фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гидроперикард, острое нарушение мозгового кровообращения
atrial fibrillation, heart failure, myocardial infarction, hydropericardium, stroke
| | Ключевые слова фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гидроперикард, острое нарушение мозгового кровообращения | | | Key words atrial fibrillation, heart failure, myocardial infarction, hydropericardium, stroke |
| | Аннотация С целью изучения предикторов возникновения фибрилляции предсердий и прогностической роли хронической и пароксизмальной фибрилляции предсердий для ближайшего и отдаленных исходов у больных острым инфарктом миокарда обследовано 1048 пациентов в возрасте от 30 до 96 лет (средний возраст 63,7±11,2 лет) поступившие в отделение реанимации и нтенсивной терапии ГКБ №20 Красноярска в 2000-2001 гг. | | | Annotation To reveal predictors of atrial fibrillation and prognostic value of chronic and paroxysmal atrial fibrillation with regard to early and late outcomes of myocardial infarction (MI), 1048 patients with myocardial infarction aged 30 to 96 years (mean age 63.7±11.2 years) admitted to the emergency care unit of Krasnoyarsk City Hospital #20 in 2000-01 were examined. |
| | Автор Шульман, В. А., Шестерня , П. А., Головенкин, С. Е., Радионов, В. В. | | | Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 5-9 /.. Оригинальные исследования |
Фибрилляция предсердий (ФП) - нарушение ритма, осложняющее течение острого инфаркта миокарда (ИМ) в 5-26% случаев [3, 4, 9, 13, 14, 18]. Данные о факторах, способствующих возникновению ФП, и влиянии ее на прогноз и исходы ИМ исключительно противоречивы, что обусловлено патогенетической неоднородностью рассматриваемого нарушения ритма, а также многообразием течения ИМ.
В частности, во многих работах отмечается достоверное увеличение частоты ФП при ИМ у женщин [7, 12, 13, 14]. При этом отсутствуют работы, в которых бы было показано распределение ФП по полу в различных возрастных группах больных ИМ. Мало уделено внимания таким эхокардиографическим предикторам ФП, как размеры левого предсердия и наличие гидроперикарда. Нами не найдено работ, в которых бы изучались предикторы рецидивирующего течения ФП при ИМ.
В ряде работ делается вывод о неблагоприятном влиянии ФП на течение и ближайшие исходы ИМ [7, 9, 13, 14, 20]. В то же время по данным других исследователей независимая предикторная роль ФП исчезала после проведения многофакторного анализа, включавшего различные показатели, способные оказывать влияние на исход, и, прежде всего, сердечную недостаточность [4, 6, 11, 12].
До настоящего времени имеется лишь ограниченное количество информации о влиянии хронической ФП на прогноз у больных ИМ. Так, в ряде исследований [13, 15, 16, 21] ФП, предшествующая ИМ, независимо ухудшала как ближайшие, так и отдаленные исходы у больных ИМ. По другим данным ФП, предшествующая ИМ, не имела самостоятельного предикторного значения в ухудшении прогноза у больных ИМ [7, 9]. При этом, в большинстве работ больные с ФП разделялись на тех, у кого пароксизм ФП возникал в стационаре и тех, кто имел ФП при поступлении. Очевидно, что во втором случае были больные как с хронической ФП, так и с некупированными «ранними» пароксизмами, возникшими на догоспитальном этапе и сохраняющимися при поступлении.
В литературе содержатся единичные работы, в которых изучалось влияние ФП, осложняющей течение ИМ, на частоту таких кардиоваскулярных событий, как ре-инфаркты, церебральные инсульты. Чаще всего они ограничивались оценкой госпитального периода [7, 8, 15]. Так, частота возникновения мозговых инсультов в стационаре была достоверно выше среди больных ИМ с ФП (от 1,8%[8] до 2,8%[15]) в сравнении с больными, не имевшими данной аритмии (0,5%[8] и 1,7%[15]). По данным исследования VALIANT, результаты которого были доложены на Европейском конгрессе кардиологов в 2004 году, ФП через 3 года после перенесенного ИМ достоверно ассоциировалась с увеличением частоты достижения комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, повторный ИМ, СН, инсульт, реанимация в связи с внезапной смертью).
В исследовании OPTIMAL [10], наличие ФП при поступлении у больных ИМ не оказывало достоверного влияния на количество инсультов в стационаре, при этом достоверно увеличивало их количество в течение 3 лет наблюдения в сравнении с больными без ФП (9,2% против 4,4%). Этим, по сути дела, исчерпываются данные о влиянии ФП на частоту кардиоваскулярных событий в ближайший и отдаленный период после возникновения ИМ. Цель исследования - изучение предикторов возникновения фибрилляции предсердий и прогностической роли хронической и пароксизмальной фибрилляции предсердий для ближайших и отдаленных исходов у больных острым инфарктом миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены все больные острым инфарктом миокарда, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКБ №20 Красноярска в 2000-2001 гг. Всего было обследовано 1048 больных ИМ в возрасте от 30 до 96 лет (средний возраст 63,7±11,2 лет), из них - 621 (59,3%) мужчина и 427 (40,7%) женщин.
545 (52,0%) больных имели переднюю локализацию ИМ, 468 (44,7%) - ИМ нижней стенки, 20 (1,9%) - циркулярный ИМ, полную блокаду левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) - 15 (1,4%) больных. У 91 (8,7%) пациента был сочетанный ИМ правого и левого желудочков. ИМ с формированием патологического зубца Q - у 624 (60,0%) больных; без зубца Q - у 424 (40,0%) больных.
ИМ предшествовали следующие заболевания: стенокардия у 680 (64,9%) больных, ИМ у 349 (33,3%), артериальная гипертензия у 843 (80,4%), хроническая СН у 386 (36,8%), сахарный диабет у 116 (11,1%), тиреотоксикоз у 3 (0,3%), хронические обструктивные заболевания легких у 38 (3,6%), ОНМК у 93 (8,9%).
Всем пациентам в первые 3 суток проводилось суточное мониторирование ЭКГ, в подостром периоде ИМ проводилась Эхо-КС, нагрузочный тест. У 789 из 920 (85,7%) выписанных из стационара пациентов проведено проспективное наблюдение в период от 17 до 32 месяцев (в среднем 22,6 мес.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
ФП зарегистрирована у 184 из 1048 (17,5%) больных ИМ. У 38 (3,6%) из них ИМ развился на фоне хронической ФП, у 146 (13,9%) течение заболевания осложнилось пароксизмами ФП (ПФП). Мы наблюдали значительное увеличение частоты ПФП с возрастом. Так, в возрастной группе 30-49 лет частота ПФП составила 7,1%, в возрастной группе 50-69 лет - 12,6%, а среди пациентов 70 лет и старше - 18,5%. Однако достоверность различий получена лишь в отношении последней группы. ПФП чаще регистрировались среди женщин: 15,7% против 12,7% у мужчин. Но это различие не было статистически достоверным. При изучении частоты ПФП в различных возрастных группах не было выявлено достоверного преобладания частоты этого нарушения ритма у женщин ни в одной из возрастных групп (табл. 1).
Нами не выявлено достоверных различий в частоте ПФП в зависимости от локализации и глубины некроза в миокарде. Однако, в случаях сочетанного инфарцирования правого и левого желудочков частота ПФП составила 23,1%, что достоверно чаще, чем при изолированных ИМ левого желудочка любой локализации (при передней локализации ИМ частота ПФП составила 12,3%, при нижних ИМ - 15,8%, циркулярных ИМ - 15,0%, в случаях вновь появившейся ПБЛНПГ - 13,3%).
Эхокардиографические размеры левого предсердия (ЛП) оказывали влияние на возникновение ПФП у больных ИМ. Так, средний переднезадний размер ЛП у больных без ФП был равен 36,35±0,18 мм, в то время как у больных с ПФП – 38,57±0,54 мм (р<0,001). Выявление выпота в перикарде по данным Эхо-КГ достоверно ассоциировалось с увеличением частоты ПФП у больных ИМ. Так, гидроперикард обнаружен у 10,3% больных с ПФП, что достоверно превышало его частоту у больных без ФП (5,4%) и больных с ХФП (7,9%).
Учитывая то обстоятельство, что у 30 из 146 (20,5%) больных в течение госпитального периода ПФП были зарегистрированы неоднократно, нами была предпринята попытка выявить предикторы рецидивирующего течения аритмии. У больных с рецидивирующей ПФП выявлено достоверное преобладание повторных ИМ и СН в анамнезе в сравнении с больными с однократным ПФП. Интересно, что гидроперикард обнаружен у 6 из 30 (20%) больных с рецидивирующими ПФП, что достоверно превышало частоту выявления выпота в перикарде среди больных с однократным ПФП - у 9 из 116 (7,8%) больных. При этом по частоте гидроперикарда больные с однократным ПФП достоверно не отличались от больных ИМ без ФП (5,4%) и больных с ХФП (7,9%).
Летальность в госпитальный период была достоверно выше среди больных ИМ как с хронической формой ФП (28,9%), так и пароксизмальной формой ФП (16,4%), в сравнении с больными, не имевшими данной аритмии (10,8%), рис. 1. Было выявлено также достоверное увеличение летальности у больных ИМ с ПФП в сравнении с больными без данного нарушения ритма через 6, 12, 24 месяца. Через полгода от начала ИМ летальность в группе больных с ПФП составила 26,0%, в группе больных без ФП - 20,4% (р<0,001). Через год и через два года от начала ИМ разница в летальности становится более значительной: среди больных с ПФП (33,6% и 39,7%, соответственно), среди больных без ФП (24,4% и 29,5%, соответственно), р<0,001. Летальность среди больных ИМ с ХФП была также достоверно выше в сравнении с больными без данного нарушения ритма. В течение первых 6 месяцев после инфаркта миокарда составила 42,1%, в течение 1 года - 47,4%, а через 2 года - 57,9%. В течение двухлетнего периода наблюдения (через 6, 12, 24 месяца) у всех больных были отслежены такие сосудистые катастрофы, как повторные инфаркты миокарда и церебральные инсульты. По частоте рецидивов ИМ в госпитальном периоде группы достоверно не различались: больные с ПФП - 9,6%, больные с ХФП - 5,3%, больные без ФП - 7,8%.
При этом уже через 6 месяцев частота повторных ИМ в группе больных с ПФП составила 17,1% и преобладала над частотой повторных ИМ в группе больных без ФП - 11,8% (р<0,1). Различия становятся достоверными через 12 месяцев (21,9% против 14,1%, р<0,001) и через 24 месяца (27,4% против 15,9%, р<0,001). Количество повторных ИМ в группе больных с ХФП и группе больных без ФП достоверно не различались ни в одном из выделенных временных периодов (рис. 2).
По частоте мозговых инсультов в госпитальном периоде группы достоверно не различались: больные с ПФП - 0,0%, больные с ХФП - 0,0%, больные без ФП - 0,7%. Через 6 месяцев наблюдения количество церебральных инсультов было значительно выше в группе больных с ХФП (7,9%) в сравнении с больными с ПФП (1,4%; р<0,05) и больными без ФП (1,5%; р<0,01). Через 12 месяцев эти различия сохранялись: у больных с ХФП - 13,2%, у больных с ПФП - 4,1% (р<0,05), а у больных без данной аритмии - 2,1% (р<0,001). Группы больных с ПФП и без ФП между собой достоверно не различались в течение 1 года наблюдения, хотя частота церебральных инсультов в группе больных с ПФП (4,1%) вдвое превышает этот показатель у больных без ФП (2,1%). А через 24 месяца после ИМ различия между этими группами становятся достоверными: у больных ИМ без ФП - 2,9%, у больных ИМ с ПФП - 6,2%. Среди больных с ХФП частота церебральных инсультов и через 24 месяца наблюдения после ИМ остается самой высокой - 15,8%, р<0,05 (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предикторами возникновения ФП при ИМ являются возраст (і70 лет), сочетанный ИМ правого и левого желудочков, увеличение размеров ЛП и наличие выпота в полости перикарда. При этом гидроперикард мы считаем не только предиктором возникновения ФП, но и рецидивирующего течения этой аритмии. По данным нашего исследования ФП, как предшествующая ИМ, так и возникшая в стационаре, достоверно ассоциировалась с увеличением как госпитальной, так и отдаленной (в течение двух лет наблюдения) летальности у больных ИМ. Не удивительна большая частота нарушений мозгового кровообращения в постинфарктном периоде у больных ИМ с хронической ФП, но при этом в нашей работе выявлено увеличение количества нарушений мозгового кровообращения в течение 2 лет наблюдения у больных ИМ, имевших в стационаре пароксизм ФП. Возможным объяснением этого, с нашей точки зрения, могут быть, зачастую незафиксированные, рецидивы пароксизмов аритмии у части больных в отдаленный период после ИМ.
Больные, перенесшие ИМ, осложненный ФП, представляют, таким образом, группу повышенного риска в отношении возникновения повторного ИМ и церебрального инсульта. В связи с этим данные группы пациентов требует более тщательного контроля сердечного ритма (включая холтеровское мониторирование ЭКГ) как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после ИМ, с назначением непрямых антикоагулянтов при выявлении рецидивов фибрилляции предсердий.
ЛИТЕРАТУРА