ОБ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова эхокардиография, изолированная фибрилляция предсердий, идиопатическая фибрилляция предсердий, левое предсердие, ушко левого предсердия, идиопатическая фибрилляция предсердий

Key words echocardiography, isolated atrial fibrillation, lone atrial fibrillation, left atrium, appendage of left atrium, idiopathic atrial fibrillation

Аннотация Рассматриваются критерии диагностики изолированной фибрилляции предсердий, различия в терминах изолированная и идиопатическая фибрилляция предсердий, результаты эхокардиографических исследований пациентов с фибрилляцией предсердий.

Annotation The diagnostic criteria of isolated atrial fibrillation, the differences in the terms 'isolated' and 'idiopathic' atrial fibrillation, and the data of echocardiographic studies in the patients with atrial fibrillation are considered.

Автор Кушаковский, М. С.

Номера и рубрики ВА-N28 от 15/08/2002, стр. 9-11 /.. Лекции

Версия для печати

Впервые E.Phillip и S.Levin в 1949 году сообщили о возможности развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) у людей, не имеющих каких-либо заболеваний сердца, кроме самой тахиаритмии. Через 5 лет W.Ewans и P.Swann (1954) рекомендовали называть такую форму предсердной тахиаритмии «lone auricular fibrillation», т. е. изолированной фибрилляцией предсердий. Позже E.Davidson и соавт. (1989) рекомендовали применять этот термин только у тех больных, которые сохранили нормальные размеры левого предсердия (переднезадний диаметр <4,0 см).

В наше время термин «изолированная ФП» нередко встречается в литературе, хотя с ним конкурируют такие наименования как идиопатическая, функциональная или фибрилляция предсердий неизвестной причины.

По современным статистическим данным, до 72% случаев приходится на долю неревматической (неклапанной) ФП, и лишь в 18% случаев причиной аритмии служат ревматические пороки сердца (Lok N., Lau С, 1995); у 10-30% больных не удается найти какие-либо очевидные объяснения возникшей у них ФП.

Между клиницистами существует согласие по поводу того, что идиопатической следует называть ФП, которая возникает у лиц, свободных от ревматической болезни сердца, ИБС, артериальной гипертен-зии, кардиомиопатий, перикардита, тиреотоксикоза, застойной недостаточности кровообращения. Неясными и, в известной мере, спорными являются вопросы, увеличено ли левое предсердие при идиопатической ФП, каково ее отличие от изолированной ФП (Brand Ей др., 1985;Kopesky E. и др., 1987).

Отсутствие в литературе четких ответов на эти вопросы послужило стимулом для наших исследований. Иначе говоря, мы пытались выяснить: 1) возникает ли ФП при еще нормальных размерах левого предсердия; 2) как часто встречается такая изолированная форма ФП; 3) какие существуют различия между идиопатической и изолированной формами ФП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На втором этапе исследований моя аспирантка И.И.Якубович (1993) определяла эхокардиографическим методом (аппарат Combison 320-5, Австрия) объемы левого и правого предсердий у 120 мужчин (средний возраст 55±11 лет) и 60 женщин (средний возраст 61±9,2 года), переносивших пароксизмы ФП. Из исследования исключались больные, страдавшие пороками сердца и застойной сердечной недостаточностью с расширением границ сердца или повышением конечного диастолического давления в левом желудочке. Из числа обследованных 31 больной страдал артериальной гипертензией (АГ); 21- ИБС; 56 - АГ+ИБС; 30 - алкогольно-токсической дистрофией миокарда. Обменные, идиопатические формы дистрофии миокарда были найдены у 22 больных; пролапс створок митрального клапана—у 16 больных; кальциноз кольца митрального отверстия - у 4 больных.

На 3 этапе исследования, которое осуществлялось моими учениками клиническим ординатором кафедры В.Ю.Зиминой и кандидатом мед. наук А.В.Павловым методом чреспищеводной эхокардиографии (аппарат Acusson 128xP/10, США) определяли не только размеры левого предсердия, но и величину, функцию ушка левого предсердия, а так же условия тромбообразования в левом предсердии. Изображения ушка левого предсердия были получены в поперечной плоскости, на уровне верхней трети пищевода. О наличии тромбов в предсердии судили по регистрации дополнительного эхосигнала в полости предсердия и/или его ушка. Всего было обследовано 200 больных, страдавших пароксизмальной, или реже резистентной формами неревматической (неклапанной) ФП.

Уже первые эхокардиографические наблюдения А.Ю.Пучкова и М.К.Успенской показали, что расширение левого предсердия (переднезадний диаметр) отсутствовало у 53% больных с алкогольно-токсической ФП, перенесших от 1 до 3 пароксизмов этой тахиарит-мии. Даже среди больных, страдавших пароксизмами ФП той же этиологии, в 19% случаев еще сохранялись нормальные размеры левого предсердия. Наконец, у 9% больных с ИБС, имевших расширение левого желудочка, левое предсердие оставалось неизмененным (Кушаковский М.С., Пучков А.Ю., 1988).

Во втором периоде наблюдений я предложил И.И.Якубович не ограничиваться измерениями пере-днезаднего диаметра левого предсердия, а производить определение величины объема предсердия, поскольку предсердие может расширяться не только кзади, но и асимметрически в трех направлениях. Оказалось, что из 200 больных, переносивших пароксизмы ФП, нормальный объем левого предсердия сохранялся в 18,3% случаев, тогда как нормальный объем правого предсердия был найден у 37,4% больных, т. е. в 2 раза чаще.

Эти наблюдения, во-первых, подтвердили, что аритмогенным при фибрилляции бывает чаще всего левое предсердие и, во-вторых, что не столь уж редко ФП может носить характер изолированный, т.е. возникать у лиц, сохранивших нормальные размеры левого предсердия.

В третьем периоде исследования (2002) В.Ю.Зимина и А.В.Павлов обнаружили идиопатическую ФП у 21 из 200 обследованных больных. Только у 6 из них переднезадний размер левого предсердия не достигал 4 см. Это составляет около 29% из числа больных с идиопатической ФП и 3%, если учитывать всех обследованных.

Среди 21 больного было 18 мужчин и 3 женщины со средним возрастом 51,5 года. У 10 из них фибрилляция возникла впервые, у 11 человек — повторно. Длительность тахиаритмии до обследования в клинике у 4 больных не превышала 14 дней, у 14 больных не превышала 1 год; в 3 случаях срок фибрилляции установить не удалось.

Средняя частота сердечных сокращений составила у больных 110 в 1 мин (колебания от 86 до 153 в 1 мин). Внутрипредсердные тромбы не были найдены ни в одном случае, феномен спонтанного контрастирования 0 степени отмечался у 16 человек, 1 степени - у 3,4 степени - у 1 больного. Скорость систоличес кого кровотока (Vmax) у 18 больных была >0,26 м/сек; уЗ-<0,26м/сек.

У половины из 21 больного проводилась процедура восстановления синусового ритма с помощью электрической дефибрилляции, у остальных больных - фармакологическим путем через 2-6 дней после до стижения гипокоагуляции назначением фенилина. Нормализационная эмболия возникла у одного боль ного (тромбоз подколенной артерии), что составило 4,7%.

Особый интерес вызвали измерения величины и функции ушка левого предсердия, что явилось, вероятно, первым исследованием в нашей стране. Известно, что в период синусового ритма площадь ушка левого предсердия в среднем равняется 5,5 кв. см.

Установлено также, что больным с ФП неревма-гической этиологии свойственна выраженная систолическая дисфункция левого ушка, даже если оно еще не расширено. Отмечалась также обратная корреляция между функцией ушка и длительностью ФП. Сохранение хорошей функции ушка левого предсердия, по-видимому, может указывать на потенциальную обратимость ФП. С помощью измерений функции ушка, возможно, удастся предсказывать успех дефибрилляции у больных, переносящих пароксизмы ФП неизвестной продолжительности.

В исследовании В.Ю.Зиминой у больных с идиопатической ФП минимальная площадь ушка составляла 3,0 см2, максимальная 13,8 см2, средняя 7,2 см2. Следовательно, размеры ушка были увеличены в большей степени, чем размеры левого предсердия. Возможно, что данное обстоятельство может в части случаев способствовать возникновению изолированной ФП, хотя этот вопрос почти не нашел отражения в литературе.

Наши данные не позволяют судить об электрофизиологических механизмах фибрилляции у больных, сохранивших нормальные размеры левого предсер-ция. Полностью исключить возможность процессов micro re-entry в не расширенном миокарде левого предсердия я не могу. Фибрилляция может возникать под влиянием нервно-вегетативных факторов, изменяющих электрофизиологические свойства мышцы предсердий. Фундаментальные работы Ph.Countel (1984, 1995), подтвержденные в моих наблюдениях (1984), указывают на возможность вагусного, адренер-гического и «смешанного» типов ФП, развивающихся у больных с нормальными размерами предсердий.

С другой стороны, в последние годы возрастает число описаний фокусной (очаговой) левопредсерд-ной фибрилляции. В частности, показано, что такая фибрилляция исходит из левого предсердного аритмического тракта, расположенного в ligamentum Marshal (связка Маршалла), лежащей несколько лате-ральнее левой верхней легочной вены, которая в таких случаях имеет расширенное устье. Начало тахиаритмии обеспечивает предсердная экстрасистолия с коротким интервалом сцепления, что активирует механизм анормального автоматизма, лежащий в основе очаговой ФП. О последнем свидетельствует эффективность пропранолола, верапамила и новокаинами-да, подавляющих приступ ФП (Haissaguerre M. et al., 1998; Shin Enn Chen et al., 1999; Nakagawa N. et al., 1999; PrakashV.etal., 1999).

Неоднократно предпринимались попытки представить электрокардиографическую картину фокусной ле-вопредсердной фибрилляции. P.Jais и соавт. (1997) сообщили о возможности по ЭКГ диагностировать очаговую ФП, которую они распознали у 11 больных со средним возрастом 39 лет. По мнению этих исследователей, признаками такой ФП является сочетание на ЭКГ фибрилляции с мономорфной предсердной тахикардией или с экстрасистолией у молодых людей, не имеющих структурных изменений в сердце. Устраняет эту тахикардию ограниченное радиочастотное воздействие на область левой верней легочной вены.

В содержательной монографии А.В.Ардашев приводит иллюстрацию стереотипного начала левопредсер-дной фибрилляции. Она стартует после предсердной экстрасистолы типа Р на Т. Зубцы Р в отведениях II, III, aVF сохраняют положительную полярность; в отведении V зубцы Р не всегда мономорфны. Интервалы R-R не одинаковы. Автор провел у больного 59 лет радиочастотное воздействие в области левой верхней легочной вены. Четкий клинический эффект, по мнению автора, не вызывал сомнений, однако, на 8 сутки после операции появились частые предсердные экстрасистолы, исходившие из той же области. В последующем возникло атипичное левопредсердное трепетание с частотой цикла 375 в минуту; АВ узловая блокада варьировала от 2:1 до 3:1. Лечение больного дилтиаземом (80 мг в сутки) оказалось успешным более 10 месяцев наблюдения.

Я не берусь утверждать, что при изолированной ФП тахиаритмия всегда носит фокусный характер. Напротив, по моим наблюдениям, многие случаи ФП мало отличались от обычной фибрилляции предсердий, которую связывают с механизмом micro re-entry. Здесь вновь уместно вспомнить о нервно-вегетативных и алкогольно-токсических формах ФП (Кушаков-скийМ.С, ГришкинЮ.Н, Пучков А.Ю., 1986).

1. Понятие идиопатическая и изолированная фибрилля ция предсердий не вполне идентичны: хотя обе формы возникают у людей без других заболеваний сердца, для изолированной фибрилляции характерно отсутствие уве личения размеров левого предсердия.
2. Изолированная фибрилляция предсердий чаще встре чается при алкогольно-токсической и нейровегетативной формах этой тахиаритмии.
3. Более 90% больных с изолированной фибрилляцией предсердий страдает пароксизмальной формой и только около 10% - персистирующей формой этой аритмии.
4. При изолированной фибрилляции предсердий тромбоэмболические осложнения и "нормализационные" эмболии встречаются весьма редко.

1. Ардашев А.В. Трепетание предсердий - М.- «Эконо мика»-2001-142 с.
2. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий - С.Пб.- «Фолиант»-1999-175с.
3. Кушаковский М.С, Пучков А.Ю. Электрофизиологи ческий анализ функции синусового узла и состояния ми окарда предсердий у больных с пароксизмами фибрил ляции предсердий // XII Международный конгресс по электрофизиологии. - Минск. -1985. - с. 65.
4. Кушаковский М.С, Гришкин Ю.Н., Пучков А.Ю. Па- роксизмальная форма фибрилляции (трепетания) пред сердий при алкогольно-токсической дистрофии миокар да// Тез. док. IV Всесоюзн. съезда кардиол. - М. -1986 - с. 50-51.
5. Brand F.N., Abbot K.D., Kannel W.B. et al. Charakteris- tics and prognosis of lone atrial fibrillation //JAMA, -1985. -P. 3449-3453.
6. Davidson E., Rotenberg Z., Weinberger I. et al. Diagnosis and characteristics of lone atrial fibrillation // Chest. - 1989. №5.-P.1048-1050.
7. Ewans W., Swann F. Lone atrial fibrillation // Br. Heart J. -1997. V. 96.-P. 189-194.
8. Haissaguerre M., Jais P. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmo nary veins //N. Engl. J. Med. -1998. - V. 92. - P. 1954 -1959.
9. Kopecky P.Z. et al. The natural history of lone atrial fibril lation //N. Engl. J. Med. -1987.- V. 317. -P. 663 -674.
10. Levy S. Factors predisposing to the development of atrial fibrillation // PACE. -1997; V. 20 (Pt. II).- P. 2670 - 2674.
11. Lok N.S., Lan C.P. Presentation and management of pa tients admitted with atrial fibrillation: a review of 291 cases in regional hospital // Int. J. Cardiol. 1991. - V. 48. - P. 271 - 278.
12. Nakajema H. et al. Identification of left atrial tract (Mar shall) potential from left pulmonary vein // J. Amer. Coll. Cardiol. -1999. -V. 33- №2 -P.I 11 A.
13. Prekash V.S. et al. Dilated pulmonary veins in focal atrial fibrillation originating from pulmonary veins //J. Amer. Coll. Cardiol. -1999. -V. 33. -№2. -P. 110 A.
14. Shin Ann-Chen et al. Pulmonary vein electrophysiolo- gy in patients with left side focal atrial fibrillation - Am. J. Coll. Cardiol.- 1999.-V.33.-№2.-P. 111A.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru