Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, вариабельность сердечного ритма, вегетативная нервная система, коронарный кровоток, синусовый узел, острый инфаркт миокарда, риск внезапной сердечной смерти | Key words coronary artery disease, heart rate variability, autonomic nervous system, coronary flow, sinus node, myocardial infarction, risk of sudden cardiac death |
Аннотация Рассматриваются результаты исследований, посвященных оценке вариабельности сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца, в том числе -при остром инфаркте миокарда, оценивается прогностическая роль отдельных показателей вариабельности сердечного ритма для оценки риска внезапной сердечной смерти у этой категории больных. | Annotation The data of assessment of the heart rate variability in the patients with coronary artery disease including those with myocardial infarction are considered. The prognostic value of individual indices of the heart rate variability for evaluation of the risk of sudden cardiac death was considered. |
Автор Миронова, Т. Ф., Миронов, В. А., Тюрин, А. Ю. | Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 53-65 /.. Обзоры |
За последнее десятилетие исследования вегетативных дизрегуляций сердца в норме и патологии, как следствие осознанной необходимости, занимают заметное место в клинической и экспериментальной кардиологии. Существующий разнобой в интерпретации полученных результатов не единственно, но наиболее часто, объясним недостатками программного и технического обеспечения исследований, а также недоступностью публикаций на эту тему в отдалённой ретроспективе до 90-х годов. В настоящем обзоре предлагается исторический экскурс в методологические основы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), который конечно не исчерпывает всё множество публикаций, но представляет ту часть мирового опыта исследований, которая нам казалась важной для определения роли дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла (СУ) сердца при самой распространённой и жизнеопасной форме заболеваний.
На уровне межуточных систем головного мозга все морфофункциональные структуры, ответственные за вегетативное обеспечение деятельности живого организма, связаны между собой. Между сосудодвигательным и дыхательным центрами продолговатого мозга, деятельность которых в конечном итоге замыкается на адекватном обеспечении всех тканей оксигенированной кровью, существуют связи, осуществляемые с участием эргорецепторов. Их эфферентные, нисходящие на периферию нервные волокна высокочувствительны к стимуляции и любым метаболическим изменениям, что приводит к изменениям вентиляции в ответ на нагрузку в результате повышения активности симпатоадреналовой системы [121]. Нарушение автономного контроля ЧСС и барорефлекторная дисфункция связаны с плохим прогнозом у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [114, 67]. Возможной причиной патологических кардиореспираторных рефлексов, барорефлекторной дисфункции является развитие мышечных эргорефлекторных эффектов [122]. Патогенетические факторы неразрывно связаны между собой. Их участие в формировании ИБС неодинаково значимо не только у разных больных, но даже у одного и того же пациента на разных этапах развития заболевания, что и обусловливает дифференцированное формирование вариантов ее клиники.
Расстройства коронарного кровообращения (КК) при ИБС приводят к ишемическим, некротическим и фиброзным изменениям миокарда. Нестабильная стенокардия и ОИМ, как наиболее опасные для жизни клинические варианты ИБС, имеют среди общих патогенетических факторов звено, которое невозможно представить без участия в его формировании вегетативной регуляции (ВР) кардиоваскулярной системы. Увеличение напряжения стенки КА по всей окружности или локально в месте расположения атеросклеротической бляшки является фактором, способствующим разрыву бляшки и последующему некрозу. Внезапность же возникновения ОИМ при физической нагрузке или психо-эмоциональном стрессе трудно объяснить иначе, нежели столь же быстро возникающим напряжением сосудистой стенки в ответ на воздействие провоцирующих моментов [34].
В свою очередь, повышение тонуса артерий реализуется с обязательным участием всех уровней ВР, начиная с её коркового представительства в височной доле коры и лимбико-ретикулярном комплексе в срединных структурах мозга, и заканчивая патологически изменённым синаптическим взаимодействием симпато-парасимпатических терминалей и гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов. Легко представить, что при уже состоявшейся окклюзии КА преходящее повышение сосудистого тонуса доводит до той критической степени - 75-90% сужения просвета сосуда и разрыва бляшки, при которых в миокарде и возникает некроз. Последний, в утилитарном смысле нарушения кровоснабжения миокарда, отличается от приступа стенокардии лишь временем продолжительности стеноза. Компенсаторная дилатация резистивных сосудов, экспериментально обнаруженная дистальнее катастрофического сужения и тромбоза, также не обходится без участия синаптического взаимодействия вегетативных окончаний и ГМК сосудов. В эту реакцию включаются барорецепторы каротидного синуса и аортальной дуги с разнонаправленной реакцией [77], а также хеморецепторы, расположенные в развилке огибающей КА. В силу реперкуссивных свойств вегетативной нервной системы (ВНС) все эти реакции отражаются в столь интегральной по отношению к сердцу структуре, как СУ с его иерархической ролью пейсмекера 1-го порядка [112].
Наиболее серьёзные обсуждения патогенеза ишемической патологии сердца и её кульминации - ОИМ всегда касались и нейрогенного компонента симптомообразования при этом заболевании. Сердце, подобно другим органам соматической сферы, в качестве комплекса для быстрой регуляции его сократительной функции имеет ВНС с её двумя отделами - симпатическим и парасимпатическим. Их деятельность часто оказывается разнонаправленной - всё, что повышает и ускоряет один отдел, другой - ингибирует и снижает. Этот принцип весов в первой физиологической концепции Дж.Лэнгли (1925) аргументировался результатами наблюдений за изменениями интегральных показателей - ЧСС, артериального давления (АД), сердечного выброса - при моделировании эндо- и экзогенных воздействий [33]. Между тем, такая функция, как ритм сердечных сокращений, формируется совершенно не утилитарно.
Автоматически возбудимые клетки - пейсмекеры СУ являются высоко чувствительными, в норме быстро реагирующими на любые экстра- и интракардиальные влияния. Первые обусловлены многоуровневой надсегментарной церебральной и сегментарно-периферической системой вегетативного руководства, вторые возбуждением собственных сердечных хемо-, баро-, механо- и терморецепторов [36]. Известны асимметрия и неравномерность вегетативного интрамурального представительства в сердце [94-97, 74, 139, 129]. Двойные, разнонаправлено функционирующие баро- и хеморецепторы сердца [91], имеют отношение также и к СУ. Адренергические рецепторы в нём особенно плотно расположены вокруг артерии СУ, стало быть, воспринимают колебания тонуса в этом сосуде, отражая не только результат симпатического воздействия на пейсмекеры, но и состояние тонуса в мелких резистивных сосудах, к каковым относится и артерия СУ.
Парасимпатическое же влияние тоже неравномерно из-за анатомических особенностей парасимпатических путей, а также благодаря высокой активности биохимизма системы ацетилхолин-холинэстераза в узловых тканях сердца, в норме создающей вагусное преобладание в СУ. Ганглии симпатические имеют экстракардиальное расположение, а парасимпатические - интрамуральное в тканях сердца. Теория «акцентированного антагонизма» [94] о взаимодействии двух отделов ВНС ещё больше усложняет регуляцию пейсмекеров в СУ. В изменениях ЧСС участвуют все структуры сегментарно-периферической ВНС сердца [18, 113]. Однако, при более или менее сохранной иерархической роли СУ, как главного пейсмекера, ВР СУ должна превалировать над гуморально-метаболическими влияниями, поскольку исключительно лишь она способна обеспечить быстрое изменение частоты сокращений и стало быть быстрое реагирование на экзо- и эндогенные стимулы.
Физиологическое и патологическое влияния различных процессов в сердце распознаваемы при высокоразрешающей регистрации регуляторных изменений в СУ. Реализуются эти влияния через изменения временных межсистолических интервалов, что обусловлено интегральной ролью СУ по отношению к сердечно-сосудистой системе и является физиологической основой анализа ВСР [113]. Внимание широкого круга учёных к изменениям ВСР при ИБС [55, 68, 58, 136, 75] обусловлено распространённостью этого заболевания и неудовлетворённостью результатами кооперативных исследований [11, 12]. Большинство работ констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей вегетативной периферической дизрегуляции у больных с различными клиническими формами. На фоне глубоких, тонких современных исследований патогенеза острой окклюзии коронарных артерий (КА) при ОИМ, это невнимание к регуляторной функции автономной системы сердца выглядит удивительно.
С начала 80-х годов в Палангском институте психофизиологии и реабилитации [22-25] изучалась ВСР у пациентов с ИБС на этапе реабилитации после перенесённого ОИМ. На основе базы данных разработана классификация ритмограмм сердца в покое и в активной ортостатической пробе [23, 24]. Доказана связь степени снижения коронарного резерва при ИБС с реакцией СР на переход из позы лёжа в активный ортостаз. В исследованиях Г.Варонецкаса найдены определённые отличия волновой структуры ВСР у пациентов с ИБС во время ночного сна. Показан стойкий переход регуляции СР у больных ИБС на филогенетически низкий, медленно и недостаточно реагирующий гуморально-метаболический уровень и угнетение рефлекторного симпато-парасимпатического влияния на пейсмекеры СУ. Медленный неглубокий переход в ортостаз, соответствующий автономной денервации СУ, по своей выраженности сильно коррелировал со снижением ударного объёма сердца и физической работоспособностью[14].
Периферический постганглионарный уровень ВР хронотропной активности пейсмекеров СУ имеет 2 особенности - преобладание в норме парасимпатических влияний и отсутствие строгой детерминированности симпатических и вагусных эффектов. Первая особенность обеспечивается реципрокным влиянием рецепторов лёгочной паренхимы на СУ при каждом вдохе-выдохе [36, 65, 123] и высокой активностью ацетилхолина и холинестраз в узловой ткани [76]. Вторая - симпато-парасимпатическим взаимодействием на синаптическом уровне в СУ по закону «акцентированного антагонизма». Смысл его - в прямо пропорциональной зависимости задерживающего парасимпатического действия и симпатической активности в периферических синапсах [94]. На пресинаптическом уровне в СУ это реализуется в урежении поступления квантов норадреналина из везикул симпатических терминалей в синаптическую щель под воздействием ацетилхолина на М-рецепторы, расположенные на пресинаптической мембране симпатических (!) окончаний [97, 143, 115]. Постсинаптический же антагонизм связан со стимуляцией мускариновых рецепторов на мембране пейсмекерных эффекторных клеток из-за включения клеточных циклических нуклеотидов в эфферентную реакцию на раздражение b-адренорецепторов. Это и обеспечивает парасимпатическое участие в клеточной реакции на норадреналин из окончаний симпатических волокон и на адреналин из циркулирующей крови. Антагонизм проявляется в том, что отрицательное хронотропное действие вагуса возникает только в условиях достаточной активности симпатического влияния [15].
В СУ конечный результат учащения или урежения ритма сокращений не обусловлен простым сложением или вычитанием угнетающего действия вагуса и возбуждающего - симпатикуса. В условиях повышенной активности мускариновых рецепторов возможна ослабленная хронотропная реакция на симпатическую стимуляцию, а в отсутствие симпатической активности - незначительный отрицательный эффект от вагусной стимуляции. Конечный результат - это результат симпато-парасимпатического взаимодействия в регуляции СУ [62, 23]. После блестящей работы S.Akselrod [47] его оценка может быть осуществлена с помощью спектрального анализа волновой структуры ВСР, однако при условии ведущей роли синусового ритма (СР) [47-50]. Найденные за 20-летний период исследований закономерности симпато-парасимпатического взаимодействия в СУ не распространяются на заместительные ритмы структур, расположенных ниже СУ - проводящие пути предсердий и желудочков, атриовентрикулярный (АВ) узел. Доказано, к примеру, что автономная регуляция в АВ-узле более детерминирована, чем в СУ.
Нельзя не упомянуть в обзоре группу учёных из Миланского университета, они первые из числа немногих изучают ВСР в практическом приложении. Большинство работ было посвящено оценке ВСР при сосудистой патологии, а также физиологическим аспектам интерпретации ВСР. Но в 1969 г. проведены исследования ВСР у пациентов с хронической ИБС и стенокардией [111], и это была первая публикация на обсуждаемую тему. Найдено было, что при преходящей коронарной окклюзии начинает преобладать симпатическая регуляция ритма в отсутствие значительных изменений парасимпатической ВНС. Такие же сдвиги были получены и при выполнении велоэргометрической пробы [123]. То есть, по данным анализа ВСР при стенокардии усиливаются низкочастотные колебания. Поскольку в те времена очень низкочастотная гуморальная периодика ВСР не определялась, речь по-видимому шла о суммарном усилении и симпатического, и гуморального влияния в СУ.
Исследования периферических вегетативных дизрегуляций при ОИМ в остром периоде немногочисленны, те же, что имеются, либо противоречивы, либо лишь констатируют отдельные факты без интерпретации и без учёта различий и неоднородности автономной иннервации в сердце в целом, что предполагает и различия в формировании автономных дизрегуляций при некрозе миокарда различных локализации и глубины поражения. Впервые Webb et al. (1972) сопоставили гемодинамический профиль в острой фазе ИМ с автономным паттерном [154]. Авторы показали, что в течение 60 минут от начала симптомов ОИМ гемодинамика изменилась и направленность нарушений зависела от локализации ИМ. Нижний ОИМ часто ассоциировался с брадикардией, преходящей гипотензией, атриовентрикулярной блокадой и увеличением парасимпатической активности. Передняя локализация ОИМ более часто сочеталась с синусовой тахикардией, преходящей гипертензией, отражающих влияние симпатической активации на автономную регуляцию кардиоваскулярного состояния. Наличие автономного дисбаланса вызванных нарушений сердечного ритма и систолического артериального давления сочеталось с учащением случаев регистрации жизнеопасных аритмий. Однако, в работе анализировались лишь интегральные вегетативные показатели у названной категории пациентов. В настоящее же время при анализе ВСР появилась возможность подробной оценки соотношения автономных регулирующих факторов, что более близко к раскрытию патогенеза дизрегуляций при ОИМ различной локализации.
В 1987, обследовав большую группу пациентов с ОИМ на 11-й день болезни, Kleiger et al. показали при суточном мониторировании (СМ) значительное и стойкое снижение общей ВСР [90]. Авторами была установлена прямая корреляция между смертностью и уровнем стандартной дисперсии ВСР. Сделан вывод, что снижение ВСР коррелирует с увеличением симпатического, или со снижением парасимпатического тонуса, что может оказаться фоном для развития фибрилляции желудочков сердца и, стало быть, летального исхода. Пациенты с высоким риском смерти после перенесённого ОИМ характеризовались сниженными дневными изменениями ВСР. Подробности снижения ВСР были связаны со значительным снижением парасимпатического и одновременным повышением симпатического влияний на ритм. Выделялись лишь названные 2 регулирующих фактора, методы же математического обеспечения были преимущественно линейными, геометрическими. Хотя с 1981 г. уже был применён спектральный анализ ВСР с быстрым преобразованием Фурье, дающий возможность определения многих частотных диапазонов. В частности, 2-х недельную ВСР у больных после перенесенного ОИМ с пробой 90-градусного сгибания головы в контролируемом состоянии изучали с применением спектрального анализа Lombardi et al. [99]. Найдено, что у пациентов сохранялось значительное преобладание низкочастотных колебаний ритма и увеличение соотношения низко- и высокочастотных волн СР - LF/HF. В группе лиц, выживших после ОИМ, были зарегистрированы признаки преобладания симпатического влияния и снижения парасимпатического, что свидетельствовало, по мнению авторов, о продолжительном повреждении автономного контроля после перенесенного ОИМ. В этом же сообщении были представлены случаи смерти 3-х больных, умерших через 3 месяца после ОИМ. У всех умерших отмечалось при жизни значительное снижение ВСР по данным СМ, что позволяло предположить высокий риск смерти и стабилизацию ритма, как её предиктор, несмотря на незначительность выборки. При математическом анализе интервалограммы авторы решили расценивать низкочастотный спектр до 0,03 Гц в качестве шума, который составлял до 90% общей энергии спектра. В настоящее время уже известно, что названный диапазон физиологически сопряжен с гуморально-метаболическим влиянием на пейсмекеры СУ, и в оценке соотношения мощностей спектральной плотности 90% (!) гуморальное преобладание имеет патогенетическое объяснение. Хотя те же авторы [99], будучи членами рабочей группы по разработке Task Force для анализа ВСР [146], через 9 лет в 1996 г. затруднялись в физиологической интерпретации очень низкочастотного диапазона. Аналогичные исследования, и тоже у больных ОИМ, с выводами о ВСР-предикторах смерти были проведены Bigger, et al.,[52]. Снижение ВСР объяснено было снижением парасимпатического влияния на сердечный цикл.
Через 3 года в исследовании P.Podrid et al. [120], сделано предположение, что сохранение изменений неврального контроля во время подострой фазы ОИМ выражается в сохранении патогенетической роли адренергических механизмов в возникновении злокачественных аритмий и аритмических смертей, наблюдаемых в первые 6 месяцев после ОИМ [120]. В том же году в публикации S.Hull et al. по результатам анализа ВСР из СМ ЭКГ была описана связь ОИМ с автономным тонусом у больных с передней локализацией ОИМ [84]. Зарегистрированные изменения были объяснены снижением парасимпатического влияния на деятельность сердца.
M.Kamath et al. [87] проанализировав ВСР на 4-й день ОИМ показали преобладание низкочастотных волн с одновременным снижением высокочастотных (HF) и увеличением их в ночное время. Изменения ВСР у леченых b-адреноблокаторами свидетельствовали о снижении вагусного тонуса и повышении симпатического. Были обнаружены изменения как симпатических, так и вагусных модуляций без связи с локализацией ОИМ. Позднее [88] теми же авторами было подтверждено значительное повышение гуморального (!) влияния на ритм на фоне автономной денервации в острой фазе ОИМ.
M. Spinnler et al. [138] с помощью спектрального анализа изучали ВСР у больных ОИМ, применяя тилт-тест с 90-градусным сгибанием головы. Были сопоставлены изменения ВСР в виде повышения LF и снижения HF после ОИМ с результатами сцинтиграфии миокарда с иодом -131. Получен негомогенный электрофизиологический ответ кардиальных клеток при увеличении симпатического влияния на сердце, подтверждающий данные об увеличении аритмической смерти при симпатической стимуляции в течение первых месяцев после ОИМ. Повреждение автономного контроля вызывало изменения соотношения ВСР между днем и ночью, общей вариабельности и частоты ритма. У пациентов с низкой ВСР увеличивалась смертность при прогредиентном наблюдении. Эти изменения авторами объяснялись тахикардией, а также более выраженным повреждением регуляторных механизмов у пациентов с высоким риском смерти, что к тому времени было окончательно доказано и другими авторитетными исследованиями [106, 107].
G.Sandrone et al [128] изучали влияние b-адреноблокаторов у пациентов с неосложненным ОИМ. Через четыре недели после ИМ результат лечения ассоциировался с изменениями в показателях ВСР. Брадикардия сопровождалась увеличением 24-часовой ВСР. Исходное снижение ВСР было обусловлено повышением волн от 0 до 0.03 Гц, которые отражали повышение спектральной плотности VLF. Высокие значения этого показателя сопровождались увеличением смертности у постинфарктных больных за счет повышения аритмических рисков после ОИМ. Антиадренергический эффект b-адреноблокаторов вызывал снижение LF и повышение HF компонентов в сравнении с исходом. Ранним утром увеличивался LF компонент и LF/HF. Эффект был обусловлен протективным механизмом, характерным для этой группы препаратов.
Середина 90-х годов ознаменовалась рядом публикаций о клиническом применении анализа ВСР. Наряду с физиологическими и математическими прикладными разработками они были представлены в сборнике под редакцией A.Camm и M.Malik (1995) и подытоживали результаты клинических работ. Общий настрой по отношению к ВСР был исключительно положительный - ситуация накануне открытия нового метода в кардиологии. В обзоре работ [117], описавших снижение ВСР у пациентов с ИБС [99, 53], рекомендован анализ ВСР, как обязательный метод диагностики вегетативной денервации сердца. Vanoli et al. определили анализ ВСР как метод для выявления ОИМ [151].
Camm et al.,[58], Schwartz et al. [132], утверждая стабилизацию ВСР, как предиктор постинфарктной смертности, в описательной части своих работ упоминали снижение ВСР при ИБС в качестве доказанного фактора риска ОИМ. Bosner et al. [55] сопоставили низкую ВСР (менее 20 мс), поздние потенциалы, снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40% с летальным исходом у 146 больных с ИБС. Предиктивная ценность сниженной ВСР оказалась в 3 раза выше, чем у поздних потенциалов. Malik et al. [106] также изучали ВСР у больных с ОИМ в аспекте её предсказательной ценности для определения риска летального исхода и тоже с положительным результатом. Несколько позднее (1997-2001) тоже самое было подтверждено работами Seidl et al. [133], Anker et al. [46], Lanfranchi et al. [93], Tapanainen et al. [145], Carney et al. [60], использовавших снижение ВСР при ИБС в качестве уже доказанного фактора риска ОИМ.
T.Kaji et al. [86] изучали с анализом ВСР эффект антиангинальной терапии у 44-х больных с хронической ИБС. Исходно у пациентов было снижение ВСР, а затем её повышение, что обосновывало положительные результаты лечения. В межцентровом исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppressial Trial) [140, 141] установлена корреляция значений ВСР и ишемической депрессии сегмента ST при ИБС, соответствие эпизодов ишемии стабилизации ВСР, увеличение смертности от всех причин у лиц с низкой ВСР.
M. Sosnowski et al. [137] изучали респираторный компонент ВСР у 186 больных ИБС в сопоставлении со сниженной систолической функцией ЛЖ сердца, и обнаружили прямую сильную корреляцию между снижением ФВ и респираторной вариабельностью СР. P. Ponikowski et al. [121] такое же снижение ВСР при ИБС у 60 больных связали со снижением ФВ до 25±10% и объяснили это серьёзным повреждением автономной регуляции и периферической хемочувствительности. Авторы доказали, что сниженная ВСР при СМ ЭКГ является независимым фактором неблагоприятного прогноза у 102 пациентов с ИБС и ОИМ.
M.Tygesen et al. [148] выявили корреляционную зависимость ВСР и данных инвазивных исследований симпатической активности у пациентов с ИБС. У 12-ти больных в многофакторном анализе сопоставлены данные радионуклидной ангиографии, изотопной регистрации норадреналина при правосторонней катетеризации сердца, спектральные показатели ВСР в позах лёжа и стоя, а также 24-х часовые неспектральные ВСР-показатели. Оказалось, что изменения ВСР в соотношении LF/HF во время симпатической стимуляции в активном ортостазе сильно коррелировали с меченым норадреналином из сердечной камеры, что было расценено как показатель симпатической активности. ВСР показатели негативно соотносились с симпатической активностью скелетных мышц, что подразумевало сниженную ВСР при генерализованной симпатической активации. В полученных интересных результатах, вызывает сомнение смелая экстраполяция данных на ВР СУ, ведь плазменная концентрация норэпинефрина отличается от таковой в тканях. Скелетно-мышечная симпатическая активность, даже при генерализации реагирования, никогда не бывает утилитарной. Это доказано большим количеством работ, обосновывающих современную концепцию сложной физиологии ВНС [14, 16, 18, 24, 25].
Кооперативное исследование UK-HEART [116] у 433-х пациентов с ИБС включало анализ ВСР наряду с ЭКГ, ЭхоКГ, радиографией грудной клетки и биохимическими анализами сыворотки крови. На основе сопоставления всех данных предложены рекомендации о дополнительной терапии для восстановления нейроэндокринной активации у больных со сниженной ВСР (SDNN) из-за летального исхода в связи с осложнением ИБС.
R.Wierzbowski et al. [153] исследовали ВСР у больных со стенокардией перед приступами за 5 и 10 минут до депрессии ST. Оказалось, что за 5 минут до ишемии снижаются общая дисперсия ритма (SDNN), PNN50% и общий спектр мощности HF и LF в их соотношении LF/HF. Очень низкочастотные гуморальные волны ВСР при анализе не учитывались. То есть, определена стабилизация ВСР перед ишемией без учёта гуморальных влияний, что снижает ценность полученных результатов.
Найдены работы, выпадающие из общего контекста выводов о протективном влияния вагуса на СР при ИБС [24]. В восстановительном периоде после нагрузки у 100 больных ИБС H.Wachowiak-Baszynska et al. [152] на основе оценки ЧСС обнаружили более выраженную парасимпатическую активацию ВСР, чем у здоровых. Анализ ВСР предоставляет более точную характеристику регуляции ритма. На фоне брадикардии могут отсутствовать высокочастотные парасимпатические волны СР, и наоборот, тахикардия может не сочетаться с симпатической периодикой. Такую диссоциацию можно объяснить существованием других влияний, помимо ВНС. К примеру, гуморально-метаболической средой [24, 25]. Не признавать её участие в формировании медленных потенциалов действия в пейсмекерах СУ невозможно [35, 113]
Сравнение групп пациентов с первичным и повторным ОИМ в исследованиях Hikita, et al. [80] показало более низкую ВСР у больных с повторным ОИМ, что свидетельствовало о более высоком риске смерти у них, и, по нашему мнению, об ишемическом нарушении перфузии узловой ткани при ИБС. В том же году авторы [80] оценивали действие антиангинальных препаратов на ВСР у 59-ти больных с безболевой ишемией с помощью ЭКГ мониторирования, извлечения из него RR интервалов и последующего анализа ВСР. Найдено снижение амплитуды ВСР при антиангинальной терапии. J.Sayer et al. [130], исследуя ингибитор АПФ гуанаприл и селективный b-адреноблокатор бисопролол у больных ИБС, отметили исходное снижение ВСР и затем её повышение при действии b-адреноблокатора. P. Dileveris et al. [64] показали при исследовании ВСР у 30-ти больных с ИБС, что вызванный физической нагрузкой приступ ишемии сопровождался симпатической активацией. В этих работах использовались лишь 2 диапазона ВСР - низкочастотный симпатический LF и высокочастотный парасимпатический HF. Можно предположить, что в LF диапазон были включены и очень низкочастотные волны СР (VLF), имеющие гуморальную нерефлекторную основу. J. Ruta et al. [126] изучали ВСР у 19-ти постинфарктных пациентов с депрессией сегмента ST, сниженной ФВ ЛЖ и ангиографическим стенозом 1-3 КА. Сопоставив ВСР у названных больных и у лиц без стенокардии, авторы аргументировали вывод, что периферическая ВНС играет патогенетическую роль в возникновении приступов. После рекомендаций Task Force [146], где были утверждены лишь парасимпатическое и симпатическое влияния в высокочастотных и низкочастотных колебаниях ВСР, выводы о низкочастотных волнах ВСР следует воспринимать, как суммарное воздействие на пейсмекеры СУ.
На Европейском Конгрессе кардиологов 1998 года T. Ryan et al.[127]были представлены результаты, утверждавшие анализ ВСР, как метод наблюдения за функциями сердца в динамике. Оказалось, что функциональное состояние 170 постинфарктных больных имело сильную прямую корреляцию с выраженностью ВР СР. Если во время нагрузочных проб автономный тонус не менялся, толерантность к нагрузке таких больных оказывалась значительно ниже.
J. Christensen et al. [63] сравнили уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с показателями ВСР из СМ у пациентов с первичным ОИМ и у здоровых волонтеров. Найдена зависимость ВСР от уровня холестерина плазмы и у больных ИБС, и у здоровых, что и обусловливало, по мнению авторов, повышение риска смерти в обеих группах обследуемых.
U.Lotze et al. [101] при анализе влияния интервенционных вмешательств на показатели ВСР у 97 пациентов с ОИМ, из которых 89 были подвергнуты тромболизису или баллонной ангиопластике. В течение 40±11 часов после прекращения болевого синдрома и после вмешательства они были вновь обследованы с помощью СМ. Выявлено снижение SDNNi, RMSSD (p<0,001 каждый), причем SDNN была наиболее низкой при заднем ИМ по сравнению с передней локализацией. Баллонная ангиопластика не изменила ВСР. По мнению авторов, результаты показали вагусную гиперактивацию при заднем ИМ, которая быстро сменяется симпатикотонией с медленным последующим восстановлением автономного баланса после успешно проведенной реперфузионной терапии.
J.Hayano et al. [78] в течение 99-ти месяцев изучали ВСР у 250-ти пациентов с ИБС в Tilt-тесте. Было найдено, что сниженный постуральный ответ ВСР является предиктором риска смерти у этих больных, поскольку 13 пациентов умерли в течение периода наблюдений. Они имели особенно низкую ВСР, что было оценено авторами, как симпатикотония. Сделан вывод, что повышение доли LF при tilt-тесте является независимым фактором риска смерти при ИБС. Авторы тоже изучали лишь 2 компонента ВСР - LF и HF.
Благодаря этим публикациям сейчас невозможно представить патогенез ИБС без участия интрамурального вегетативного представительства в сердце и его реперкуссионного отражения в СУ. Это касается не только рефлекторного регуляторного компонента в сосудистом тонусе и формирования вазоконстрикторного эффекта, но и адаптационно-трофической функции ВНС, ответственной за функционально-структурное состояние пейсмекеров СУ, патологически изменяющееся параллельно с коронарогенным атеросклеротическим поражением в миокарде.
Главной физиологической функцией сердца является обеспечение адекватности сердечного выброса [77]. Эта адекватность зависима от частоты сердечного ритма и силы сокращения, последняя, в свою очередь, зависима от функционального состояния миокарда. При ИБС, когда недостаточность перфузии имеет отношение ко всем тканям сердца, в том числе к СУ, оба фактора достаточности выброса оказываются вовлечёнными в патологический процесс. Однако, морфо-функциональный фактор является медленно изменяемым и ранее других симптомов ишемии клиника ИБС проявляется нарушениями регуляции ритма сокращений. Не в утилитарном понимании сердечных аритмий (по сути, это уже состоявшийся клинический результат), а в изменениях регуляции пейсмекерной функции СУ. То есть, патологически изменённая регуляция ВСР является ранним и облигатным проявлением ишемического процесса [13, 14, 22, 23]. Из числа неинвазивных и, стало быть, рекомендуемых для широкого внедрения в практику, методов оценки неврального вегетативного контроля при ИБС, анализ ВСР особенно привлекателен.
A.Camm, et al. [59] изучив ВСР у 3717 пациентов, перенесших ОИМ, пришли к выводу, что сниженная ВСР является независимым предиктором летальности. Y.Abe et al. [45] сопоставив SDNN и ?SDNN ВСР у 20 пациентов, перенёсших ОИМ передней стенки миокарда, обнаружили корреляционную связь ремоделирования миокарда и данных ВСР.
По данным Casolo et al. [61] ВСР оказалась соотносима с размерами ОИМ: показатели ВСР были выше у пациентов после тромболитической терапии, и ниже у больных ОИМ без таковой (r=-0.54); выше у пациентов не Q-инфарктом, и ниже - с Q-инфарктом миокарда. В исследованиях Kleiger et al. [90] была найдена слабая корреляция между ВСР и ФВ ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Не оказалось также корреляции и между рентгенологическими признаками застоя в лёгких и гипокинезией передней стенки ЛЖ при радионуклидной ангиографии. Но было показано, что пациенты с ОИМ 2-4 классов по Killip имели более низкие показатели ВСР, чем больные с 1-м классом. Однако, у больных с постинфарктным кардиосклерозом и с симптомами сердечной недостаточности определено значительное снижение показателей ВСР [61,100]. Возможно, это связано с аргументированным фактом, что «ИМ не всегда развивается в окклюзированной КА. Разрыв бляшки с последующим тромбообразованием и некрозом миокарда может оказаться вовсе не в том месте, которое считается скомпрометированным приступами стенокардии», указывается исследованиях Ryan T. et al. [127], включённых в American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [147] Комитетом по лечению ОИМ. По крайней мере, повреждение автономного контроля сердечной функции долго сохраняются у выживших пациентов после ОИМ [100].
В обзоре O.Odemuyiwa [117] у пациентов с ИБС показана корреляционная связь между функцией ЛЖ и ВСР. Снижение ВСР прямо коррелировало со сниженной функцией ЛЖ, обширностью ИМ и степенью окклюзии КА. Нормальная ВСР и нормальная функция ЛЖ были найдены у пациентов с не-Q ИМ, у леченных ИАПФ, b-адреноблокаторами, диуретиками. Сделано заключение, что выраженность ВСР более всего коррелировала с функциональными показателями ЛЖ, особенно вскоре после перенесённого ОИМ. Причём, повышение ВСР сопровождалось улучшением прогноза под влиянием ингибиторов АПФ у больных ИБС [73]. Снижение ВСР по данным Feldman et al. [70] ассоциировалось с относительно более высокой смертностью при инотропной терапии сердечными гликозидами, что предполагало критериальную оценку эффективности лечения не только по повышению ФВ ЛЖ, но и по улучшению показателей ВСР, благодаря высокой информативности анализа ВСР, как метода оценки активности периферической ВНС [82, 83].
Мультицентровое исследование M. Malik, et al. [110] имело целью сравнить показатели ВСР в группах выживших и умерших пациентов с ОИМ с использованием различных систем анализа. В исследование включены 2 группы постинфарктных больных -13 человек умерших в течение года после перенесенного ИМ, и 13 человек выживших в течение 3-х лет после ИМ. Значения ВСР были ниже у умерших, причём воспроизводимость показателей была наибольшей в 3-х исследуемых системах для ВСР данных, полученных из суточного мониторинга ЭКГ.
H. Bonnemeier et al. [54] представили данные изменения ВСР во время и после реперфузии, восстановления КК проведением тромболизиса, затем перкутанной транслюминальной ангиопластики (ТЛПАП), эффект которых ранее детально не был описан. Обследованы 123 пациента с ОИМ, подвергшихся успешной реперфузии проведением тромболизиса с последующей ТЛПАП. Анализировалась ВСР, полученная из СМ, и сопоставлялась с локализацией ОИМ. Сразу после реперфузии регистрировалась преходящая депрессия всех показателей ВСР с последующим значительным их повышением. Больные с передней локализацией ОИМ имели большее снижение ВСР. Подгруппа больных из 21-го пациента с реперфузией, проведённой после 12 часов после развития болевого синдрома, имела 2-х фазный профиль ВСР, а значимое повышение интервалов RR после лечения отсутствовало. В подгруппе же пациентов с реперфузией до 12 часов от начала болевого синдрома, было значимое увеличение интервалов RR. У больных с поздней реперфузией ВСР отмечено более достоверное снижение показателей ВСР по сравнению с пациентами ранней реперфузии. Авторы заключили, что реперфузия при ОИМ ведёт к развитию 2-х фазного ответа автономного тонуса в виде преходящей депрессии показателей ВСР, затем значительной активации вагального тонуса. Восстановление ВСР отражает эффективность реперфузии у больных ОИМ.
Более масштабным является межцентровое Европейское исследование EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) под руководством M.Malik [110], в котором оценивалась выживаемость 1486 постинфарктных больных, принимавших кордарон. Больные до 75 лет, выжившие после перенесённого ОИМ, с ФВ менее 40%, принимали с профилактической целью амиодарон, или плацебо. У 1216 чел. исследовалась ВСР, в том числе, у 606 - принимавших кордарон. Оценивались SD менее 50 mc и ВСР индекс менее 20 единиц, как показатели депрессии ВСР. Оценив эффекты лекарственной терапии и сопоставив результаты с данными анализа ВСР, авторы заключили, что больные с ФВ менее 40%, с депрессией ВСР нуждаются в профилактическом приеме кордарона. Эти данные нуждаются в независимой проверке до внедрения в клиническую практику. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, насколько высока роль анализа ВСР в оценке прогноза, особенно у пациентов, впервые перенесших ОИМ.
В многоцентровом рандомизированном исследовании, посвященном предупреждению смерти больных, страдающих сердечными аритмиями - CAST, группой исследователей Ph.Stein et al. [141] показана ведущая роль ВСР в оценке прогноза у больных с сердечными аритмиями со снижением ФВ. Была выявлена значительная депрессия ВСР у больных, подвергающихся коронарной ангиопластике, но смертность не была связана с этим снижением.
В исследовании N.Lakusic et al. [92] ВСР изучалась у 221 пациента, прошедших реабилитацию после ОИМ. Больные имели более низкие показатели ВСР по сравнению с контролем (SDNN=125±35 против 152±38 мс, p< 0.0001). При передним ОИМ были более низкая SDNN (116±35 против 132±31 мс, p=0.001) и более высокая ЧСС по сравнению с задней локализацией ОИМ. Через 3 месяца пациенты с передним ОИМ имели больший риск злокачественных сердечных аритмий и внезапной смерти, чем с задним ОИМ.
M. Jensen-Urstad et al. [85] сравнивали информативность методов неинвазивной диагностики для прогноза тромболизиса при ОИМ. В исследование включены 100 пациентов. Использованы методы - аденозиновый стресс, ЭхоКГ, радионуклидная ангиография, симптомолимитируемый нагрузочный тест, СМ с анализом сегмента ST и ВСР на 5-8-й день после госпитализации по поводу ОИМ. Смерть, нефатальные реинфаркты миокарда, нуждаемость в реваскуляризации оценивались в течение 12 месяцев в университетской клинике. За время наблюдения умерло 6 пациентов, у 7 больных развился нефатальный ИМ, 23-м проведена реваскуляризация. Для умерших в отличие от выживших оказались информативны нагрузочный тест и снижение ФВменее 40%. Стресс-тест, депрессия ST и данные перфузионной сцинтиграфии были информативны у нуждающихся в реваскуляризации. Сделано заключение, что оценка риска основана на клинике, нагрузочном тесте, снижении ФВ у пациентов, подвергающихся тромболизису. Другие же неинвазивные методы (аденозиновый, ВСР, ХМ) мало информативны. Заметим, что ВСР показатели получены из см ЭКГ.
M.Filipovic et al. [72] у 173 больных с ИБС сопоставили результаты анализа ВСР с уровнем тропонина J, высоким риском ОИМ в периоперационном периоде после большой некардиологической хирургической операции. Целью было изучить возможности методов для прогноза, поскольку известно, что ВСР и уровень тропонина - значимые прогностические маркёры у больных с застойной сердечной недостаточностью и ОИМ. 28 (16%) пациентов в течение года умерли. Мультивариантный логистический регрессионный анализ показал, что ВСР и тропонин J являются независимыми прогностическими факторами смерти после оперативного вмешательства по признакам: снижение ВСР до вмешательства и повышение тропонина в 1-2 сутки после операции. Сделано заключение, что снижение ВСР до операции и подъём тропонина после неё - независимые и высокоинформативные предикторы годичной смерти пациентов с ИБС или с высоким риском ИБС.
W.Szot et al [144] изучали влияние реваскуляризации и улучшение функции ЛЖ на показатели ВСР у больных ИМ. Оценивали ранние и поздние изменения функции ЛЖ и ВСР у больных, перенесших ИМ, через 6 месяцев - реваскуляризацию миокарда. Обследованы 35 больных через 6 месяцев после ИМ с низкими показателями добутаминового теста при проведении вентрикулографии вследствие гибернации миокарда, у которых по данным коронароангиографии выявлены показания к аортокоронарному шунтированию. АКШ выполнено у 22, ангиопластика - у 13. Исходно, через 3 месяца и через 3 года выполнены радионуклидная вентрикулография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, СМ ЭКГ. По данным вентрикулографии улучшения систолической функции ЛЖ (ФВ 48-52%) не было, так как диастолическая функция не изменились. ВСР в динамике СМ ЭКГ тоже не изменилась, симпатическая, парасимпатическая и глобальная автономная активность оказались прежними и сходными в группах сравнения (с АКШ и КАП)
В работе P.Liu et al. [98] методами современной статистики исследовалась ВСР как предиктор долговременного прогноза у больных, перенесших ИМ. Из СМ 260 больных после ИМ взяты параметры NN, SDNN из 5 минутных отрезков. Через 67 месяцев оценены конечные точки с ранжированием от 1 до 114 месяцев. Всего зарегистрировано 55 кардиоваскулярных смертей (21%), включая 39 внезапных (15%). Мультивариантный регрессионный анализ Кокса показал, что значимыми предикторами кардиоваскулярных смертей были снижение SDNN менее 30 мс, количество желудочковых экстрасистол более 10 в час, возраст старше 70 лет, ФВ менее 45%, SDNN<30 мс. Следовательно, SDNN значимый показатель длительного прогноза у больных ИМ. Изучалось также и значение снижения ВСР при ОИМ в сравнении с другими риск-факторами внезапной сердечной смерти. Обследованы 48 пациентов с ОИМ, не принимающих b-адреноблокаторы. Снята ЭКГ лёжа на 2-5 день поступления в стационар с ОИМ. Изучены RR, sRR, RMSSD, а также ФВ ЛЖ. В течение года 5 пациентов умерли (10.4%) сердечной смертью, 1 пациент умер внесердечной смертью. При ретроспективном анализе у умерших была значительно более низкие sRR на 5-й день исследования и ФВ. Предикторная ценность была: 17% rmSSD, 20% SDNN, 29% EF, 40% комбинация SDNN (<33 мс) и EF < 40%.
J.Wranicz et al. [155] в поисках корреляции между уровнем половых гормонов и ВСР исследовали эти показатели у 88 мужчин с ИМ в анамнезе с ангиографически документированной ИБС. Проведено СМ ЭКГ с анализом ВСР, исследован уровень тестостерона, эстрадиола в 2-х последовательных пробах с интервалом в 30 минут. Определены уровни свободного тестостерона (Т), эстрадиола (Э), рассчитан эстрадиол/тестостероновый индекс. Проведен анализ с использованием теста Спирмана. Позитивная корреляция была найдена между уровнем Т и SDNN, T и rmSSD, Т и pNN50. Если RMSSD и pNN50 отражают состояние парасимпатического влияния на регуляцию ритма, то результаты авторов показали, что у больных ИБС с ИМ в анамнезе, тестостерон влиял на функцию автономной системы, повышая парасимпатическое влияние на ритм.
Наиболее значимым представляется исследование A.J.Camm et al. [59]. Было проведено у 3717 больных двойное слепое рандомизированное межцентровое исследование (ALIVE) действия азимилида на риск смерти у больных, перенесших ОИМ в субпопуляциях пациентов со снижением общей ВСР и со снижением ФВ менее 40%. Применяли 100 мг азимилида, антиаритмика III класса и плацебо в группах, не отличающихся по возрастно-половому составу. В подгруппе с низкими показателями ВСР пациенты с плацебо имели более высокие уровни смертности. Среди пациентов с низкой ФВ таких отличий в подгруппах найдено не было. Авторами исследования были сделаны вывод, что азимилид не улучшает показатели смертности у больных перенесших ОИМ, в группе принимавших препарат чаще развивалась фибрилляция предсердий, чаще регистрировалась нейтропения. Но в ходе исследования был сделан более важный вывод: сниженная ВСР - это независимый субпопуляционный признак высокого риска смерти у больных ОИМ. С результатами этого вывода перекликается работа Balanescu S. et al. [51], вывод в которой - снижение ВСР имеет прогностическое значение, независимое от ФВ ЛЖ в течение 1 года после перенесённого ОИМ. Но при этом, риск смерти не исчезает, несмотря на эффективную реперфузионную терапию.
Отечественные исследования клинического применения анализа ВСР начались существенно позднее, чем научная разработка его теоретических физиологических основ и математического анализа (Баевский Р.М. и соавт. 1968 -2002) [3-10]. Хотя Российская история анализа ВСР имеет 30-летнюю ретроспективу. Р.М.Баевским и соавт. [4] показано, что функциональное состояние сердца и его ВР отражаются в характеристиках СР. В дальнейшем [21] установлено было изменение ВР СР и нарушение сократительной функции ЛЖ, связанные с локализацией поражения миокарда, как при коронарной окклюзии в эксперименте, так и в острой стадии ИМ. Д. Жемайтите [22, 23, 24, 25] при исследовании 1186 лиц, преимущественно с различными формами ИБС (993 чел.), в состоянии покоя и при выполнении проб ортостатической (Аор) и с дозированной нагрузкой показала возможность получения информации, свидетельствующей о нарушениях ВР СУ. Наиболее адекватным снижению работоспособности пациентов был показатель дисперсии интервалов RR. В положении лёжа он был наибольшим у здоровых лиц и наименьшим - у больных ИБС. В положении активного ортостаза дисперсия была наименьшей в группах больных ИБС. При анализе периодической структуры волн при ИБС выявлено уменьшение снижения периода дыхательных и увеличение очень медленных волн СР. Было предложено рассматривать совокупность волновых показателей ряда межсистолических интервалов, как неспецифический маркёр функционального состояния сердца и регулирующих его деятельность систем. Динамика СР во время выполнения Аор не только коррелировала с функциональным состоянием сердца, но и со степенью сужения границ адаптации. В последующем анализ ритмокардиограмм 782-х больных с ССЗ показал, что ухудшение функционального состояния сердца сопровождалось не только уменьшением дисперсии колебаний СР (амплитуды дыхательных и медленных волн), но и заметным уменьшением амплитуды отдельных фаз переходного периода в Аор
Там же, в Палангском филиале НИИ кардиологии в поисках простых тестов, отражающих возможности ВР СР, в поздней стадии на этапе реабилитации после ИМ использовали пробы - активная ортостатическая и с физической нагрузкой [13]. Была показана связь между степенью снижения реакции СР на переход в Аор и функциональным состоянием миокарда у больных, перенесших ИМ. На группе 508 больных с подострой стадией ИМ при сопоставлении показателей ВСР и велоэргометрии (ВЭМ) показано 33% снижение реакции на переходный период, что совпадало с максимальной ЧСС при ВЭМ у 450 больных ИМ. Критериями прекращения нагрузки были показатели нарушения коронарного кровотока (смещение сегмента ST и ангинозные боли). У больных с обширным ИМ на ЭКГ была наиболее сниженная реакция СР на переход в Аор по сравнению с пациентами без ишемических ЭКГ изменений. У больных с высоким риском повторного ОИМ наблюдали более учащенный и более стабильный ритм в исходном состоянии и более выраженное снижение реакции на переход.
В работах А.Г.Закроевой [27], В.И.Вишневского [19], С.М. Кляшева и соавт. [30] при изучении ВСР при ИБС не выделялись клинические варианты ИБС, что повлияло на гемодинамические и ВСР-показатели в группах исследования. Имело значение также отсутствие дифференцированных ВСР-данных из-за низкой чувствительности съёма ЭКС. В проявлениях ИБС у пациентов, перенесших ИМ, в анамнезе имелось недифференцированное сочетание признаков сердечной недостаточности, стенокардии и рубцовых нарушений в миокарде [27]. Различий в группах больных с ИБС и её клиническими вариантами не выявлено и в исследованиях А.А.Упницкого и соавт. [41].
Данные, свидетельствующие о вегетативном патогенетическом участии в формировании клинических вариантов ИБС, были получены И.С.Явеловым и соавт. [43]. В своей работе авторы сделали ссылку на M.Malik, A.Vaishnav et al. [105, 149], которые в своей работе показали, что в реализации механизма re-entry в случаях желудочковой аритмии одним из пусковых факторов является нарушение ВР СР. При этом зарегистрировано смещение симпато-вагального баланса в сторону симпатической вегетативной системы, что подтверждалось и в других исследованиях [40, 32]. В то же время экспериментально установлено значение парасимпатической активности в качестве протектора электрической стабильности миокарда [71, 100]. Поэтому и важна роль адренергической системы в возникновении аритмий и ухудшении коронарного резерва миокарда у больных, перенесших ИМ.
Анализ ВСР оказался полезен для определения терапевтического эффекта [19]. Л.Г.Воронков и соавт. [20] с целью выяснения клинической роли изменений ВР сердечно-сосудистой системы использовали вегетативные и фармакологические пробы, а также тест с физической нагрузкой с анализом ВСР у 279 взрослых лиц с СР. У 255 была клинически манифестированная или бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ с ФВ менее 40%. Сопоставлены данные общеклинического и лабораторного обследования, ЭКГ, ЭхоКГ, вариационной пульсометрии, проведено СМ с анализом ВСР в соответствии со стандартизованными рекомендациями Task Force (1996). Авторы повторили исследование на фоне терапии с ИАПФ. Для оценки барорефлекторного ответа проводили антиортостатический тест и пробу с сублингвальным приёмом нитроглицерина. Результаты выявили снижение ВСР при ИБС, в том числе в доклинической стадии. Степень снижения ВСР отчётливо коррелировала с тяжестью ИБС и сердечной недостаточностью, оцениваемой по функциональному классу больных и по ФВ ЛЖ. Последняя обнаружила наиболее тесную прямую корреляцию с показателями активности парасимпатического отдела ВСР.
А.П.Иванов и соавт. [28] при анализе ВСР у 98 больных ОИМ по 5-минутным участкам Холтеровского мониторирования в срок от 1.5 месяцев до 5 лет использовали показатели по методике Г.В. Рябыкиной [38]. Преобладали пациенты с парасимпатической активностью (69%). Было показано повышение парасимпатического влияния у больных с суправентрикулярными нарушениями сердечного ритма, симпатического - при желудочковых аритмиях в сердце. Критерием стабилизации ритма служили SDNN<50мс и pNN50<50%. Изолированные аритмии были у 5.1%, у большинства больных наблюдались желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Парасимпатическая активность была выше независимо от выраженности коронарной недостаточности, симпатическая увеличивалась по мере нарастания стенокардии.
В другой работе А.П.Иванова и соавт. [29] под наблюдением в условиях амбулаторного кардиологического центра находились 320 больных, перенесших за 1.5-2 месяца до включения в ВСР- исследование крупноочаговый инфаркт миокарда. В 1-й группе ИМ развился на фоне имевшихся ранее приступов стабильной стенокардии, документированных клинико-инструментальными данными, во 2-й - без предшествующей коронарной и соматической патологии. Обследование проводилось регулярно через каждые 2 месяца. Применяли ВЭМ, ЧПЭС, СМ ЭКГ. ВСР изучали временным и частотным анализом 5-мин. записей ЭКГ в покое. Вторая группа имела наихудшие показатели в виде более сниженной пороговой мощности и максимальной ЧСС при ВЭМ, сравнительно, на 34%, более низким порогом ишемии при ЧПЭС, более выраженным на 36% суммарным снижением сегмента ST на ЭКГ при ХМ. Общая дисперсия ВСР (SDNN) во 2-ой группе оказалась в 1,5 раза ниже, чем в 1-й, что было трактовано авторами, как симпатикотония. Более благоприятные данные в группе с предшествующим коронарным анамнезом свидетельствовали скорее об эффективности коллатерального КК, чем о компенсации ранее клинически манифестированного хронического ишемического процесса. Со ссылкой на другие аналогичные исследования [81, 118, 103] сделан вывод, что имеющаяся до ИМ стенокардия улучшает функцию ЛЖ и способствует повышению адаптации КК к ишемии. Возможно, результат имел отношение к феномену ишемического прекондиционирования миокарда [39].
Результаты исследования ВСР в покое и парасимпатической пробе Вальсальвы в остром периоде ИМ представлены в работах Д.В.Абрамкина и соавт. [1, 2]. Целью работ было сравнить значения показателей ВСР для предсказания внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ОИМ. ВСР регистрировалась извлечением коротких участков мониторной записи ЭКГ. Кроме того, интервалы записывались во время рефлекторных тестов - приема Вальсальвы и контролируемого дыхания. Исследования выполнялись на 4-11 сутки ОИМ. В результате однофакторного анализа среди показателей ВСР и изменений ЧСС во время рефлекторных тестов единственным независимым предиктором внезапной смерти оказалась спектральная мощность в диапазоне LF менее 197 мсек2 на 15 минутной ЭКГ. Другими факторами, наиболее сильно связанными с риском внезапной смерти, оказались фибрилляция желудочков в остром периоде ОИМ и ИМ в анамнезе. Авторами был сделан вывод, что у больных ОИМ единственным независимым предиктором внезапной смерти среди показателей, характеризующих периферическую ВР сократительной работы сердца, оказалась мощность в спектральном диапазоне LF.
В.С.Жук и соавт. [26] было проведено исследование прогнозирования внезапной смерти с помощью ВСР у 306 больных после ОИМ в стационарных условиях. ВСР определяли на 10-14 день ОИМ по 5-минутным записям ЭКГ в горизонтальном положении в положении лёжа и в активном ортостазе. В качестве конечных точек были выбраны случаи внезапной смерти. За время наблюдения в течение 2 лет зарегистрировано 36 смертельных исходов. От кардиальных причин умерло 27 человек, из них 21 внезапно. Анализируя кривые выживаемости, было выяснено, что максимальный риск внезапной смерти сохраняется в течение первых 11 месяцев после ИМ. Используя пошаговый многофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса было выявлено, что наиболее информативными показателями ВСР для прогнозирования смерти были следующие признаки - Dx, SDNN покоя RMSSD и VLF% в ортостазе, и снижение мощности спектральной плотности в HF банде при пробе с глубоким дыханием. Чувствительность и специфичность такой модели была 91,4 и 86,7%. Трактовки полученных результатов в публикации не представлено. В работе Е.Н.Конопли и соавт. [31] показано, что наибольшее снижение ВСР было выявлено при остром коронарном синдроме во время эпизода ишемии, чем при крупноочаговом ОИМ. Авторы объяснили большие адаптационные возможности при Q-ОИМ включением компенсаторных механизмов.
Оценка при патологических процессах ВНС, единственной быстро реагирующей системы, освещена в работах А.М. Вейна [16, 18] и касается преимущественно надсегментарного уровня ВР, который имеет опосредованное отношение к функциям сердца и сосудов через периферические отделы ВНС. Клиническая выраженость центрального вегетативного влияния на регуляцию сократительной деятельности сердца в конечном итоге формируется через пре- и постганглионарный уровни взаимодействия эфферентных импульсов и пейсмекерных клеток СУ. И в этом отношении, принимая с уважением теорию лимбико-ретикулярной интеграции функций всех органов соматической сферы, можно предположить, что возникновение очага некроза в миокарде, изменение условий кровоснабжения миокарда из-за окклюзии КА, меняют состояние периферического адреса всей многоуровневой системы регуляции и её конечный результат. Стремление неврологов к жёсткой и бескомпромиссной «централизации» ВР сердечной деятельности [42] трудно воспринимается кардиологами, поскольку совершенно логично, и теперь даже и аргументировано, положение о том, что атерогенный некроз в миокарде, как кульминация ишемической катастрофы, патологически облигатно изменяет периферическую ВР в сердце и СУ. Она, в свою очередь, участвуя в конечном результате, формирует его с патологическими изменениями, отражая в многовариантных отклонениях от нормы волновой структуры ВСР дифференцированные морфофункциональные нарушения при ишемическом некрозе различной степени и локализации.
При изучении ВСР у 117 больных в остром периоде ОИМ [40] с помощью комплекса КАП-РК-01-«Микор» были зарегистрированы ритмокардиограммы в первые сутки экстренной госпитализации. Доказано, что при ОИМ возникает различной степени автономная дизрегуляция СУ, отражающая нарушения регуляции хронотропной функции СУ и участие их в патогенезе ишемического некроза в миокарде. Установлены также различия в дизрегуляциях при Q-ОИМ и неQ-ОИМ, при локализации в передней или задней стенках ЛЖ сердца. Определены комплексы ВСР-нарушений, характерных для изучавшихся форм ОИМ. При ретроспективном сопоставлении РКГ-данных лиц умерших и оставшихся в живых подтверждены и дополнены маркеры высокого риска смерти у пациентов с ОИМ. Подтверждена высокая информативность анализа ВСР в динамике тестовой стимуляции при выявлении дизрегуляций СУ у больных ОИМ.
Таким образом, исходно этиологически один и тот же процесс - атеросклеротическое поражение КА - при возникновении острого некроза миокарда у больных ИБС сопровождается изменениями ВСР, неспецифически отражающими нарушения автономной и гуморальной регуляции в СУ, а также степень летального риска. Периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности СУ, облигатна для ОИМ, при высокоразрешающем анализе ВСР многовариантна и патогенетически связана с распространённостью и локализацией ишемического некроза.
ЛИТЕРАТУРА