МЕТОД ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Ключевые слова холтеровское мониторирование ЭКГ, сахарный диабет, автономная кардионейропатия, вариабельность сердечного ритма, дисперсия интервала QT

Key words ECG Holter monitoring, diabetes mellitus, autonomic cardiomyopathy, heart rate variability, QT-interval dispersion

Аннотация Приводятся результаты изучения вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ, функциональных проб, дисперсии и вариабельности интервала QT у детей с сахарным диабетом в сравнении с детьми контрольной группы.

Annotation The data are given of investigation of the heart rate variability obtained in the ECCG Holter monitoring, as well as the functional tests, the QT-interval dispersion and variability in children with diabetes mellitus compared with those of control group.

Автор Балыкова, Л. А., Самошкина, Е. С., Мухина, Л. Ю., Горбунова, И. А.

Номера и рубрики ВА-N28 от 15/08/2002, стр. 36-39 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Известно, что одним из осложнений сахарного диабета (СД) является автономная кардиальная нейропатия (АКН), которая значительно повышает риск развития коронарного атеросклероза, инфаркта миокарда и внезапной смерти больных [13, 15]. Развитие диабетической кардиомиопатии и нейропатии опосредовано прямым воздействием метаболических нарушений на нервную ткань, с усилением неферментного гликозилирования белков клеток проводящей системы сердца, и нейрососудистой, в том числе эндотелиальной, дисфункцией [15, 16]. Считается, что в детском возрасте АКН встречается весьма редко, однако по данным Kimbal T.R. et al. [14], ее формирование начинается уже в подростковом возрасте. Это объясняет несомненную актуальность поиска новых методов ранней диагностики данного осложнения, в связи с чем целью нашей работы явилось выявление особенностей нарушения вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности у детей с СД на начальных этапах болезни, как возможного предиктора диабетической кардионейропатии.

Обследовано 30 детей с СД I типа в возрасте от 4 до 16 лет (14 девочек и 16 мальчиков, средний возраст 10,7±4,1 лет), среди которых 15 детей с длительностью заболевания до 5 лет и 15 - более 5 лет, а также 15 практически здоровых детей аналогичного пола и возраста, составившие контрольную группу. В зависимости от стажа диабета больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. Течение СД у всех детей расценено как тяжелое, большинство из них (93%) находились в стадии субкомпенсации. Всем детям помимо необходимого клинико-инструментального обследования проведено холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Кардиотехника-4000». Путем статистической обработки рассчитывали показатели временного (Sigma, rMSSD, pNN50) и спектрального анализа (VLF, LF, НF) вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6]. Определяли среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) в дневное, ночное время суток, минимальную и максимальную ЧСС, рассчитывали циркадный индекс (ЦИ), как отношение среднедневной к средненочной ЧСС, вариабельность и дисперсию интервала QT согласно рекомендациям Л.М.Макарова [5]. Вегетативные тесты: Шелонга (клино-ортостатическую пробу), Вальсальвы, 30/15, пробу с глубоким дыханием проводили по общепринятым методикам. Статистическую обработку полученных результатов проводили методом t-критерия Стьюдента.

Показано, что у детей с СД в отличие от пациентов контрольной группы выявлена тахикардия до 97±11 и 103±13 ударов в минуту в дневное время в 1 и 2 группах соответственно. Средненочная ЧСС также превышала значения детей контрольной группы (p<0,05) и составила 79±5 и 85±9 ударов в минуту соответственно. Достоверных отличий ЧСС между больными 1 и 2 групп не выявлено, хотя прослеживалась явная тенденция к более высоким значениям показателей у пациентов с длительностью болезни более 5 лет. Параллельно у детей с диабетом регистрировалось уменьшение ЦИ, относительно соответствующего показателя здоровых детей - 1,35±0,01 (p<0,05). Причем более значительно ЦИ снижался во 2-ой группе: 1,23±0,02 против 1,28±0,01 в первой. Хотя средние значения данного показателя у больных с СД не выходили за пределы нормальных величин, у 3 (20%) детей 2 группы диагностирован ригидный циркадный профиль ЧСС, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца, а у 3, напротив, усиленный, характеризующий повышение чувствительности основного пейсмекера к симпатическим влияниям [7]. В 1 группе уменьшение ЦИ имело место лишь у 2 детей (13%).

По результатам временного анализа ВРС выявлено снижение функции разброса (на основании данных Sigma) и усиление функции концентрации ритма, очевидно, вследствие ослабления тонических влияний парасимпатической нервной системы. На это указывает уменьшение у детей с СД показателей pNN50 до 21,6±3,1 и 10,8±4,8 мс и rMSSD до 31,7±5,4 и 24,1±6,3% в 1 и 2 группах соответственно против 38,5±2,2 и 72,6±5,5% у детей контрольной группы (p<0,05). Как видно из представленных данных, у детей 2 группы данные изменения были статистически достоверно более выражены.

Спектральный анализ ВСР свидетельствует о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных СД: как медленных и очень медленных волн (VLF, LF), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Однако у детей исследуемых групп отмечалось относительное преобладание волн большого периода, свидетельствующих о доминировании симпатических влияний, тогда как у здоровых детей отношение LF/НF приближалось к 1. Абсолютные значения мощности очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (НF) частот у пациентов с СД и здоровых детей представлены на рис. 1.

Учитывая отсутствие четкой зависимости между показателями частотного и спектрального анализа ВРС, мы предприняли попытку сопоставить полученные данные с результатами оценки вегетативных проб. Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что у больных с СД, в отличие от здоровых детей, происходит статистически достоверное изменение тестов, характеризующих поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: патологические результаты пробы 30/15 и теста Вальсальвы, и статистически достоверные изменения пробы с глубоким дыханием относительно детей контрольной группы. Однако патологические значения прироста АД при клино-ортостатической (КОС) пробе и незначительное увеличение ЧСС при вставании (8,9±3,2% у детей с СД против 29,3±9,4% у здоровых детей) и физической нагрузке (28,3±8,7% против 57,5±12,4% соответственно), свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс симпатической нервной системы.

Электрическая нестабильность миокарда, являющаяся еще одним характерным признаком АКН [13, 15], выявлена при проведении ХМ ЭКГ у 60% больных 1 и 80% 2 группы в виде альтернации зубца Т. Среди пациентов контрольной группы данный феномен не зарегистрирован. Особый интерес, на наш взгляд, представляют данные об увеличении дисперсии (по данным стандартной ЭКГ) и вариабельности (по результатам ХМ) интервала QT у больных с СД относительно детей контрольной группы. Полученные результаты проиллюстрированы на рисунке 2. У детей со стажем заболевания более 5 лет, признаки электрофизиологической неоднородности миокарда были более выражены, что подтверждает наличие прямой зависимости между длительностью СД и вероятностью развития АКН [14] и позволяет рассматривать выявленные изменения как один из наиболее ранних признаков ее формирования.

Результаты исследования свидетельствуют об уменьшении ВСР у детей с СД и однозначно указывают на наличие у них признаков вегетативного дисбаланса, что согласуется с работами [3, 4, 7]. Известно, что наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является SDNN, который характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы [6]. Среди анализируемых нами параметров близким SDNN является Sigma, значение которого у детей с диабетом составило 62±3,4 в 1 группе и 51±4,6 во 2 группе против 89±6,9 у здоровых детей (p<0,05). Другие показатели частотного анализа также свидетельствуют об уменьшении ВСР у детей с СД вследствие ослабления тонуса блуждающего нерва и/или повышения активности центров, отражающих уровень симпато-адреналовой или эрготропной активации.

По мнению [2] эти процессы взаимосвязаны, поскольку активация высших вегетативных центров, отвечающих за метаболизм и энергетический обмен, сопровождается подавлением активности нижележащих уровней регуляции, снижением ВСР и уменьшением суммарной мощности спектра в диапазоне дыхательных волн и медленных волн 1 и 2 порядка. По нашему мнению, логичным было бы обнаружение повышения мощности медленных волн за счет симпатикотонии [1].

Однако нам не удалось выявить подобной закономерности, что еще раз подтверждает широко распространенное мнение о трудности однозначной интерпретации данных анализа ВСР [9, 10, 12] и сведения об отсутствии корреляции между показателями частотного и спектрального анализа [11]. Сопоставление полученных данных с результатами оценки вегетативных проб указывает, что в формировании нарушений ВСР у детей с СД заинтересованы оба отдела вегетативной нервной системы.

Ранее нами показано, что патологические результаты вегетативных проб у детей с СД I типа сочетаются со снижением функциональных резервов миокарда, метаболическими и электролитными сдвигами [8], зависят от степени компенсации и длительности диабета [7].

Известно, что вегетативный дисбаланс способствует развитию аритмогенной ситуации [3]. Хотя спектр и выраженность сердечных аритмий у больных 1 группы не отличались от контрольных, косвенным подтверждением наличия у них электрофизиологической неоднородности миокарда может служить увеличение дисперсии и вариабельности интервала QT и наличие альтернации зубца Т. У пациентов с большим стажем заболевания, наряду с миграцией водителя ритма (33%) и синоатриальной блокадой (13%), нами была выявлена желудочковая экстрасистолия (20%) и эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма (27%).

Вышеизложенное позволяет констатировать изменение вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с СД I типа, заключающееся в снижении активности парасимпатического и/или повышении симпатического отдела ВНС, которое можно рассматривать как дебют диабетической АКН.

1. У детей с диабетом наблюдается уменьшение ВСР, выраженность которого нарастает с увеличением длительности болезни.

2. Нарушения ВСР в сочетании с признаками электрической нестабильности миокарда можно рассматривать как один из предикторов формирования диабетической кардионейропатии.

1. Битакова Ф.И., Гришкин Ю.Н. Контурный анализ ЭКГ при вегетативной кардиальной нейропатии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом //Тез. докл. Междунар. симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий», Москва, 1999.- С.32-34.

2. Векк М., Танк Й., Берсенева А.П. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных диабетом и автономной нейропатией //Тез. докл. Междунар. симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий», Москва, 1999.- С.154-156.

3. Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А., Дианов О.А., Жмуркин В.В. Роль суточного мониторирования ЭКГ в ранней диагностике диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей //Тез. докл. Конгресса «Детская кардиология–2000», Москва, 2000г. /Вестник аритмологии- 2000.- №18.-С.76.

4. Казакова Л.В., Карпович Е.И., Бархатова К.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы при развитии субклинической диабетической кардиомиопатии у детей. //Нижегород. мед. журнал.- 2001.- №2.-С.42-46.

5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование ЭКГ у детей. Москва, 2000. – 368 С.

6. Рекомендации: Вариабельность Сердечного Ритма (Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования) //Вестник аритмологии.- 1999.-№11.- С.53-77.

7. Самошкина Е.С. Некоторые аспекты патогенеза поражения сердечно- сосудистой системы при сахарном диабете у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Саранск, 1999.- 18 с.

8. Самошкина Е.С., Качан И.Н., Балыкова Л.А. и др. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей инсулинзависимым сахарным диабетом //Материалы VI Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Саранск, 1999.- С.97.

9. Шейх-Заде Ю.Р., Скрибицкий В.В., Катханов А.М. и др. Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии.-2001.-№ 21.-С.49-55.

10. Eckberg D.L Sympatovagal balance. A critical appraisal //Circulation.- 1997.-Vol.96.-P.3224-3232.

11. Fauchier L., Babuty D., Cosnay P., Fauchier J.P. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy //J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-Vol.33, Suppl.5. –P.1203-1207.

12. Pieper S.J, Hammill S.C. Heart rate variability: technique and investigation applications in cardiovascular medicine //Mayo. Clin. Proc.-1995.-Oct; Vol. 70, Suppl.10.-P.955-964.

13. Rosen P., Pogatsa G., Tschope D. et al. Diabetic cardiopathy. Pathophysiologic concept and therapeutic approaches //Klin. Wochenscht.-1992.-Vol. 69, Suppl.29.-P.3-15.

14. Tomas R. Kimbal, Stephen R. Daniels, Philip R. Khoury. Cardiovascular status in young patients with insulin-dependent diabetes mellitus //Circulation.- 1994.-Vol.90.-Suppl.1.-P.357-361.

15. Vincenza Spallone and Guido Menzinger. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes //Diabetes.-1997.- Vol.46, Suppl.2.-P.67-76.

16. Ziegler D. and the decan stady group. Effect of treatment with the antioxidant alfa-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients: a 4-mouht randomized controlled multicenter trial //Diabetic Care.-1997.-Vol.20.- P.369-373.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru