-->
|
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.
В последнее время в медицине большое внимание уделяется функциональному состоянию вегетативной нервной системы. Были выявлены взаимосвязи между изменением функционирования вегетативной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть [1, 2, 4, 5, 6, 10, 15, 16, 18]. Одним из методов, позволяющих оценить баланс симпатической и парасимпатической нервной систем, является определение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Доказанная связь между предрасположенностью к фатальным аритмиям и признаками вагосимпатического дисбаланса стимулировали разработку количественных показателей вегетативной активности и вычисление их нормативов [3, 7, 8, 13, 14]. При оценке вариабельности ритма сердца широкое развитие получили методы временного и спектрального анализа ЭКГ. При этом, из показателей временного анализа наиболее часто используются: · SDNN - квадратный корень из разброса интервалов R-R;· SDANN - стандартное отклонение средних интервалов R-R, вычисленных за короткие промежутки времени (обычно 5-ти минутные);· SDNNi - среднюю 5-минутных стандартных отклонений интервалов R-R, вычисленных за 24 часа, отражающий вариабельность с цикличностью менее 5 минут;· RMSS - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными R-R интервалами;· NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R, превышает 50 мсек.При спектральном анализе выделяют три главных спектральных компонента: очень низких частот (VLF), низких частот (LF) и высоких частот (HF). Измерение мощности VLF, LF, HF обычно осуществляется в абсолютных единицах мощности (мс2). Для того чтобы выявить относительный вклад каждого из компонентов в пропорции общей мощности LF и HF могут быть выражены в нормализованных единицах. Представление LF и HF компонентов в нормализованных единицах отражает баланс двух звеньев автономной вегетативной нервной системы. Оценка ВСР проводится при анализе коротких (5 минут) и длинных (24 часа) записей ЭКГ. Определение ВСР при оценке коротких записей в настоящее время более широко распространено в связи с простотой методики. В связи с появившимися недавно новыми цифровыми многоканальными устройствами для 24-часовой записи ЭКГ, позволяющими рассчитывать показатели ВСР при анализе длинных записей, может быть получена дополнительная ценнуая информация о физиологических и патофизиологических процессах в организме. В связи с большим диапазоном колебаний значений показателей ВСР остро встает вопрос о выработке нормативов. В литературе встречаются величины этих показателей у здоровых лиц, полученные при анализе коротких записей, в то время как сообщения о значениях параметров ВСР при анализе длинных записей ЭКГ единичны [3, 9, 11, 17]. Целью данной работы явилась выработка нормативов показателей ВСР, полученных при анализе длинных записей ЭКГ у практически здоровых лиц с учетом возраста. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проведено обследование 393 практически здоровых лиц (118 женщин, 275 мужчин), не имеющих манифестной сердечно-сосудистой патологии, в возрасте от 18 до 65 лет. Всем обследуемым проводилось суточное мониторирование ЭКГ с использованием мониторов «Кардиотехника-4000» фирмы «Инкарт», Санкт-Петербург. Для исключения патологии сердечно-сосудистой системы также выполнялись стандартная электрокардиография, эхокардиография, в отдельных случаях, велоэргометрическое исследование. При анализе результатов ЭКГ-мониторирования перечисленные выше показатели ВСР рассчитывались отдельно за дневной и ночной периоды, а также за сутки в целом. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Считается, что показатели ВСР, полученные при анализе коротких записей, сильно зависят от различных внешних воздействий, таких как психоэмоциональные нагрузки, физическое напряжение, изменение положение тела и др., в связи с чем обработка результатов 24-часового мониторирования позволяет получить более стабильные результаты, воспроизводимые при повторных исследованиях. О стабильности результатов анализа ВСР, проведенного на основе суточной записи ЭКГ как у здоровых лиц, так и больных ишемической болезнью сердца свидетельствуют литературные данные [17]. Есть сведения, что параметры ВСР могут оставаться неизменными на протяжении месяцев и лет. Поскольку показатели ВСР, полученные на основании длительных записей представляются стабильными и плацебо-независимыми, они могут быть идеальными для оценки влияния терапии. Циркадные отличия день/ночь вносят вклад в значения ВСР, полученных при обработке длинных записей. Более того, значения ВСР за дневной и ночной период в отдельности, представляют определенный практический и научный интерес, поскольку могут отражать вклад вегетативной дисфункции в генез нарушений сердечного ритма в различное время суток. Показатели ВСР изменяются в зависимости от возраста пациентов, что также необходимо учитывать при выработке нормативов. Предварительно проведенный статистический анализ показал целесообразность разделения всей группы обследуемых, в зависимости от выраженности инволютивных процессов и накопления патологических морфофункциональных изменений в организме, на три возрастные периода – от 18 до 35 лет (1-я группа), от 35 до 48 лет (2-я группа), свыше 48 лет (3-я группа). Результаты анализа представлены в табл. 1 и 2. Таблица 1. Средние значения временных показателей ВСР у практически здоровых лиц с учетом возраста (M±m).
* - р < 0,05, ** - р < 0,001 Таблица 2. Средние значения частотных показателей ВСР у практически здоровых лиц с учетом возраста (M±m).
* - р < 0,05, ** - р < 0,001 Из табл. 1 видно, что по всем временным показателям ВСР между обследуемыми 1-й и 2-й возрастной группы выявлены статистически значимые отличия (р<0,001). Между обследуемыми 2-й и 3-й возрастной группы отличия были выявлены только для показателей SDNN, RMSS, RMSSн, NN50 и NN50н, при этом, уровень достоверности был ниже, чем между обследуемыми 1-й и 2-й группой (p<0,05). Сравнение показателей ВСР 1-й и 3-й групп представляется нам не вполне корректным из-за значительной разницы в возрасте пациентов. В целом, можно заметить, что с увеличением возраста имело место снижение всех временных показателей ВСР. Значения показателей RMSS и NN50, характеризующие парасимпатическое звено вегетативной нервной системы, во всех возрастных группах в ночное время были достоверно выше, чем за дневной период суток (в 1-й группе – RMSSд - 37,0±18,3 мс и RMSSн - 58,50±28,2 мс, NN50д -15,9±12,9 и NN50н - 32,7±17,6; во 2-й группе – RMSSд - 20,3±7,9 мс и RMSSн - 36,0±17,6 мс, NN50д - 4,7±5,3 и NN50н -17,3±14,8 ; в 3-й группе – RMSSд - 19,6±9,5 мс и RMSSн - 29,5±15,7 мс, NN50д - 4,75±7,9 и NN50н -11,9±12,8) (p<0,05). При анализе частотных показателей ВСР отмечено, что с возрастом у здоровых лиц имеет место снижение абсолютной мощности VLF, LF и HF компонентов, и как следствие этого, общей мощности спектра (3263,1±1326,5 мс2 – в 1-й группе и 1828,8±861,7 мс2 – в 3-й группе). Несмотря на то, что частотные показатели ВСР снижались с увеличением возраста обследуемых, различия значений соотношения LF/HF имели место только между младшей и средней возрастной группой. Между обследуемыми 2-й и 3-й возрастной группой отличия касались лишь соотношения LFд/HFд (5,3±1,9 и 4,9±1,9, р<0,05) и LFн/HFн (3,0±1,7 и 3,5±2,1, р<0,05), при этом, первый показатель LFд/HFд был выше во 2-й группе, а LFн/HFн в 3-й группе. Различия по всем показателям низкочастотной и высокочастотной составляющих ВСР, выраженных в нормализованных единицах, наблюдались между 1-й и 2-й группой обследуемых. При этом, в 3-й возрастной группе в сравнении со 2-й группой были достоверно снижены только значения LFn, LFn_д и HFn_д. Изменения других показателей низкочастотной и высокочастотной составляющих ВСР, выраженных в нормализованных единицах между обследуемыми 2-й и 3-й группы, носили характер тенденции. Таким образом, можно заключить, что, в большей степени, изменения показателей ВСР имели место между 1-й и 2-й группой обследуемых. Различия между обследуемыми 2-й и 3-й группы касались только отдельных временных и частотных показателей ВСР. Следующим этапом работы был расчет нормативов временных и частотных показателей ВСР в трех возрастных группах по формуле – среднее значение±стандартное отклонение. В связи с тем, что распределение значений отдельных показателей (HF, HFн, LFн/HFн, NN50, NN50д и NN50д) отличалось от нормального с целью стабилизации дисперсии предварительно была выполнена процедура логарифмирования. Нормативы временных и частотных показателей ВСР представлены в табл. 3 и 4. Таблица 3. Нормативы временных показателей ВСР у практически здоровых лиц с учетом возраста.
Таблица 4. Нормативы частотных показателей ВСР у практически здоровых лиц с учетом возраста.
ВЫВОДЫ 1. У практически здоровых лиц, не имеющих манифестной сердечно-сосудистой патологии, по мере увеличения возраста имеет место последовательное снижение временных и частотных показателей ВСР. 2. Временные и частотные показатели ВСР (за исключением низкочастотной составляющей ВСР, выраженной в нормализованных единицах) у практически здоровых лиц во всех трех возрастных дипазонах (18-35 лет, 35-48 лет и старше 48 лет) достоверно выше в ночное время; в большей степени изменения касаются показателей, характеризующих парасимпатическое звено вегетативной нервной системы. 3. Выработанные нормативы показателей ВСР при анализе длинных записей ЭКГ с учетом репрезентативности выборки могут быть предложены врачам для практической и научной работы. ЛИТЕРАТУРА 1. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Саночкин А.В., Миронов М.В. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни.// Вестник аритмологии.-1999.-Т. 13.-С. 41-47. 2. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода.-Иваново.-2000.-С.200 3. Bigger J.T. Jr., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. RR variability in healthy, middle-age persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction.// Circulation.-1995.-Vol.91.-P.1936-43. 4. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myokardial infarction.// Circulation.-1992.-Vol.85.-P. 164-71. 5. Dreifus L.S., Agarwal J.B., Botvinick E.H. et al. Heart rate variability for risk stratification of life-threatening arrhythmias.// Am J Obstet Gynec.-1993.-Vol.87.-P 814-26. 6. Kamath W.V., Fallen E.L. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function.// Crit Revs Biomed Eng.-1993.-Vol.21.-P.245-311. 7. Kay S.M., Marple S.L. Spectrum analysis: a modern perspective Proc IEEE.-1981.-Vol.69.-P.1380-1419. 8. Malik M., Camm A.J. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure.// Am J Cardiol.-1993.-Vol.72.-P.821-2. 9. Malik M., Camm A.J. Heart rate variability and clinical cardiology.// Br Heart J.-1994.-Vol.71.-P.3-6. 10. Malik M., Farrell T., Cripps T., Camm A.J. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques.// Eur Heart J.-1989.-Vol.10.-P.1060-74. 11. Saul J.P., Albrecht P., Berger R.D., Cohen R.J. Analysis of long term heart rate variability: methods, l/f scaling and implications. Computers in Cardiology 1987. IEFE Computer society press, Washington.-1998.-P.419-22. 12. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability.// Ergonomics.-1973.-Vol.16.-P.17-32. 13. Schechtman V.L., Kluge K.A., Harper R.M. Time-domain system for assessing variation in heart rate.// Med Biol Eng Comput.-1988.-Vol.26.-P.367-73. 14. Schwartz P.J., Priori S.G. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias. In: Zipes Dp, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiololgy. From cell to beside. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990.-P.330-34. 15. Schwartz P.J., Vanoli E., Stramba-Badiale M. et al. Autonomic mechanisms and sudden death. New insights from the analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction.// Circulation.-1988.-Vol.78.-P.969-79. 16. Singer D.H., Ori Z. Changes in heart rate variability associated with sudden cardiac death. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart rate variability. Armonk: Futura. -1995.-P.429-48. 17. Task force of the European of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of measurements, physiological interpretation, and clinical use.// Circulation.-1996.-Vol.93.-P.1043-1065. 18. Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction.// Med J Australia.-1978.-Vol.2.-P.52-3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |