-->
|
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ГЕСТОЗЕ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Артериальная гипертензия (АГ), протекающая на фоне гестоза второй половины беременности, является одной из ведущих причин материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. Причины развития АГ во время беременности многофакторны и до настоящего времени до конца не изучены. Целью нашего исследования явилось изучение особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности у беременных женщин с АГ, вызванной гестозом. Материал и методы. Обследовано 128 беременных женщин в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 28,7±0,6 лет). Всем женщинам проводилось полное клинико-лабораторное обследование с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов крови, исследованием общего анализа мочи и суточной протеинурии, осмотр терапевта, ЭКГ исследование, осмотр окулиста по показаниям. Всем беременным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с регистрацией уровня АД и ЧСС прибором Мн СДП-2. Частота измерений составляла 15 минут днем и 60 минут ночью. Пороговые значения АД в дневное время соответствовали уровню 140/90 мм рт. ст. днем и 120/70 мм рт. ст. ночью. Все обследованные нами женщины были разделены на 2 группы: нормотензивных (средний возраст 25,97±0,94 лет) и гипертензивных беременных (средний возраст 29,68±0,68). Критериями включения в группу нормотензивных беременных являлись нормальные среденесуточные показатели АД (АДЈ120/80 мм рт.ст.), отсутствие протеинурии и отеков (n=35). Группу гипертензивных беременных составили пациентки с преэклампсией различной степени тяжести (n=93). Критериями включения в группу гипертензивных беременных было превышение сренесуточных показателей АД >120/80 мм рт.ст., протеинурия >300 мг/сутки и/или наличие отеков. Оценка функционального состояния ВНС осуществлялась методом ритмографии с помощью комплекса «Мицар» в состоянии покоя, в положении на левом боку, проводился спектральный анализ. Для оценки состояния центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии по М.И.Тищенко (1971). Статистическая обработка данных проведена в пакете STATISTICA (6.0) с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических данных. Результаты. При сравнении среднесуточных значений АД в группах гипертензивных и нормотензивных беременных оказалось, что имеются статистически значимые различия систолического (САД 24) (соответственно: 130,87±1,19 и 114,06±0,97 при р<0,01), диастолического (ДАД 24) (соответственно: 77,45±0,99 и 66,74±0,90 при р<0,01) и среднего АД (САД ср. 24) (соответственно: 94,48±1,08 и 81,91±0,93 при р<0,01). При этом в группе гипертензивных беременных отмечается более высокая вариабельность САД и ДАД по сравнению с нормотензивными, как в дневной (соответственно: 12,76±0,30 и 10,07±0,38; 10,87±0,27 и 8,79±0,27 при р<0,05), так и в ночной промежуток времени (соответственно: 10,45±0,43 и 7,59±0,35; 8,68±0,31 и 6,16±0,36 при р<0,05). С целью изучения особенностей суточного профиля АД при гестозе различной степени тяжести беременные были распределены на следующие группы: контрольную, преэклампсию легкой и тяжелой степени тяжести. Общепринятыми показателями, отражающими степень АГ, являются среднесуточные значения САД и ДАД. В последнее время предлагается оценивать степень АГ по количеству времени, в течение которого САД и ДАД превышает пороговые значения, выраженному в процентах - индексам времени САД (ИВСАД) и ДАД (ИВДАД). При этом общепринятых норм для ИВСАД и ИВДАД не выработано [Рогоза А.Н. и соавт., 2000]. В нашем исследовании нормальные значения ИВСАД и ИВДАД соответствовали уровню 20% в дневное и 10% в ночное время суток [Иванов С.Ю., 2003]. При сравнении показателей ИВСАД и ИВДАД в контрольной группе и у беременных с преэклампсией легкой и тяжелой степени тяжести оказалось, что для беременных с тяжелым клиническим течением гестоза характерна стабилизация АГ с повышением уровня САД и ДАД более 40% времени исследования. При этом тяжелая преэклампсия сопровождалась повышением АД преимущественно в ночной период времени (соответственно днем ИВСАД: 63,09±3,20, ИВДАД 42,41±4,66; ночью: 83,65±3,15 и 68,95±5,11 при р<0,01). Наряду с этим у беременных с тяжелой преэклампсией по сравнению с контрольной группой существенно выше величина утреннего повышения САД и ДАД (соответственно: 44,69±2,64 и 31,44±1,94; 35,59±1,96 и 26,22±1,55, при р<0,05) и достоверно выше скорость утреннего повышения САД и ДАД (соответственно: 11,17±4,96 и 2,99±3,87; 21,82±8,78 и 6,08±1,99 при р<0,05). Повышение АД в утренние часы имеет физиологический характер, так как обусловлено циркадной динамикой АД, меняющейся в зависимости от тонуса отделов ВНС. При этом быстрый прирост и повышение утреннего АД, наблюдаемые у беременных с гестозом, могут способствовать развитию сосудистых осложнений, в том числе ОНМК, отслойке плаценты, кровотечению, которые возникают, как известно, на фоне повышенного АД [Серов В.Н. и соавт., 2001]. Вместе с тем у беременных с тяжелой преэклампсией нарушается двухфазная периодика, свойственная нормальному профилю АД в течение суток. При этом у них по сравнению с контрольной группой достоверно меньше суточный индекс САД и ДАД (соответственно: 6,26±0,95 и 9,23±0,70; 10,95±1,29 и 13,05±1,00 при р<0,05). Таким образом, для гипертензивных беременных свойственно стабильное повышение АД в течение суток, более быстрое и выраженное повышение АД в утренние часы и нарушение циркадного профиля с высоким уровнем АД в ночное время. По данным спектрального анализа
сердечного ритма в группе гипертензивных
беременных по сравнению с нормотензивными
имеется снижение общей мощности спектра (ТР)
(соответственно: 583,29±76,75 и 1121,69±251,63 при р<0,05)
и всех его составляющих: волн высокой
частоты (HF) (соответственно: 165,40±48,32 и 271,69±81,12
при Нарушение вегетативной регуляции при гестозе сочетается с дизадаптацией со стороны системной гемодинамики. Прежде всего, в условиях симпатикотонии у беременных с гестозом по сравнению с контрольной группой существенно возрастает общее периферическое сопротивление сосудов (соответственно: 2371,2±89,2 и 1382,5±64,4 при р<0,05). Вследствие отеков и дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и [Morita H. И соавт., 1999] существенно усиливается симпатикотония [Bernstein I.M. и соавт., 2003]. При этом активация катехоламинергических систем не является долгосрочной и с ее истощением снижается сократительная способность миокарда, что сопровождается снижением сердечного индекса (2,0±0,1 и 3,1±0,1 при р<0,05), ударного (44,5±1,5 и 61,7±2,5 при р<0,05) и минутного (3,7±0,1и 5,1±0,2 при р<0,05) объемов крови в группе гипертензивных беременных по сравнению с нормотензивными. Выводы. Уровень АД и гемодинамические нарушения у беременных с гестозом зависят от характера вегетативных расстройств, которые заключаются в повышении активности симпатической нервной системы при гестозе легкой степени и истощении катехоламинергических систем в условиях длительного напряжения при гестозе тяжелой степени тяжести. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |