 | | Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, дисперсия интервала QT, желудочковая экстрасистолия, тредмил-тест, стенокардия напряжения, ишемическое прекондиционирование | | | Key words coronary artery disease, QT-interval dispersion, ventricular premature beats, treadmill test, exertion angina, ischemic preconditioning |
| | Аннотация C целью оценки влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину корригированной дисперсии интервала QT при проведении парных тредмил-тестов у больных ишемической болезнью сердца обследовано 16 мужчин со стенокардией напряжения II-III функционального класса. | | | Annotation To assess the influence of ischemic preconditioning on ischemia-induced ventricular premature beats and the corrected QT-interval dispersion (d-QTc) during paired treadmill tests in the patients with coronary artery disease, 16 male patients (mean age 54.3±2.6 years) with typical angina of II-III functional classes were examined. Key words: coronary artery disease, angina on exertion, treadmill test, ischemic preconditioning, ventricular premature beats, QT-interval dispersion. |
| | Автор Тодосийчук, В. В., Кузнецов, В. А., Нохрина, О. Ю., Лыкасова, Е. А., Лаптева, Ю. А. | | | Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 28-30 /.. Оригинальные исследования |
Описанный в 1986 году С.Murry и соавт. [5] феномен ишемического прекондиционирования (ИП) миокарда (ischemic preconditioning) проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии после одного или нескольких коротких ишемических эпизодов и сохраняется в течение 1-2 часов. Экспериментальные и немногочисленные клинические исследования показали, что феномен ИП сопровождается также антиаритмическим эффектом, в частности, уменьшением количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ) высоких градаций, пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков при повторных эпизодах миокардиальной ишемии [6, 8]. В то же время описана взаимосвязь величины дисперсии интервала QT (d-QT) (разницы между максимальной и минимальной продолжительностью интервала QT, измеренного в 12-ти отведениях ЭКГ одного сердечного цикла), косвенно отражающей негомогенность процессов реполяризации миокарда и желудочковых нарушений ритма сердца [1, 7]. Увеличение d-QT также может быть связано с преходящей ишемией миокарда [2, 3, 4]. Поэтому представляется актуальным изучение взаимосвязи изменения d-QT и ИП при проведении парных нагрузочных тестов, которые используются для клинического моделирования феномена ИП.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину корригированной дисперсии интервала QT (d-QTc) при проведении парных тредмил-тестов (ТТ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 16 мужчин (средний возраст 54,3±2,6 года) со стенокардией напряжения II-III функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) с типичной клиникой ангинозных болей и положительными результатами нагрузочных тестов (развитие ангинозного приступа в сочетании с горизонтальной или косо-нисходящей депрессией сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с. от точки J как минимум в двух отведениях стандартной ЭКГ).
У всех пациентов при проведении селективной коронароангиографии был выявлен стенозирующий атеросклероз (более 70% просвета) хотя бы одного из коронарных сосудов. Парные ТТ по стандартному протоколу Bruce проводились на компьютеризированной стресс-системе «Marquette-Hellige 2000» (Германия - США). Интервал времени между окончанием первого и началом второго ТТ составлял 20 мин. Определяли продолжительность нагрузки, двойное произведение (ДП), уровень максимальной депрессии сегмента ST, количество ЖЭ во время нагрузочной фазы каждого из ТТ, величину d-QTс (автоматический компьютерный анализ в состоянии покоя и на высоте нагрузочных тестов).
В исследование не включали пациентов с признаками застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензией II-III степени (по классификации ВОЗ), заболеваниями системы органов дыхания, с изменениями на ЭКГ, затрудняющими интерпретацию конечной части желудочкового комплекса, нарушениями внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, дефектами опорно-двигательного аппарата. Все антиангинальные препараты, кроме сублингвального приема нитроглицерина (при необходимости купирования приступа стенокардии), были отменены за 3 дня, а b-адреноблокаторы - за 4 дня до исследования. Статистическую обработку показателей проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA, версия 4.3. Показатели представлены в виде М±m, где М - среднее значение, m - его стандартная ошибка. Для сравнения средних величин с нормальным распределением (продолжительность нагрузки, ДП, уровень d-QT) использовали парный критерий Стьюдента. При ненормальном распределении значений (количество ЖЭ) использовали критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости p принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациентов критерием прекращения нагрузки явился типичный ангинозный приступ в сочетании с горизонтальной или косо-нисходящей депрессией сегмента ST более 1 мм ниже изоэлектрической линии. Параметры парных ТТ представлены в табл. 1. Во время второго ТТ, по сравнению с первым, отмечено повышение толерантности к ишемии, которое характеризовалось статистически значимым увеличением продолжительность нагрузки на 43,6% (р<0,001) и ДП на 15,9% (р<0,001), что характеризует проявление феномена ИП у обследуемых нами больных ИБС. Наряду с этим, количество ЖЭ во время нагрузочной фазы повторного ТТ было на 71,3% меньшим, по сравнению с первым ТТ (р=0,021), что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена ИП. Наряду с вышеперечисленными параметрами, на высоте выполнения нагрузки при втором ТТ величина d-QTс была на 24,9% меньшей (р<0,001), по сравнению с таковой при первом ТТ. Необходимо отметить, что величины d-QTс в состоянии покоя до начала каждого из ТТ не отличались между собой (р=0,47), однако значимое увеличение уровня d-QT (на 48%, р<0,001) произошло только на высоте первого ТТ, в то время как при повторном ТТ прирост d-QT был значительно менее выраженным (на 7,8%, различия статистически не значимы, р=0,6) (см. рис. 1).
С одной стороны, такая динамика d-QT является дополнительной демонстрацией уменьшения выраженности ишемии при проведении повторного парного ТТ и характеризует проявление феномена ИП у обследуемых больных ИБС, с другой - уменьшение ЖЭ при повторном тестировании может быть ассоциировано со снижением уровня d-QT - предиктора желудочковых нарушений сердечного ритма. Остается предметом дискуссии вопрос о том, что повышение толерантности к ишемии и антиаритмический эффект при повторных нагрузочных тестах у больных ИБС могут быть связаны со стимуляцией и усилением коллатерального кровотока во время первого нагрузочного теста и, соответственно, улучшением перфузии ишемизированных регионов миокарда при повторной нагрузке. Однако, при проведении коронароангиографической оценки индекса коллатерального кровотока до и после нагрузочного тестирования, а также при повторных раздуваниях внутрикоронарного баллона во время проведения коронарной ангиопластики, были получены убедительные данные о независимости кардиопротективного эффекта коротких ишемических эпизодов от выраженности коллатерального кровотока [9, 10]. Кроме того, получены данные о том, что клеточные механизмы прямого антиаритмическое действия феномена ИП связаны с его положительным влиянием на потенциал действия, длительность рефрактерного периода и трансмуральную проводимость миокарда при повторных коротких ишемических эпизодах [11].
Таким образом, у больных ИБС спровоцированные физической нагрузкой эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с увеличением d-QT. Менее выраженное увеличение d-QT, а также уменьшение количества ЖЭ при проведении парных ТТ может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена ИП.
ЛИТЕРАТУРА