-->
|
ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ,КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ ВНЕЗАПНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Среди сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся в настоящее время основной причиной смертности взрослого населения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место. Заслуженное внимание в этой связи приобретает проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС), в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [4, 5]. В течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно [2, 4]. Учитывая значение данной проблемы для современной медицины, в последние годы большое внимание уделяется поиску надежных предикторов ВКС. Многочисленными исследованиями в 80-е и начале 90-х годов было убедительно показано, что патологическая сигнал-усредненная электрокардиография (СУ ЭКГ) отражающая наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) независимо от других методов определяет пациентов с повышенным риском ВКС после ИМ. Считается, что ППЖ, представляя собой высокочастотные низкоамплитудные сигналы в конце комплекса QRS, соответствуют зонам миокарда с локальной задержкой проведения волны деполяризации. Так как чередование зон нормального и замедленного проведения в миокарде служит предпосылкой к возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной развития злокачественных желудочковых аритмий после ИМ, то ППЖ являются неинвазивным маркером данного феномена. По данным ряда авторов [2, 12, 13], в подостром периоде ИМ, протекающего без желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ППЖ выявляются в 22-44% случаев. Среди пациентов с положительными ППЖ на 10-20 сутки ИМ аритмические события в течение последующих 12-24 месяцев (устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ) и ВКС) наблюдаются чаще, чем среди больных без ППЖ (8-29% по сравнению с 1-4% случаев, соответственно) [3]. В это же время у больных, переносящих ИМ, осложненный в ранние сроки устойчивой ЖТ, частота выявления ППЖ составляет 88-100%.[14] Анализ литературы, касающийся оценки прогностической ценности ППЖ у больных, перенесших ИМ, показал, что, чувствительность метода в отношении ВКС и устойчивой ЖТ по разным данным составляет от 53 до 94%, специфичность - от 62 до 92%; обращает на себя внимание высокое отрицательное прогностическое значение (95-96%) ППЖ, в то время как положительная прогностическая ценность значительно ниже и колеблется по разным данным в пределах от 6 до 29% [2, 3]. Некоторые авторы отмечают, что многие из этих данных были получены прежде, чем в терапии ИМ получил широкое распространение тромболизис [6, 12], который уменьшает выявляемость ППЖ и смертность после ИМ. Например, в исследованиях, произведенных до эры тромболизиса, приводятся данные о чувствительности СУ ЭКГ в отношении ВКС от 79% до 83%, в то время как недавние исследования оценивают чувствительность метода как 50-62% [15, 18]. До широкого распространения тромболизиса аритмические события переживали 7% пациентов ИМ [6, 12, 13], в то время как в эру тромболизиса (без учета «реперфузионных» желудочковых нарушений ритма) - 4% [14, 15]. Более того, устойчивая ЖТ, наиболее частая аритмия, сочетающаяся с ППЖ, стала реже встречаться в подостром периоде ИМ в эру тромболизиса. В некоторых последних предварительных сообщениях выдвигаются предположения, что наличие ППЖ более не идентифицирует пациентов, склонных к аритмическим событиям после ИМ. Поэтому роль СУ ЭКГ в стратификации риска после ИМ в настоящее время, по мнению этих авторов, становится менее важной, чем ранее считалось [14]. Следует отметить, однако, что некоторые исследователи не согласны с этой точкой зрения и по-прежнему считают ППЖ важным маркером аритмических событий [10, 16]. Необходимо подчеркнуть, что все указанные данные касаются в основном иностранной литературы. В отечественных условиях тромболизис не получил еще столь широкого распространения, и аритмические события у больных, перенесших ИМ, встречаются достаточно часто. Таким образом, несмотря на относительно длительную историю своего существования, к настоящему времени ценность данного исследования вновь становится неясной [5, 16]. Целью настоящего исследования явилось изучение выявляемости ППЖ у больных на 10-14-е сутки ИМ и в течение последующих 4-х лет, а также оценка прогностического значения данного метода исследования. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Первично на 10-14 сутки ИМ обследовано 403 пациента в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст - 59,5±7,6 лет), из них мужчин 281 человек, женщин - 121. Диагноз ИМ устанавливался по клиническим данным (затяжной ангинозный приступ), достоверным электрокардиографическим данным, биохимическим критериям (динамические изменения уровня изофермента МВ креатинфосфокиназы, при возможности – тропонинов T и I). Критериями исключения из исследования были: возраст старше 70 лет, сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз, и отказ пациента. Наличие у больного блокады ножек пучка Гиса не являлось поводом для исключения из исследования. Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Все больные получали стандартное базисное лечение нитратами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, дезагрегантами. Тромболитическая терапия в первые 6-12 часов ИМ выполнена только у 6% пациентов, что связано с двумя причинами: поступлением в стационар в поздние сроки от начала болевого синдрома и отсутствием фибринолитических препаратов. В дальнейшем пациенты обследовались повторно каждый год в течение 4-х лет. Таблица 1. Характеристика обследованных больных.
Где, ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек, СН NYHA - сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, ФВ - фракция выброса, ОСН - острая сердечная недостаточность, ЖНР - желудочковые нарушения ритма. Запись СУ ЭКГ и анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) производилась на кардиоанализаторе «Кардис-310» фирмы «Геолинк Электроникс» (Россия-Швеция), с использованием программного обеспечение «Ритмон-1М» («Биосигнал», Санкт-Петербург). Исследование ППЖ выполнялось по стандартной методике, утвержденной в 1991 году комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциациях кардиологов (ортогональные отведения по Франку с усреднением 250 сердечных циклов) [8]. С помощью автоматического алгоритма определялись три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total QRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40мкВ) в конце комплекса QRS (LAS 40), среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40). Наличие ППЖ определялось минимум по двум критериям из трех: total QRS > 114 мс, RMS 40 < 20 мкВ, LAS 40 > 37 мс. У больных с блокадами ножек пучка Гиса (n=6) критериями наличия ППЖ были: total QRS> 145 мс, RMS 40 < 17 мкВ, LAS 40 > 45 мс, причем как достоверные, учитывались изменения преимущественно конечной части комплекса QRS (RMS 40 и LAS 40). Анализировались результаты с уровнем шума до 1 мкВ. Анализ ВСР производился при регистрации ритмограмм в течение пяти минут в горизонтальном положении в покое [9], а также во время выполнения вегетативных проб: активной ортостатической пробы и пробы с глубоким дыханием. Эхокардиография выполнялась по общепринятой методике на аппарате «Aloka-2000», с исследованием размеров левого желудочка, левого и правого предсердий, расчетом фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по методу Simpson. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате системы «Кардиотехника-4000» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург). Эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) осуществлялось в рентгеноперационной по стандартному протоколу, включавшему программируемую стимуляцию желудочков с использованием 3-х экстрастимулов, учащающую стимуляцию, при необходимости - на фоне инфузии изупрела. Применялись два электрода: управляемый и Гис-катетер или четырехполюсный электрод. Тест считался положительным при индукции устойчивой ЖТ. При статистической обработке полученных данных использовалась программа «Statistica» 5.0. Для сравнения средних применялся t-тест Стьюдента. Различия в трех и более группах выявлялись при помощи однофакторного дисперсионного анализа (достоверными считали различия при р<0,05). Связь показателей с летальным исходом определялась в модели пропорционального риска Кокса. Для оценки выживаемости пациентов после ИМ строились кривые выживаемости Каплана-Мейера. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов исследования показал, что при первичном обследовании на 10-14-е сутки ИМ ППЖ выявлялись у 1/3 больных - 133 (33,0%) пациента из них: по трем критериям у 33 (24,8%) больных. Обращало на себя внимание, что из трех критериев ППЖ наиболее часто определялись LAS 40 > 40 мс (в 91,6% случаев) и RMS 40 < 20 мкВ (в 87,0% случаев), в то время как увеличение комплекса total QRS > 114 мс - лишь в 48,9%, что соответствует данным литературы [10, 16]. Поздние потенциалы желудочков несколько чаще обнаруживались при нижнезадней локализации инфаркта миокарда (34,3%) по сравнению с передней (30,5%), однако, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Данные об отсутствии зависимости выявления ППЖ от вида ИМ подтверждаются в исследованиях T.G.Farrell с соавт. и G.Brethardt с соавт. [7, 9]. Однако существует мнение, что ППЖ чаще определяются при нижних ИМ, что объясняется более ранней активацией миокарда передней стенки левого желудочка, поэтому, в случае появления в этой области задержанных потенциалов, последние могут быть замаскированы более поздней деполяризацией миокарда нижней стенки левого желудочка [13]. Следует отметить, что в приведенных работах ППЖ исследовались в первые сутки ИМ, вместе с тем известно, что в данный период ИМ источником задержанной электрической активности служат участки ишемизированного миокарда; т.е. ППЖ, определяемые в это время - более лабильны, в то время как в более поздние сроки они формируются в основном за счет рубцовой ткани, граничащей с жизнеспособными мышечными клетками, и следует ожидать, что они должны быть более стабильными. Таким образом, в действительности, по-видимому, при передних ИМ ППЖ встречаются не реже, чем при нижнезадних, что и было получено в нашем исследовании. При изучении показателей СУ ЭКГ в дальнейшем также не отмечено достоверных различий выявляемости ППЖ в зависимости от локализации перенесенного ИМ. По данным настоящего исследования ППЖ одинаково часто выявлялись у пациентов с Q ИМ и не Q ИМ (33,2% и 31,8% случаев соответственно, p>0,05), что подтверждается другими исследованиями [7, 9]. При сравнении поздних потенциалов у больных с разной степенью ЖНР оказалось, что наиболее часто поздние потенциалы определялись при устойчивой ЖТ - 73,7%, что соответствует данным литературы [2, 11, 12]. Выявляемость ЖТ в этой группе достоверно отличалась от больных с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) и пациентов без ЖНР. У пациентов с ЖЭ высоких градаций поздние потенциалы выявлялись почти также часто, как и у больных без ЖНР. Полученные нами данные находят подтверждение и в других исследованиях [1, 2, 11]. Проведенный корреляционный анализ подтвердил отсутствие связи между ЖЭ и ППЖ: r=0,22 при р>0,5. Вероятно, это связано с тем, что ЖЭ и ППЖ отражают разные механизмы аритмогенеза. Как известно, ЖЭ может возникать не только путем «обратного входа», но и по другим механизмам: триггерная активность или повышенный автоматизм. ППЖ указывают на наличие аритмогенного субстрата в виде существования петли re-entry, в то время как ЖЭ могут являться пусковым механизмом, реализующим развитие фатальных аритмий. Однако следует отметить, что корреляционный анализ отдельных параметров ППЖ и ЖНР всех видов, включая ЖТ, показал положительную связь средней силы ЖНР с показателем total QRS (r=0,4 при р<0,001), с RMS 40 была найдена слабая отрицательная связь (r=-0,3 при р<0,05) и LAS 40 - слабая положительная (r= 0,3 при р<0,05). Обращало на себя внимание, что из всех параметров именно total QRS, отражающий продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса и свидетельствующий о замедлении процессов проведения в миокарде, был наиболее тесно связан с выраженностью ЖНР, что косвенным образом подтверждает связь ППЖ с механизмом re-entry. При оценке выявляемости ППЖ в зависимости от нарушений сократимости миокарда оказалось, что у пациентов со значительно сниженными показателями общей сократительной способности (ФВ<40%) ППЖ определялись в 52,5% случаев, при умеренном снижении (от 40 до 60%) - в 27,0% случаев, при сохраненной общей сократительной способности - в 18,3% (рис. 1). При проведении дисперсионного анализа выявлены достоверные различия между группами (p<0,05). У больных с аневризмой левого желудочка ППЖ выявлялись в 61,0% случаев, у пациентов, у которых по данным эхокардиографии нарушений региональной сократительной способности миокарда не определялось, ППЖ выявлялись лишь в 18,7% случаев (p<0,05). Если у пациентов с наличием аневризмы ЛЖ наблюдались также пароксизмы устойчивой ЖТ, ППЖ определялись в 86,4 % случаев. Таким образом, чем больше зона нарушения сократительной способности миокарда, тем больше вероятность возникновения аритмогенного субстрата и его маркера - ППЖ. Рис. 1. Выявляемость поздних потенциалов желудочков в зависимости от сократительной способности миокарда, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка. Корреляционный анализ параметров СУ ЭКГ и ФВ позволил установить наличие достоверной связи средней силы между ФВ и длительностью фильтрованного комплекса total QRS (r=-0,5; p<0,05), RMS 40 (r=0,4; p<0,01) и LAS 40 (r=-0,4; p<0,01). Полученные нами данные подтверждаются работами ряда авторов [1, 12], которые также показали тесную связь ППЖ с состоянием сократительной способности миокарда левого желудочка. Исследователи A.G.Zaman и J.L.Morris [17] сообщают о возможности прогнозировать риск развития аневризмы левого желудочка по наличию ППЖ в остром периоде ИМ. Представляло интерес оценить выявляемость ППЖ при динамическом наблюдении за больными в течение 4 лет (рис. 2). При обследовании через 1 год после ИМ ППЖ определялись у 89 (34,4%) больных, (при этом у 65 пациентов они были и при первом обследовании, у 24 – появились впервые, у 22 через год перестали регистрироваться). Нами не обнаружено четкой связи между выявляемостью ППЖ через год и локализацией ИМ, течением заболевания, проводимым лечением. Однако необходимо отметить, что у всех больных с положительными ППЖ через год после ИМ наблюдалось снижение сократительной способности миокарда. Через 2 года ППЖ регистрировались у 24,5% больных, через 3 года - у 22,6%, через 4 года - у 23,5%. Таким образом, аритмогенный субстрат после ИМ сохраняется достаточно долго. У ряда больных ППЖ, не определяясь через год, в последующем обнаруживались вновь. Вероятно, в этом случае имеет значение колебание коронарного кровотока, наличие жизнеспособного миокарда в околорубцовой зоне, создающего негомогенность проведения импульса [1, 14]. Рис. 2. Выявляемость поздних потенциалов желудочков в динамике. Безусловно, особый интерес представляло изучение встречаемости ППЖ у больных, умерших внезапно. По нашим данным в этой группе (40 пациентов) ППЖ определялись более чем у половины больных (57,5%), что достоверно отличалось от группы выживших - 27,2%. Подобные результаты сообщаются и другими исследователями [8, 13]. При определении прогностического значения ППЖ оказалось, что для устойчивой ЖТ чувствительность метода составила 73,7%, специфичность - 68,7%, отрицательная прогностическая ценность - 91,7%, положительная прогностическая ценность - 39,3%. В отношении ВКС чувствительность метода составляла 58,2%, специфичность - 72,9%, отрицательная прогностическая ценность - 93,3%, положительная предсказательная ценность - 21,2% (табл. 2). Обращает на себя внимание более высокое прогностическое значение ППЖ для ЖТ, чем для ВКС, что еще раз свидетельствует о том, что в генезе ВКС участвует не только аритмогенный субстрат, но и другие факторы. Таблица 2. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков.
Где, ЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ВКС - внезапная кардиальная смерть, ПЦ - предсказательная ценность. Для оценки влияния ППЖ на риск ВКС нами был проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса, который выявил, что ППЖ первыми включаются в модель значимых признаков для прогнозирования ВКС (табл. 3), что соответствует результатам ряда авторов, изучавших прогностическое значение ППЖ в 2001/2002 годах, причем, на фоне широкого использования тромболизиса [5, 10, 16]. При оценке кривых выживаемости Каплан-Меера выявлено значимое их расхождение у больных с наличием и отсутствием поздних потенциалов желудочков (рис. 3), что свидетельствует о влиянии ППЖ на выживаемость пациентов после ИМ. Рис. 3. Кривые выживаемости Каплан-Меера для внезапной смерти в зависимости от наличия поздних потенциалов желудочков. Таблица 3. Относительный риск изученных показателей, наиболее информативных для внезапной кардиальной смерти, в модели пропорционального риска Кокса.
Где, ДИ - доверительный интервал, ППЖ - поздние потенциалы желудочков, ПИВС - прогностический индекс внезапной смерти, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ЖНР - желудочковые нарушения ритма, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, АОП - активная ортостатическая проба. ВЫВОДЫ 1. На 10-14 день ИМ ППЖ регистрируются у 33% больных, причем у большинства пациентов они сохраняются через год и при дальнейшем наблюдении в течение 3-х лет, что свидетельствует о сохранении аритмогенного субстрата у постинфарктных больных в течение этого времени и ассоциируется с повышенным риском ВКС в эти сроки. 2. Частота выявляемости ППЖ зависит от обширности повреждения миокарда и соответствует степени снижения сократительной функции миокарда. 3. У больных с устойчивой ЖТ ППЖ определяются в 74% случаев, что свидетельствует о более высоком риске внезапной кардиальной смерти у этих больных. 4. ППЖ определялись более чем у половины больных, умерших внезапно, что с учетом данных математического анализа свидетельствует об их важном прогностическом значении. Вместе с тем, недостаточное положительное предсказательное значение ППЖ диктует необходимость при определении степени риска ВКС использовать их в сочетании с другими прогностическими факторами. ЛИТЕРАТУРА 1. Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У. и др. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2002. - № 8. – С. 4-7. 2. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения. М: Медицина, 1996 - 109 с. 3. Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и прогнозе течения заболеваний сердца // Вест. аритмол. 1999. - № 13. С. 61-74. 4. Al-Khalidi H.R., Pratt C.M., Brum J.M. et al. Baseline characteristics that identify patients at high risk of death following myocardial infarction. Preliminary findings from the ALIVE trial // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, Abstr. Suppl. – P. 700. 5. Bailey J.J., Berson A.S., Handelsman H. Utily of current Risk Stratification tests for Predicting major arrhythmic events after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 38. - № 7. – 1903-1911. 6. Breithardt G., Borggrefe M. Pathophysiological mechanisms and clinical significance of ventricular late potentials // Eur Heart J. – 1986. - № 7. – P. 364-385. 7. Breithardt G., Borggrefe M., Fetsh T. at al. Prognosis and risk stratification after myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1995. – Vol.16 (Suppl.G). – P. 10-19. 8. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al. Standards for analysis of late ventricular potentials using signal averaged or high resolution electrocardiography. A statement by a Task Force Comitte between the European Society of Cardiology, the American Heart Association and American College of Cardiology // Eur. Heart J. – 1991. – Vol. 12(4). – P. 473-480. 9. Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T., et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rhythm variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram // J. Am. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol.18(5). – P.687–697. 10. Goluchova E., Shumakov K., Kuznetcova E. et al. Ischemic heart disease with left ventricular aneurysm; the arrhythmogenesis and results of surgery // Europace. – 2002. - Vol. (A). - P.69. 11. Gomes J.A., Cain M.E. Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease and left ventricular dysfunction // Circulation. - 2001. - Vol. 24. - Suppl. - 104(4). - P. 436-441. 12. Gomes J.A., Stefhen L. et al. A new noninvasive index to sustained ventricular tachycardia and sudden death in the first year after myocardial infarction based on signal-averaged ECG, radionuclide ejection fraction and Holter monitoring // J. Am. Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 349-357. 13. Gomes J.A., Stephen L. et al. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats: a prospective study // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. - Vol. 13. - P. 377-374. 14. Kulakowski P. Ventricular signal averaged electrocardiography // Risk of Arrhythmia and Sudden Death / ed. by M.Malik. – London, 2001. – P. 167-179. 15. Pedretti R., Laporta A., Etro M.E., et al. Influence of thrombolysis on signal-averaged electrocardiogram and late arrhythmic events after myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1992. – Vol. 69. – P. 866-872. 16. Turitto G., El-Sherif N. Sudden cardiac death prediction: the signal averaged electrocardiogram // Europace. – 2002. - Vol. (A). - P.137. 17. Zaman A.G., Morris J.L. et all. Late potentials and ventricular enlargement after myocardial infarction. A new role for high-resolution electrocardiography // Сirculation. - 1993. - № 88. - Р. 905-914. 18. Zimmermann M., Adamec R., Ciaroni S. Reduction in the frequency of ventricular late potentials after myocardial infarction by early thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. - 1991. - № 67. - Р. 697-703. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |