Ключевые слова медикаментозная денервация, синдром слабости синусового узла, чреспищеводная электрокардиостимуляция, синусовый узел, ваготоническая дисфункция синусового узла, атрио-вентрикулярное проведение, атропинизация | Key words medical denervation, sick sinus syndrome, transesophageal cardiac pacing, sinus node, autonomic sinus node dysfunction, atrio-ventricular conduction, administration of atropine |
Аннотация С целью оценки состояния атриовентрикулярного проведения у больных с ваготонической дисфункцией и синдромом слабости синусового узла обследован 281 пациент, которым выполнена чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. | Annotation To assess the atrio-ventricular conduction in patients with autonomic sinus node dysfunction and sick sinus syndrome, transesophageal pacing with pharmacological denervation was performed in 281 patients. Key words: sinus node, autonomic sinus node dysfunction, sick sinus syndrome, atrio-ventricular conduction, trandesophageal pacing, administration of atropine, pharmacological denervation. |
Автор Снежицкий, В. А. | Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 23-27 /.. Оригинальные исследования |
Диагностика и лечение дисфункции синусового узла (СУ) ввиду актуальности этой проблемы, является предметом многих исследований [1, 3-5, 7, 9-13, 21]. В настоящее время электрофизиологические (ЭФ) критерии дисфункции СУ (ДСУ) хорошо известны [1, 3-5, 6, 8, 12], однако функция атриовентрикулярного (АВ) проведения у этих больных изучена мало [14, 19, 23, 24]. В то же время имеются данные [11, 14, 17, 18] о нередком сочетании нарушений функции СУ и АВ проведения. Кроме того, влияние фармакологических проб на показатели проводимости изучены мало [7, 18, 24].
Цель настоящего исследования состояла в изучении показателей АВ проводимости у больных с проявлениями ДСУ (вегетативной и органической) до и после фармакологических проб.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
АВ проведение изучалось у 281 больного, средний возраст был 46,2±15,6 года, мужчин - 149, женщин - 132. Все больные прошли полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. По результатам комплексного обследования пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошел 81 больной без признаков нарушения функции СУ, средний возраст 40,5±12,7, мужчин было 39, женщин - 42. 2-я группа включала 162 больных с признаками ваготонической (ДСУ), средний возраст которых составил 44,9±13,3, мужчин было 96, женщин - 66. В состав 3-й группы были включены 38 больных с признаками синдрома слабости СУ (СССУ), средний возраст 63,9±13,8 года, мужчин - 14, женщин - 24. В 4-ю группа больных был включен 41 больной (20 мужчин и 21 женщина, средний возраст - 58,9 ± 8,57 года) кардиологического профиля без признаков нарушений функции СУ (группа сравнения для пациентов 3-й группы).
Оценка функции СУ проводилась на основании результатов холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧП ЭКС) с фармакологическими пробами. Из числа проявлений ДСУ критерием включения в группу 2 являлись изолированная синусовая брадикардия, по данным ХМ ЭКГ эпизоды синоатриальной (СА) блокады 2 степени, в группу 3 - все формы СССУ.
ЧП ЭКС проводилась в утреннее время, натощак, без применения седативных препаратов, и не менее чем через 48 часов после отмены антиаритмических лекарственных средств [2]. Перед проведением процедуры пациента знакомили с характером и возможными осложнениями исследования. У всех больных получено письменное информированное согласие на проведение ЧП ЭКС. ЧП ЭКС проводилась с использованием универсального электрокардиостимулятора «Кордэлектро-4» фирмы «Cordelectro ltd.» (Литва). Использовался биполярный электрод ПЭДСП-2 (Украина). Определялись показатели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) [20], корригированное ВВФСУ (КВВФСУ), соотношение ВВФСУ/P-Pисх., полное ВВФСУ, время СА проведения (ВСАП) [22], эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВ), точка Венкебаха (ТВ).
Исследование проводилось до и после медикаментозных проб (медикаментозная денервация сердца путем введения обзидана и атропина) [15]. По методике A.Jose [16] определялся показатель истинный ритм синоатриального узла (ИРСАУ). Стандартный протокол исследования программированной ЧПЭС был дополнен измерением интервалов St2-R (интервал ЭКГ от начала артефакта экстрастимула St2 до начала комплекса QRS успешно проведенного импульса к желудочкам). Кривые АВ проведения строились в виде зависимости длительности интервала St2-R (ось Y) от времени задержки экстрастимула St1-St2 (ось X) [23].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики (пакет STATISTICA 6.0). Использовались методы описательной статистики, анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения. Сравнение показателей в группах, а так же до и после фармакологических проб проводилось непараметрическими методами - критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с применением критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным корреляционного анализа во всех группах выявлены похожие корреляции показателей, наибольшее их количество отмечено у больных 2-й группы. Причем эти взаимосвязи касаются показателей, характеризующих функцию проведения и на уровнях СА и внутрипредсердного проведения. Длительность интервала P-Q в большинстве случаев коррелирует с продолжительностью зубца P и возрастом. Исходные значения интервала P-Q не коррелируют со значениями ТВ и ЭРП АВС, за исключением второй группы, где получен коэффициент корреляции интервала P-Q и ТВ R=0,29. ТВ наиболее сильно взаимосвязана во всех группах с ЭРП АВС, для первого показателя характерна так же взаимосвязь с длиной сердечного цикла и показателями автоматизма (ВВФСУ).
Критерием вегетативной дисфункции АВС (ДАВС) принято считать значение ТВ меньше 120 имп/мин и увеличение продолжительности ЭРП АВС более 340 мс [1, 3]. Используя комбинацию этих критериев определяли относительные и абсолютные частоты ДАВС в группах. ДАВС выявлена у 3,5% пациентов 1-ой группы, 12,2% - 2-ой, 10,5 - 3-ей и и 4,9% - 4-ой. Затем группы сравнивались с помощью критерия Пирсона хи-квадрат и точного критерия Фишера (двухсторонний тест). В группе 2 по сравнению с группой 1 больных с ДАВС было достоверно больше (Хи-квадрат Пирсона = 5,1196, p=0,02366; точный критерий Фишера p=0,02254). Группы 3 и 4, 1 и 4 по этому признаку между собой не отличались. Таким образом, в группе больных с вегетативной ДСУ наблюдается значительное преобладание больных с вегетативной ДАВС.
Сравнение данных длительности интервалов ЭКГ и значений основных ЭФ показателей групп 1-4 производилось с помощью теста Манна-Уитни (табл. 1). В группе 2 по сравнению с группой 1 получены достоверные большие значения интервалов P-Q, Q-T, P-Pср, были больше величины показателей ВВФСУ, КВВФСУ, ЭРП АВС, меньше - ТВ. В группе 3 получены различия с группой 4: больше интервалы P-Q, Q-T, P-Pср. Больше величина показателей ВВФСУ, КВВФСУ. Значения ТВ и ЭРП АВС не различались. Группы 1 и 4 различались только величине зубца P и ВВФСУ. Значения ЭФП показателей после атропинизации в группе 2 были больше чем в группе 1 продолжительности зубца P, ВСАП, ВВФСУ. В группе 3 больше чем в группе 1 были значения интервала P-Q, Q-T, P-P, ВВФСУ, КВВФСУ, больше в группе 2 показатели Q-T, ВВФСУ, КВВФСУ и больше чем в группе 4 были значения P-Q, Q-T, P-P, ВВФСУ, КВВФСУ. Группы 1 и 4 по ЭФ показателям после атропина не различались.
Значения ЭФ показателей после МДС в группе 2 были больше чем в группе 1 для Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ, но меньше чем в группе 3 значения показателей Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ, ЭРП АВС. По сравнению с группой 4 в группе 3 были больше следующие показатели: Q-T, P-P, ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ.
Величины показателей до и после фармакологических проб сравнивались с помощью критерия Вилкоксона (табл. 1). По данным этого теста после пробы с атропином в 1-й группе уменьшились интервалы P-Q, Q-T, длительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ. Во второй группе произошли аналогичные сдвиги, только более выраженные. В 3-й группе достоверных изменений показателей АВ проводимости не отмечено. В 4-й группе уменьшилась длительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ.
При пробе с МДС в 1-ой в группе уменьшились длительность зубца P, интервалы Q-T и P-Pср и продолжительность ЭРП АВС. Во 2-ой группе уменьшились длительность зубца P, интервалов P-Q, Q-T, продолжительность ЭРП АВС и увеличилась ТВ. В 3-ей группе отмечено только уменьшение интервала Q-T, в 4-ой группе после МДС достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено.
Значения интервалов St2-R в диапазоне времени задержки экстрастимула от 560 до 220 мс строились в виде кривой, которая отражает характер АВ проведения. Полученные кривые сравнивались по точкам с шагом 20 мс в порядке убывания. Вид полученных кривых АВ проведения для всех групп имел форму экспоненциальной кривой, с плавным возрастанием значений St2-R в конце при приближении к ЭРП АВС (рис. 1-3).
По тесту Манна-Уитни достоверно большие значения интервалов St2-R получены у больных 3-й группы по сравнению с 1-й и 4-й групп, у больных 2-й группы - больше чем в 1-й группе. Значения точек кривых АВ-проведения после атропина статистически на различались, кроме групп 1 и 3 на конечном отрезке (380-260 мс).
Точки кривых АВ-проведения для групп 1 и 2 различались на отрезке 560-400 мс, в группах 3 значения St2-R были больше чем в группе 4 на всем протяжении кривой. Группы 2 и 3 различались на конечном отрезке кривых - 340-220 мс. Групп 1 и 4 - не различались на всем протяжении. Полученные кривые АВ проведения для разных групп больных выявили некоторые особенности. У больных вегетативной ДСУ имеющийся исходно сдвиг в сторону больших значений показателей формирующих кривую обусловлен, по-видимому, значительным количеством пациентов с ДАВС, у которых кривые имеют характерную форму [23]. Этот сдвиг кривой у больных 2-й группы устраняется после проб с атропином и МДС. Похожие данные были получены в работе R.Stein [24], где изучались эффекты воздействия вегетативной блокады на показатели автоматизма СУ и проводимости у атлетов.
У больных 3-й группы кривые АВ проведения отличаются значительно от таковых в группах 1, 2 и 4, характеризуются наибольшими значениями точек кривой (интервалов St2-R), то есть замедление АВ проведения при экстрастимуляции у них наиболее выражено. Причем средние значения показателей ТВ и ЭРП АВС при этом не отличаются от таковых в группе сравнения, и такой тип кривой АВ проведения отражает нарушения скрытого характера. Введение атропина или проведение МДС не устраняет данных отклонений, значит нарушение АВ проводимости у больных СССУ не обусловлено вегетативным дисбалансом.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА