ХАРАКТЕРИСТИКА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНОЙ И ОРГАНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ СИНУСОВОГО УЗЛА

Ключевые слова
медикаментозная денервация, синдром слабости синусового узла, чреспищеводная электрокардиостимуляция, синусовый узел, ваготоническая дисфункция синусового узла, атрио-вентрикулярное проведение, атропинизация

Key words
medical denervation, sick sinus syndrome, transesophageal cardiac pacing, sinus node, autonomic sinus node dysfunction, atrio-ventricular conduction, administration of atropine


Аннотация
С целью оценки состояния атриовентрикулярного проведения у больных с ваготонической дисфункцией и синдромом слабости синусового узла обследован 281 пациент, которым выполнена чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией.

Annotation
To assess the atrio-ventricular conduction in patients with autonomic sinus node dysfunction and sick sinus syndrome, transesophageal pacing with pharmacological denervation was performed in 281 patients. Key words: sinus node, autonomic sinus node dysfunction, sick sinus syndrome, atrio-ventricular conduction, trandesophageal pacing, administration of atropine, pharmacological denervation.


Автор
Снежицкий, В. А.

Номера и рубрики
ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 23-27 /.. Оригинальные исследования


Диагностика и лечение дисфункции синусового узла (СУ) ввиду актуальности этой проблемы, является предметом многих исследований [1, 3-5, 7, 9-13, 21]. В настоящее время электрофизиологические (ЭФ) критерии дисфункции СУ (ДСУ) хорошо известны [1, 3-5, 6, 8, 12], однако функция атриовентрикулярного (АВ) проведения у этих больных изучена мало [14, 19, 23, 24]. В то же время имеются данные [11, 14, 17, 18] о нередком сочетании нарушений функции СУ и АВ проведения. Кроме того, влияние фармакологических проб на показатели проводимости изучены мало [7, 18, 24].

Цель настоящего исследования состояла в изучении показателей АВ проводимости у больных с проявлениями ДСУ (вегетативной и органической) до и после фармакологических проб.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

АВ проведение изучалось у 281 больного, средний возраст был 46,2±15,6 года, мужчин - 149, женщин - 132. Все больные прошли полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. По результатам комплексного обследования пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошел 81 больной без признаков нарушения функции СУ, средний возраст 40,5±12,7, мужчин было 39, женщин - 42. 2-я группа включала 162 больных с признаками ваготонической (ДСУ), средний возраст которых составил 44,9±13,3, мужчин было 96, женщин - 66. В состав 3-й группы были включены 38 больных с признаками синдрома слабости СУ (СССУ), средний возраст 63,9±13,8 года, мужчин - 14, женщин - 24. В 4-ю группа больных был включен 41 больной (20 мужчин и 21 женщина, средний возраст - 58,9 ± 8,57 года) кардиологического профиля без признаков нарушений функции СУ (группа сравнения для пациентов 3-й группы).

Оценка функции СУ проводилась на основании результатов холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧП ЭКС) с фармакологическими пробами. Из числа проявлений ДСУ критерием включения в группу 2 являлись изолированная синусовая брадикардия, по данным ХМ ЭКГ эпизоды синоатриальной (СА) блокады 2 степени, в группу 3 - все формы СССУ.

ЧП ЭКС проводилась в утреннее время, натощак, без применения седативных препаратов, и не менее чем через 48 часов после отмены антиаритмических лекарственных средств [2]. Перед проведением процедуры пациента знакомили с характером и возможными осложнениями исследования. У всех больных получено письменное информированное согласие на проведение ЧП ЭКС. ЧП ЭКС проводилась с использованием универсального электрокардиостимулятора «Кордэлектро-4» фирмы «Cordelectro ltd.» (Литва). Использовался биполярный электрод ПЭДСП-2 (Украина). Определялись показатели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) [20], корригированное ВВФСУ (КВВФСУ), соотношение ВВФСУ/P-Pисх., полное ВВФСУ, время СА проведения (ВСАП) [22], эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВ), точка Венкебаха (ТВ).

Исследование проводилось до и после медикаментозных проб (медикаментозная денервация сердца путем введения обзидана и атропина) [15]. По методике A.Jose [16] определялся показатель истинный ритм синоатриального узла (ИРСАУ). Стандартный протокол исследования программированной ЧПЭС был дополнен измерением интервалов St2-R (интервал ЭКГ от начала артефакта экстрастимула St2 до начала комплекса QRS успешно проведенного импульса к желудочкам). Кривые АВ проведения строились в виде зависимости длительности интервала St2-R (ось Y) от времени задержки экстрастимула St1-St2 (ось X) [23].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики (пакет STATISTICA 6.0). Использовались методы описательной статистики, анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения. Сравнение показателей в группах, а так же до и после фармакологических проб проводилось непараметрическими методами - критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с применением критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным корреляционного анализа во всех группах выявлены похожие корреляции показателей, наибольшее их количество отмечено у больных 2-й группы. Причем эти взаимосвязи касаются показателей, характеризующих функцию проведения и на уровнях СА и внутрипредсердного проведения. Длительность интервала P-Q в большинстве случаев коррелирует с продолжительностью зубца P и возрастом. Исходные значения интервала P-Q не коррелируют со значениями ТВ и ЭРП АВС, за исключением второй группы, где получен коэффициент корреляции интервала P-Q и ТВ R=0,29. ТВ наиболее сильно взаимосвязана во всех группах с ЭРП АВС, для первого показателя характерна так же взаимосвязь с длиной сердечного цикла и показателями автоматизма (ВВФСУ).

Критерием вегетативной дисфункции АВС (ДАВС) принято считать значение ТВ меньше 120 имп/мин и увеличение продолжительности ЭРП АВС более 340 мс [1, 3]. Используя комбинацию этих критериев определяли относительные и абсолютные частоты ДАВС в группах. ДАВС выявлена у 3,5% пациентов 1-ой группы, 12,2% - 2-ой, 10,5 - 3-ей и и 4,9% - 4-ой. Затем группы сравнивались с помощью критерия Пирсона хи-квадрат и точного критерия Фишера (двухсторонний тест). В группе 2 по сравнению с группой 1 больных с ДАВС было достоверно больше (Хи-квадрат Пирсона = 5,1196, p=0,02366; точный критерий Фишера p=0,02254). Группы 3 и 4, 1 и 4 по этому признаку между собой не отличались. Таким образом, в группе больных с вегетативной ДСУ наблюдается значительное преобладание больных с вегетативной ДАВС.

Сравнение данных длительности интервалов ЭКГ и значений основных ЭФ показателей групп 1-4 производилось с помощью теста Манна-Уитни (табл. 1). В группе 2 по сравнению с группой 1 получены достоверные большие значения интервалов P-Q, Q-T, P-Pср, были больше величины показателей ВВФСУ, КВВФСУ, ЭРП АВС, меньше - ТВ. В группе 3 получены различия с группой 4: больше интервалы P-Q, Q-T, P-Pср. Больше величина показателей ВВФСУ, КВВФСУ. Значения ТВ и ЭРП АВС не различались. Группы 1 и 4 различались только величине зубца P и ВВФСУ. Значения ЭФП показателей после атропинизации в группе 2 были больше чем в группе 1 продолжительности зубца P, ВСАП, ВВФСУ. В группе 3 больше чем в группе 1 были значения интервала P-Q, Q-T, P-P, ВВФСУ, КВВФСУ, больше в группе 2 показатели Q-T, ВВФСУ, КВВФСУ и больше чем в группе 4 были значения P-Q, Q-T, P-P, ВВФСУ, КВВФСУ. Группы 1 и 4 по ЭФ показателям после атропина не различались.

Значения ЭФ показателей после МДС в группе 2 были больше чем в группе 1 для Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ, но меньше чем в группе 3 значения показателей Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ, ЭРП АВС. По сравнению с группой 4 в группе 3 были больше следующие показатели: Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ.

Величины показателей до и после фармакологических проб сравнивались с помощью критерия Вилкоксона (табл. 1). По данным этого теста после пробы с атропином в 1-й группе уменьшились интервалы P-Q, Q-T, длительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ. Во второй группе произошли аналогичные сдвиги, только более выраженные. В 3-й группе достоверных изменений показателей АВ проводимости не отмечено. В 4-й группе уменьшилась длительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ.

При пробе с МДС в 1-ой в группе уменьшились длительность зубца P, интервалы Q-T и P-Pср и продолжительность ЭРП АВС. Во 2-ой группе уменьшились длительность зубца P, интервалов P-Q, Q-T, продолжительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ. В 3-ей группе отмечено только уменьшение интервала Q-T, в 4-ой группе после МДС достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено.

Значения интервалов St2-R в диапазоне времени задержки экстрастимула от 560 до 220 мс строились в виде кривой, которая отражает характер АВ проведения. Полученные кривые сравнивались по точкам с шагом 20 мс в порядке убывания. Вид полученных кривых АВ проведения для всех групп имел форму экспоненциальной кривой, с плавным возрастанием значений St2-R в конце при приближении к ЭРП АВС (рис. 1-3).

По тесту Манна-Уитни достоверно большие значения интервалов St2-R получены у больных 3-й группы по сравнению с 1-й и 4-й групп, у больных 2-й группы - больше чем в 1-й группе. Значения точек кривых АВ-проведения после атропина статистически на различались, кроме групп 1 и 3 на конечном отрезке (380-260 мс).

Точки кривых АВ-проведения для групп 1 и 2 различались на отрезке 560-400 мс, в группах 3 значения St2-R были больше чем в группе 4 на всем протяжении кривой. Группы 2 и 3 различались на конечном отрезке кривых - 340-220 мс. Групп 1 и 4 - не различались на всем протяжении. Полученные кривые АВ проведения для разных групп больных выявили некоторые особенности. У больных вегетативной ДСУ имеющийся исходно сдвиг в сторону больших значений показателей формирующих кривую обусловлен, по-видимому, значительным количеством пациентов с ДАВС, у которых кривые имеют характерную форму [23]. Этот сдвиг кривой у больных 2-й группы устраняется после проб с атропином и МДС. Похожие данные были получены в работе R.Stein [24], где изучались эффекты воздействия вегетативной блокады на показатели автоматизма СУ и проводимости у атлетов.

У больных 3-й группы кривые АВ проведения отличаются значительно от таковых в группах 1, 2 и 4, характеризуются наибольшими значениями точек кривой (интервалов St2-R), то есть замедление АВ проведения при экстрастимуляции у них наиболее выражено. Причем средние значения показателей ТВ и ЭРП АВС при этом не отличаются от таковых в группе сравнения, и такой тип кривой АВ проведения отражает нарушения скрытого характера. Введение атропина или проведение МДС не устраняет данных отклонений, значит нарушение АВ проводимости у больных СССУ не обусловлено вегетативным дисбалансом.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее тесные корреляции показателей, характеризующих функцию проведения импульса на уровне синоатриального узла, предсердий и атриовентрикулярного соединения отмечаются у больных вегетативной дисфункцией синусового узла.
  2. Кривые атриовентрикулярного проведения получаемые при программированной чреспищеводной электрокардиостимуляции в сочетании с результатами фармакологических проб позволяют определить характерные для вегетативной и органической дисфункций синусового узла изменения атриовентрикулярного проведения.
  3. У больных с синдромом слабости синусового узла построение кривых атриовентрикулярного проведения позволяет выявить скрытые нарушения функции проводимости, имеющие, как правило, органический генез.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Йордан Дж.Л., Мандел В.Дж. Нарушения функции синусового узла. В: Мандела В.Дж. (ред) Аритмии сердца.пер. с англ. - М: Медицина; 1996. - Т1. - С.267-333.
  2. Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. - Каунас, 1990. - 82 с.
  3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - Спб., 1999. - С.410-443
  4. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б., Чирейкин Л.В. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 2. // Вестник аритмологии. - 2001. - № 24. - С. 39-44
  5. Медведев М.М., Бурова Н.Н. Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции для оценки функции синусового узла. // Вестник аритмологии. - 2001. - № 21. - С. 5-13
  6. Снежицкий В.А. Современные аспекты диагностики и лечения дисфункций синусового узла // Клиническая медицина. - 2003. - Том 81. №7. - С. 4-7.
  7. Снежицкий В.А. Электрофизиологические показатели сердца у больных с вегетативной и органической дисфункцией синусового узла при фармакологических пробах // Медицинская панорама. - 2004. - №9. - с. 15-18.
  8. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла . - Спб., - 1995. - С. 63-107, 133-141
  9. Alpert M., Flaker G. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. Pathogenesis, recognition, management // J.A.M.A. - 1983. - Vol. 250. - p. 2160-2166.
  10. Bigger JT Jr, Reiffel JA. Sick sinus syndrome // Annu Rev Med. - 1979. - Vol.30. - p. 91-118.
  11. Brembilla-Perrot B, Beurrier D, Houriez P, et al Utility of transesophageal atrial pacing in the diagnostic evaluation of patients with unexplained syncope associated or not with palpitations // Int. J. Cardiol. - 2004. - Vol.96(3).-p.347-53.
  12. Ferrer M. The ethiology and natural history of sinus node disorders // Arch. Med. - 1982. - Vol.142. - p. 371-372.
  13. Gould L., Reddy V., Becher H. The sick sinus syndrome // J. Electrocardiol. - 1978. - Vol.11.- p.11-14.
  14. Grimm W, Hoffmann J, Menz V, et al Electrophysiologic evaluation of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea // Am. J. Cardiol. - 1996. Vol.77(15).-p.1310-4.
  15. Jouse A. Effect of combined sympathetic and parasym-pathetic blockade on heart rate and cardiac function in man. Am. J. Cardiol. // 1966. - Vol.18. - p.476-478.
  16. Jouse A.D., Collison D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man // Cardiovasc. Res. - 1970. - Vol.12. - p. 218-251.
  17. Isobe M., Oka T., Takenaka H., et al Familial sick sinus syndrome with atrioventricular conduction disturbance // Jpn. Circ. J. - 1998. - Vol.62(10).-p.788-90.
  18. Kreiner G., Frey B., Gossinger H.D. Atrioventricular nodal reentry tachycardia in patients with sinus node dysfunction: electrophysiologic characteristics, clinical presentation, and results of slow pathway ablation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9(5). - p. 479-80.
  19. Lahaye S., Sheahan R., Darling D. et al. Serial measures of sinoatrial and atrioventricular nodal function in ambulatory patients // Pacing Clin. Electrophysiol. -1997. - Vol. 20(9 Pt 1). -p.2219-26.
  20. Mandel W., Hayakawa H., Danzig R., Markus H.S. Evaluation of sino-atrial node function in man by overdrive suppression // Circulation. - 1971. - Vol.44. - p.59-65.
  21. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia // N Engl J Med. - 2000. - Vol.342. - p.703-9.
  22. Narula O.S., Shanta N., Vasquez M., et al. A new method for measurement of sino-atrial conduction time // Circulation. - 1978. - Vol.58. - p. 706-714.
  23. Snezhitsky V. A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. “Transesophageal atrial programmed pacing for assessment of AV conduction function”.- RBM. - 1994.- N3/4.Vol.16.-P.120-123.
  24. Stein R., Medeiros C.M., Rosito G.A. et al. Intrinsic sinus and atrioventricular node electrophysiologic adaptations in endurance athletes // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 20; 39(6). - p. 1033-8.