентрикулярная стимуляция осуществлялась через Y-образный коннектор с помощью двухсенсорного однокамерного ЭКС. Использовалась стандартная методика имплантации устройств для бивентрикулярной ЭКС [20]. В послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования сердца были подобраны оптимальные АВ и межжелудочковые задержки, которые для каждого пациента в зависимости от максимального ударного объема были индивидуальными. Контрольными точками явились: 48 часов и 1, 6, 12, 18 месяцев.
Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ с использованием пакета программ «STATISTICA for WINDOWS» фирмы StatSoft Inc, Версия 4.3, в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента (с уровнем значимости 5%) для парных и непарных величин.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При РСТ по данным, полученным методом эхокардиографии, у пациентов I группы было выявлено увеличение ФВ ЛЖ уже в первые 48 часов в среднем на 7% (рис. 1). Затем наблюдалось дальнейшее увеличение этого показателя и к 6 месяцам ФВ достигла 42,6±10,4%. К 18 месяцу наблюдения ФВ ЛЖ оставалась стабильной. Положительные изменения получены и при анализе КДО ЛЖ (рис. 2). В первые 48 часов отмечено уменьшение КДО в среднем на 40 мл. Через месяц документировано достоверное (p=0,01) уменьшение КДО до 263,6±27,1 мл. К концу наблюдения (18 месяцев) эта цифра несколько увеличилась и составила 284,4±27,7 мл, но эти изменения были недостоверными.
В группе пациентов с ФП также были отмечены положительные результаты. Максимальное увеличение ФВ ЛЖ, достоверно значимое (р=0,03), произошло к первому месяцу РСТ. В дальнейшем к 18 месяцу наблюдения этот показатель несколько снизился и составил 29,7±4,3%. Динамика КДО имеет такую же тенденцию к снижению, как и в первой группе. Максимальное уменьшение КДО отмечено к 6 месяцу наблюдения и составило 69±12,2 мл (р=0,02). К 18 месяцу наблюдения этот показатель оставался на таком же уровне.
С помощью радиовентрикулографии у 15 пациентов (9 пациентам I группы и 6 пациентам II группы) оценено время легочной циркуляции крови, которое у всех обследованных превышало нормальные значения более, чем в 2 раза и составило 15,8±4,8 сек. и 18,1±6,2 сек. у пациентов I и II групп, соответственно (рис. 3).
Улучшение этого показателя было отмечено у всех пациентов в первые 48 часов РСТ; для I группы он достигал нормальных значений, а для II группы в этот период времени он превышал нормальные значения, но был меньше исходного на 5,8 сек.
Оценивая тест 6-минутной ходьбы, отмечено, что пациенты обеих группы увеличили дистанцию ходьбы на 40-50 м (рис. 4). В основном у пациентов обеих групп отмечено уменьшение признаков СН. На рис. 5 представлена динамика класса СН по NYHA. В группе пациентов с синусовым ритмом до проведения РСТ было два человека с ФК IV, шесть пациентов с III классом и один - со вторым. На фоне РСТ оба пациента с IV ФК СН перешли в ФК III, по одному человеку из II и III ФК перешли в I ФК, четыре пациента из III ФК перешли во II ФК, у двух пациентов с III ФК изменений не произошло. Во второй группе произошли следующие изменения ФК СН: один пациент с IV ФК перешел в III ФК, из 9 пациентов с III ФК 7 перешли во II ФК и один в I ФК. У одного пациента с III ФК изменений ФК не произошло.
В целом в исследуемой группе пациентов нами получены положительные результаты: клиническое и гемодинамическое улучшение. Улучшение состояния выразилось в снижении ФК СН, в увеличении дистанции ходьбы при 6-минутном тесте, а также в увеличении фракции изгнания и сердечного выброса, уменьшении митральной регургитации, уменьшении КДО и КСО, исчезновении акинезии межжелудочковой перегородки и заднебазальных сегментов ЛЖ. У большинства пациентов (79%) на фоне РСТ удалось уменьшить количество принимаемых препаратов и их дозы (например, количество мочегонных средств ограничивалось одним препаратом, 16 пациентов прекратили прием сердечные гликозидов).
У одного из наших пациентов, которому РСТ проводилась при IV ФК СН и зарегистрированных групповых желудочковых экстрасистолах в дальнейшем появились пароксизмы желудочковой тахикардии, для купирования которых требовалась электроимпульсная терапия. Несмотря на появление желудочковой тахикардии, у пациента уменьшилась СН до III ФК, состояние стабилизировалось на фоне приема кордарона. У другого пациента с IV ФК с помощью РСТ удалось стабилизировать состояние с уменьшением ФК до III, отмечено значительное уменьшение отеков, отсутствуют явления асцита (до РСТ парацентез проводили каждый месяц). У двух пациентов с III ФК СН не удалось добиться снижения ФК, но за 18-месячный период наблюдения состояние этих пациентов не ухудшилось.
В нашем исследовании был один пациент с ФК II СН, у которого на фоне РСТ ФВ ЛЖ увеличилась почти до нормальных значений (56%) и он смог вернуться к профессиональной деятельности, связанной с физическими нагрузками. Это наблюдение показывает возможность более широкого использования РСТ у пациентов со II ФК СН и диссинхронией желудочков для предупреждения прогрессирования СН.
В группе пациентов с хронической фибрилляцией предсердий ни у кого не произошло восстановления ритма на фоне РСТ. По результатам исследования не было выявлено различий в клиническом и гемодинамическом улучшении по сравнению с пациентами I группы. У всех пациентов с ФП произошло снижение ФК СН, что, по-видимому, связано с обратным ремоделированием ЛЖ, улучшением гемодинамики и прекращением тахисистолии.
Таким образом, РСТ является не альтернативой медикаментозной терапии, а в сочетании с препаратами, необходимыми для лечения СН, позволяет получить значительное клиническое и гемодинамическое улучшение у пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения.
ЛИТЕРАТУРА